甘肅 小財政托起大醫改

公立醫院門診、住院次均費用均為全國最低，2016年，新農合住院患者實際補償比為66.70%……近幾年，作為經濟欠發達的省份，甘肅省通過政府重視體制機制創新改革，將“規定動作”和“自選動作”相結合，實現了“用最簡單的方法解決最基礎的問題，用盡可能少的費用維護居民健康”，證明了小財政也可托起大醫改。

把錢花在刀刃上

醫保支付方式改革能夠從源頭上提高醫療資源和基金的使用效率，減輕參保人員醫藥費用負擔，因此，我國提出，要推進按病種付費、按人頭付費和總額預付等復合付費方式改革。

甘肅省是以按病種付費為特色的，該省完善了省級醫院“50+n”、市級醫院“150+n”、縣級醫院“250+n”、鄉鎮衛生院“50+n”個病種的定額付費標準，其中n代表各地結合實際自行增加的病種數。

按病種付費就是為疾病設立“天花板”價格，醫保基金定額報銷，這樣做最大的好處是，所有藥品、耗材、檢查從原來的“利潤”變為“成本”，醫院和醫生就傾向于主動“控費”，一定程度上避免了“大處方、大檢查”現象。

甘肅省統計數據顯示，2016年，該省縣級醫院住院患者按病種付費的覆蓋面達到90%；新農合監測數據顯示，2016年，患者縣域內住院平均費用4630元，同比2015年的4720元減少90元，基金支出分布漸趨合理。

尤其是甘肅2016年住院患者實際補償比為66.70%，同比2013年的58.36%提高了8.34%，老百姓醫改獲得感增強。近年來，由于需求的釋放和不合理診療的存在，我國醫療費用快速上漲，盡管醫保資金籌資不斷增加，但醫保實際報銷比提高不明顯，老百姓感到“不解渴”。

“在傳統的按項目付費機制下，存在大量目錄外用藥問題，費用增長過快而且很難控制，按病種付費的好處之一是不用糾結于目錄問題，鼓勵醫生合理用藥，這對患者來說是受益的。”國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

但付費方式改革不是簡單的控費，也是一種管理能力的提升。顧雪非表示，考慮到疾病的嚴重程度、病人的年齡、合并癥、并發癥等問題，因此隨著改革深入，采用更加精細、力度更強的DRGs等工具來控費，特別是據此加強預算和管理，就成為必然要求。

目前的問題是，在我國，隸屬于公立醫院是醫生的主要執業方式，因此，支付方式改革實際上只能改變醫療機構層面的逐利行為，造成了醫院與醫生兩個層面行為的矛盾和“擰巴”。因此，下一步，包括人事薪酬與分配制度等的公立醫院改革必須聯動跟上，“讓大家步調一致”。

“必須打破事業單位薪酬制度限制，結余下來的醫保基金用于分配，增加醫生收入，通過打通激勵機制，體現醫生的勞務價值和技術價值，從而實現對醫療機構和醫生兩個層面的‘激勵相容’，才能達到預期效果。”顧雪非說。

而很明顯的是，在醫療資源總量增加困難的情況下，只有藥品制度改革，著力擠壓流通環節的價格水分，才能為醫保、醫療改革提供空間，緩解財政壓力，而這也是騰籠換鳥、結構改革的“題中之意”。這也就是為什么甘肅省同步探索規范藥品和醫用耗材集中招標和陽光采購。

由此看來，國家衛生計生委醫藥衛生科技發展研究中心副主任代濤表示，“三醫聯動”對深化醫改能否取得預期成效至關重要，醫藥、醫療、醫保整合的發展走向值得人們關注。

上下擰成一股繩

支付方式改革的另一大效用在于推進分級診療制度，通過有序就醫，解決醫改難題。

甘肅省以新農合基金為杠桿，病種和醫保“雙拳出擊”，逐步實現“資金下沉、專家下沉、病人下沉”三下沉的目標，不只構建新的“就醫”秩序，還要構建新的“行醫”秩序。

在推行按病種付費方式改革中，甘肅省規定，市、縣、鄉三級定點醫療機構的單病種費用要實行分級測算，分級定額，并出臺分級診療病種及費用參考標準，這樣，就明確了各級醫療機構該“看什么病”，分級診療也就更好推行了。

甘肅省完善了醫保的分級診療剛性約束。該省榆中縣新農合規定，對于診斷符合分級診療病種者，在“該看病的地方”看病的不設起付線，越級診療和擅自外出就診的不予報銷。蘭州市也規定，分級診療病種患者執意要求轉診的，2016年分別按照縣、鄉兩級分級診療確定病種相應定額的20%比例報銷，2017年及以后年度新農合不予報銷。

這樣，2016年，甘肅省縣外就診率為15.45%，同比2013年下降了9.63%，縣外基金支出比為30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59%，老百姓到縣域外就診的現象明顯改善。

有人擔心，這樣的剛性約束是否會耽誤患者治療？甘肅省衛生計生委主任郭玉芬表示，不會，因為甘肅省有著細致的政策安排。

郭玉芬說，基層醫療衛生機構的病種確定是通過新農合平臺篩查并經過專家評估后確定的，簽訂協議后開始實施，基層沒有能力診治的病種是不簽訂協議的。另外，基層暫時沒有能力診治的病種，甘肅省會派省、市、縣級專家下去進行幫扶指導。同時，為了倒逼基層主動提高服務能力，甘肅省對分級診療病種實行動態管理，要求限期達到診療的病種數，按病種付費，次年評估病種數要有所提升，達到診治能力才能簽訂協議。

而這樣的改革就決定了，基層綜合改革必須同步跟上，調動醫務人員行醫和患者在基層就醫的積極性，也為開展醫聯體等新型服務模式奠定基礎。

“在傳統的按項目付費為主的模式下，不同級別醫療機構之間是競爭關系，分級診療很難實現，分級診療的核心不是分級，而是分工，按病種分級診療，劃定了不同級別醫療機構之間的分工，這樣才能通過價格杠桿調節就醫秩序，降低醫療費用，醫保資金才可持續。”顧雪非說。

費用與質量的天平

通過以上改革，甘肅省有效控制了醫藥費用的不合理增長，但控費容易掉進過多控制成本、醫療質量下滑和推諉患者的“陷阱”，因此，在醫改中如何實現控費與質量的平衡“是繞不開的話題”。

甘肅省要求，按病種付費各定點醫療機構必須嚴格執行臨床路徑和診療規范，加強單病種疾病診斷分類和出入院的標準化、規范化和精細化管理。

為了達到這一要求，甘肅省做出了很多細致的規定：定點醫療機構嚴禁推諉重癥患者、升級診斷、分解住院、串換藥品、轉移費用和減少必要的診療服務等行為。對不嚴格執行臨床路徑或診療規范及相關管理規定的，進行處罰。這樣做，就是為了確保醫療安全和醫療質量，避免損害患者利益或增加新農合基金支出。

而這樣的探索就與5項基本醫療衛生制度之一的綜合監管制度聯系在了一起。

甘肅省開展了醫療服務的22項監管制度，尤其是在全省開展醫療機構及醫務人員“八八排隊”（醫務人員用藥量、抗生素使用量等8項排隊，醫療機構藥占比、平均住院費用等8項排隊）。

這種制度雖然是治標之策，但是作用卻很大，排隊未必就說明“大處方”，但是“內行看門道”，排隊結果的公布，可以無形中督促醫生不斷思考如何合理用藥。

郭玉芬說:“綜合監督機構按照各種法律和衛生計生委交辦的任務檢查醫生的行為，這對醫院和醫生都是一種約束，就是要回歸公益性。”

2017年，甘肅省對監管制度進行了“升級”：制定《醫療機構綜合考評千分制管理辦法（試行）》，針對性細化對醫院的考核指標，考核結果與醫保總額結算、財政補助、等級評審、學科建設等掛鉤，提高考評力度。

國家衛生計生委體改司副司長莊寧表示，這樣的嘗試體現了政府在社會管理、市場監督、行業監管等方面承擔的職責，以及體現出來的擔當，使政府影響力、指揮力、權威力得到有效發揮。

從治本之策來看，衛生系統推行臨床路徑管理已經很多年了，但是效果不明顯，就是因為跟支付機制改革分離。

顧雪非說，“公立醫院考核千分制”相當于國際上“按績效付費”方式，根據預設目標來確定相應的考核指標，只有當考核與支付方式結合起來，臨床路徑就能成為支付方的基本質量標準，成為醫院和醫生控制成本的手段，因此，關鍵還是激勵機制要通暢，開展臨床路徑管理才能成為醫院的主動行為。

同時，隨著改革深入，中國衛生經濟學會副秘書長、研究員應亞珍表示，如何處理好改革與發展的關系，如何直面改革意識、政策制定和管理能力的挑戰和考驗,將成為甘肅醫改下一步的著力點。尤其是，如何“真正讓老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病，從根上減少整個老百姓的醫療負擔非常重要。要從上游去疏、去減少疾病的發生，這需要利益機制的調整。”莊寧說。

中醫藥深度融入醫改

甘肅中醫藥文化源遠流長，道地中藥材在全國聞名，為了利用好得天獨厚的優勢，甘肅省還探索出新的中醫藥政策機制和工作模式，使中醫藥深度參與醫改。

據了解，甘肅省在基層醫療衛生機構推行中醫藥服務“三個三分之一制度”（即中醫就診人數占總就診人數的1/3以上，中藥收入占藥品總收入的1/3以上，中醫藥收入占總收入的1/3以上）。

在醫保方面，甘肅省規定，縣級以上醫療機構的中醫藥服務報銷比例提高20%，中醫藥參與治療率達80%以上。新農合對縣級250種，鄉級50種分級診療病種實行中西醫同病同價。全省中醫醫院和綜合醫院中醫床位補助標準提高到西醫床位1.5倍。城鎮職工和居民醫保、新農合降低了中醫醫院就醫起付線，提高了報銷比例，對符合規定的中醫藥適宜技術100%報銷。

同時，甘肅還大力推廣中醫藥適宜技術，要求每名醫護人員至少掌握15項中醫藥適宜技術和6項食療保健技術。實施重大疑難疾病中西醫協作攻關項目，每個專科投入100萬元建設。實施縣級中醫醫院中西醫結合重癥監護室建設項目。在人才培養的基礎上，將縣級中醫醫院重癥監護室建設納入財政支持項目，每家中醫醫院投入100萬元進行建設。

通過這些措施，北京中醫藥大學教授王志偉表示，甘肅省中醫藥廣泛而深度的參與醫改，探索出一條財政負擔得起、群眾承受得起、社會滿意度較高的中醫深度參與醫改之路，也為進一步深化醫改和促進中醫藥改革與發展提供了新的模式和特色經驗，是值得學習和肯定的。