抗血管痙攣藥物局部給藥方式對斷指再植術后動脈危象的療效評價

楊榮 陳雁西

●藥物與臨床

抗血管痙攣藥物局部給藥方式對斷指再植術后動脈危象的療效評價

楊榮 陳雁西

目的 探討抗血管痙攣藥物罌粟堿、利多卡因在處理斷指再植術后動脈危象中的不同給藥方式的療效。方法選擇斷指再植術并發術后動脈危象患者100例，根據患者住院號的奇偶數分為兩組，奇數57例歸入屈指腱鞘內給藥組，偶數43例歸入離斷處給藥組，比較兩組患者臨床療效。結果 兩組患者藥物起效時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者動脈危象解除成功率和效果持續時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。注射時患者主觀感覺屈指肌腱鞘內給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創口感染或者不愈合等現象。結論 離斷處給藥在注射難易程度、起效時間、患者主觀接受度上都優于屈指肌腱腱鞘內給藥，在局部用藥處理動脈危象時具有明顯的優越性，值得臨床推廣應用。

抗血管痙攣 罌粟堿 斷指再植術后 動脈危象

隨著顯微外科技術的不斷提高，斷指再植術后發生動脈危象的概率雖然有所降低，但術后正確處理仍然是斷指再植成功的關鍵[1]。目前臨床上處理術后血管危象的方法除了熱敷、指腹按壓等常規物理治療外，主要是應用血管擴張劑和鎮痛藥物[2]。血管危象發生時情況緊急，處理必須及時有效，緊急處理時給藥途徑主要為臀部肌肉注射、靜脈注射、局部注射[3]、屈指肌腱鞘內注射[4-5]、自控型鎮痛泵經屈指肌腱鞘給藥[6]和自控型鎮痛泵經靜脈持續給藥[7]，藥物主要是罌粟堿和2%利多卡因的聯合應用。肌肉注射、靜脈注射和自控型鎮痛泵雖然為經典用藥途徑，但全身應用罌粟堿和鎮痛藥可致惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應，尤其是罌粟堿肌肉注射可引起注射部位紅腫、疼痛、硬結，在靜脈注射量大過快時可出現心室纖維顫動，甚至心跳驟停等嚴重不良反應[8]。局部給藥有藥物不良反應少、抗痙攣起效快、疼痛緩解迅速、持續時間長、多次注射引起的損傷少等優點。筆者在斷指再植術后出現動脈危象的處理中，對屈指肌腱鞘內給藥和離斷處給藥的臨床療效進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2016年1月在本院行斷指再植術并發術后動脈危象患者100例，根據患者住院號的奇偶數分為兩組，奇數歸入屈指腱鞘內給藥組，偶數歸入離斷處給藥組。屈指肌腱鞘內給藥組57例，其中切割傷15例，電鋸傷17例，旋轉撕脫傷10例，擠壓傷15例；離斷處給藥組43例，其中切割傷12例，電鋸傷10例，旋轉撕脫傷6例，擠壓傷15例。兩組患者性別、年齡、吸煙比例等一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。斷指再植術后發生動脈危象病例納入標準[9]：斷指再植術后1～3d內出現：（1）指體蒼白；（2）指溫下降，常比健指低4～5℃；（3）指腹張力低，手指萎癟；（4）無毛細血管充盈現象；（5）指端側方切開無鮮紅色血液流出。排除標準：（1）手指不斷離斷者；（2）多指或多平面離斷者；（3）有凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、精神障礙等基礎疾病控制不穩定者；（4）合并重要臟器、肢體損傷或有休克癥狀者；（5）頑固性動脈危象[10]。

1.2 方法 當發現兩組患者斷指再植術后動脈危象時由手外科醫師立即給予罌粟堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，1ml∶30mg）1ml和2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司生產，0.1g∶5ml）2ml的混合液。屈指肌腱鞘內給藥組在掌橫紋以遠1cm處進針，常規消毒后，用5ml空針筒及5號針頭抽取混合液3ml，在掌橫紋遠端1cm處進針點將針頭垂直刺入，直達指骨，再將針頭退出少許，進入屈指肌腱鞘內注入2～3ml混合液，推注藥物時用食指按壓患者鞘管近端，使藥物直接向遠端擴散。離斷處給藥組在再植離斷處中線進針，常規消毒后，同樣用5ml空針筒及5號針頭抽取混合液2～3ml，在再植離斷處掌側中點垂直進針，穿過深筋膜直至肌腱層，針頭斜面分別向兩側動脈吻合口方向各注射1～1.5ml，然后觀察血運恢復情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效標準 動脈危象解除的成功標準：（1）指體由蒼白轉為紅潤；（2）指溫上升；（3）指腹恢復張力，手指萎癟好轉；（4）毛細血管充盈反應出現；（5）指端側方切開重新有鮮紅色血液流出。記錄用藥后的動脈危象解除成功率、藥物起效時間、持續時間、患者主觀疼痛感、操作難易度等評價指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者藥物起效時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者動脈危象解除成功率和效果持續時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。注射時患者主觀感覺屈指肌腱鞘內給藥明顯比離斷處給藥疼痛，而且操作更難。兩組患者均未出現頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡、心律失常、創口感染或者不愈合等現象。

表2 兩組患者療效比較

3 討論

斷指再植術后1～3d是動脈危象高發期，尤其以術后24h最為明顯[1]，術后48h內出現的動脈危象，大多數為血管栓塞所致；術后48h以后出現的動脈危象，多數為痙攣引起[11]。斷指再植術后的24h內再植組織的血管平滑肌細胞恢復了收縮能力，但缺乏松弛能力，一旦受到外界的刺激，如神經生理因素、寒冷、疼痛、吸煙、血壓波動等立即處于痙攣狀態[12]，故此期被稱為超敏期[10]。及時有效處理該期的動脈危象是斷指再植成功的關鍵。

完全性離斷再植術后，因遠端已失神經支配，斷指部分的動脈處于松弛狀態，一般不會導致痙攣，血管痙攣大部分發生于近端。近端的動脈痙攣導致斷指供血中斷，從而出現危象。對于有指神經相連的不完全性斷指再植術后由于遠、近兩端血管均受神經支配，所以遠、近兩端均易發生動脈痙攣[9]。筆者發現有神經相連的不完全性斷指再植術后，其動脈痙攣發生率比完全性斷指高，所以要特別引起注意。

發生動脈危象時經過物理和抗痙攣等常規處理后需觀察10～30min，若為動脈痙攣所致，以上癥狀會逐漸消失，直至完全恢復正常的血液循環[13]。如果經過上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方切開處溢出少量暗紅色血液，速度緩慢，然而指溫低，指腹癟，以上現象仍是動脈危象，這一現象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血系靜脈反流所致。

罌粟堿作為經典的非特異性血管擴張劑，對磷酸二酯酶具有強大的抑制作用，可增加組織內環磷酸腺苷的含量，使平滑肌松弛，對平滑肌細胞膜的鈣離子內流也有輕度抑制作用，因而對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用，具有明顯解除血管平滑肌痙攣作用[14]，臨床上常用罌粟堿預防和解除血管痙攣，因此也被常規應用于斷指再植術后的防治動脈危象中[15]。罌粟堿能夠增加受血組織循環血流量，使受血組織成活能力明顯增強[16-17]。利多卡因對離體組織中的血管平滑肌細胞超微結構有保護作用，而且利多卡因還有很好的鎮痛作用，可以緩解患者緊張情緒，具有鎮痛、解痙雙重效果，能減少血管痙攣發生的機會[18]。但罌粟堿和利多卡因用藥過量或靜脈注射過快，可引起房室傳導阻滯、室性期前收縮、心室纖維顫動及心搏停止的嚴重后果，在應用中不能過量，也不能長期使用，且罌栗堿久用易成癮。罌粟堿對肝臟有毒性作用，并有食欲不振、頭痛等不良反應。因此，筆者主張在處理斷指再植術后動脈危象時，在屈指肌腱鞘內和離斷處等局部給藥，而不是全身用藥。

本研究結果顯示離斷處給藥方式比屈指肌腱鞘內給藥方式的起效時間要快，這是因為離斷處給藥方式作用于痙攣血管的達到時間要快、濃度要高，痙攣血管平滑肌吸收藥物的能效更高，而且藥物存在局部組織的時間也更加長。這與不少學者主張罌粟堿應盡量接近痙攣動脈處注入效果較佳的觀點是一致的[19-20]。這種局部給藥的途徑可以避免全身途徑給藥帶來的相關并發癥和不良反應，而且更加直觀、容易操作，成功率也更高，使給藥更安全、更便捷；局部給藥更加容易掌握劑量，較少劑量即可達到抗痙攣、止痛、增加血管內血流量等效果。

兩種給藥方式操作時都具有以下優點：（1）鎮痛、解痙雙重效果；（2）作用直接，起效快；（3）不良反應少，避免了全身多次用藥，減少患者痛苦；（4）操作方便，作用持久，優于全身用藥。但應該注意穿刺時要避開指神經和指動脈，避免多次穿針，以防術后肌腱粘連；注射器應選擇1ml或2ml的小針頭注射器，大針頭引起主觀疼痛感更加劇烈，而且劑量更加難以控制；離斷平面的創口縫合不應過緊過密，創傷后滲血容易排出，加之臨時局部給藥的多余液體可以從創口間隙溢出，而縫合過緊則使藥液無法溢出，導致組織腫脹，壓迫血管和神經，有導致血管痙攣和栓塞的可能；為防止局部給藥引起的感染，應在操作中嚴格規范的消毒，發現有感染跡象的可以用慶大霉素液體滴在創口周圍，尤其可以應用于離斷處給藥時出現紅腫跡象時，并定期創面換藥。

綜上所述，在斷指再植術后發生動脈危象時，離斷處給藥和屈指肌腱鞘內給藥都是值得推廣和應用的。離斷處給藥在注射難易程度、起效時間、患者主觀接受度上都優于屈指肌腱腱鞘內給藥，在局部用藥處理動脈危象時具有明顯的優越性，更值得臨床推廣應用。

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2016-11-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1974

200120上海，同濟大學附屬東方醫院創傷骨科

陳雁西，E-mail：cyxtongji@126.com