剖宮產瘢痕妊娠兩種手術治療方式安全性及有效性的比較

陳娜，彭萍，劉欣燕*，歐婕，李瑾瑾，吳琳琳

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科，北京 100050；3.吉林省長春市吉林大學白求恩第一醫院婦產科，長春 130021)

剖宮產瘢痕妊娠兩種手術治療方式安全性及有效性的比較

陳娜1，彭萍1，劉欣燕1*，歐婕1，李瑾瑾2，吳琳琳3

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科，北京 100050；3.吉林省長春市吉林大學白求恩第一醫院婦產科，長春 130021)

目的比較開腹剖宮產瘢痕妊娠病灶切除聯合子宮下段修補術和雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術兩種治療方式在剖宮產瘢痕妊娠治療中的安全性和有效性。方法選擇2009～2014年就診于北京協和醫院并接受手術治療的剖宮產瘢痕妊娠患者245例，將符合本研究納入標準的100例患者隨機分為開腹剖宮產瘢痕妊娠病灶切除聯合子宮下段修補術組(開腹組)和雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術組(栓塞后清宮組)。收集患者的基本信息、圍術期資料及門診隨診資料，并進行統計學分析。結果兩種治療方法的成功率比較無顯著性差異(98.0% vs.96.0%，P>0.05)。開腹組患者術中出血量顯著多于栓塞后清宮組[(95.0±48.4) ml vs.(23.0±17.6) ml] (P=0.000)。開腹組患者術后血清β-HCG降至正常所需時間顯著短于栓塞后清宮組[(30.7±10.7) d vs.(34.7±9.6) d](P<0.05)。術后子宮下段前壁剖宮產瘢痕處異常回聲消失的時間兩組比較無顯著性差異[(35.7±10.8) d vs.(24.4±13.6) d] (P>0.05)。開腹組手術時間顯著長于栓塞后清宮組[(77.0±15.0) min vs.(30.0±16.0) min](P=0.00)。開腹組患者的住院治療費用顯著低于栓塞后清宮組[(7 919.6±3 680.6)元vs.(15 285.6±2 962.9)元](P=0.00)。電話隨訪兩組患者術后月經復潮的時間，開腹組顯著短于栓塞后清宮組[(37.4±8.9) d vs.(40.9±7.2) d](P<0.05)。結論開腹剖宮產瘢痕妊娠病灶切除聯合子宮下段修補術和雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術各有優點，均為安全、有效的剖宮產瘢痕妊娠治療方案。

剖宮產瘢痕妊娠； 子宮動脈栓塞術； 清宮術

(JReprodMed2017，26(9)：885-890)

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)指胚胎著床并種植于既往子宮下段前壁剖宮產瘢痕處，是剖宮產遠期潛在的嚴重并發癥之一[1]。CSP可能導致胎盤植入、子宮破裂、大出血，甚至危及孕產婦生命，因此，盡快去除病灶、終止妊娠，保護患者生育功能并減少子宮破裂及大出血等嚴重并發癥的發生是該病的治療目的[2]。

該病治療方式多樣，主要包括藥物治療、不同途徑和方式的手術治療及藥物手術綜合治療等多種治療方式[3-6]。其中藥物治療包括氨甲喋呤(MTX)全身或局部應用，手術治療包括開腹、宮腔鏡、腹腔鏡、經陰道瘢痕妊娠病灶切除及結合雙側子宮動脈栓塞術的清宮術等[1，5-6]。雖然該病治療方式繁多，但目前尚無最佳治療方案，臨床中應結合患者年齡、病情、超聲檢查、血β-HCG水平及對再次生育的要求等選擇最適宜的治療方案。治療前應與患者充分溝通，告知病情、治療方式的選擇、不同治療方式的風險并簽署知情同意書。

本研究前瞻性比較開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術和雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術在CSP患者中的應用，探討兩種手術治療方式在CSP治療中的安全性及有效性。

資料和方法

一、研究對象

2009年1月至2014年12月間北京協和醫院收治的CSP患者共245例，向所有患者交代CSP的不同治療方式(包括手術治療和非手術治療)及每種治療方式的利弊。245例患者中，115例患者(超聲病灶最大徑線<3 cm、血清β-HCG<20 000 U/L)入組MTX藥物全身或局部注射治療。余130例患者中，不符合本研究納入標準者30例，其余100例CSP患者入組本研究。100例患者入院前均未行其它治療，亦無急診(如陰道大量出血、劇烈下腹痛)情況，再次向患者交代開腹及栓塞聯合清宮兩種手術方式的利弊，患者同意參加本研究并簽署知情同意書。將100例患者按照隨機數字表隨機分入開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術組(開腹組，50例)和雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術組(栓塞后清宮組，50例)。本研究經北京協和醫院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：(1)有剖宮產史，檢測血清β-HCG確認妊娠，由兩名獨立的超聲大夫確診為CSP的患者；(2)病灶最大徑線≥3 cm、血清β-HCG≥20 000 U/L；(3)病灶最大徑線<3 cm、血清β-HCG<20 000 U/L、拒絕MTX藥物保守治療者；(4)要求保留子宮并自愿接受本研究的手術治療者。

排除標準：(1)合并嚴重的內外科疾病，心肺功能異常或血清學指標異常者；(2)不能明確排除宮頸妊娠、輸卵管妊娠、不全流產或滋養細胞疾病者；(3)要求MTX藥物保守治療者；(4)不能按要求隨診者。

CSP診斷標準：本研究中CSP的診斷基于Godin等[7]提出的標準：(1)子宮下段肌層內可見妊娠囊結構；(2)宮腔內、宮頸管內空虛；(3)膀胱與妊娠囊之間子宮肌層的連續性中斷。若患者末次月經時間不詳，以超聲測量的妊娠囊直徑、胚胎頭臀長評估的孕周大小為準。

二、治療方案

1.開腹組：經原腹部剖宮產手術切口進入腹腔，暴露子宮下段原剖宮產切口部位，下推膀胱，切開子宮下段前壁原瘢痕處肌壁，清除瘢痕處妊娠組織，縫合子宮下段切口，并加固一層。

2.栓塞后清宮組：先行子宮動脈造影，顯示雙側子宮動脈后用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，栓塞術后72 h內行超聲監測下清宮術。

三、圍術期指標

1.術前指標：基本信息、明確診斷時的停經時間、臨床癥狀，輔助檢查指標：血清β-HCG水平、超聲指標(包塊或植入瘢痕處病灶大小、瘢痕處肌壁最薄處厚度、血流灌注水平)等。

2.術中指標：手術時間、術中出血量等。

3.術后指標：疼痛、體溫等情況。

四、術后隨診

術后每周監測血清β-HCG水平直至降至正常。術后每周均行陰道超聲檢查直至子宮下段異?；芈曂耆?。

治療成功標準：術后60 d內血清β-HCG水平降至正常(<5 U/L)且超聲提示子宮瘢痕處異常回聲完全消失(即妊娠囊消失、絨毛膜邊緣高回聲消失以及剖宮產瘢痕處所有回聲增強的病灶均消失，子宮下段的內膜線回聲清晰)。

五、統計學分析

應用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用四格表卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、基本資料比較

兩組患者接受治療時的平均年齡、平均孕次、產次、診斷CSP時距前次剖宮產平均時間及明確診斷時的平均停經天數比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。開腹組和栓塞后清宮組中有2次剖宮產史者占比分別為12.0%和18.0%，僅開腹組有1例3次剖宮產史者。開腹組和栓塞后清宮組中停經后有不規則陰道出血者占比分別為14.0%和12.0%。

開腹組和栓塞后清宮組患者治療前血清β-HCG水平、超聲病灶大小(以超聲測量的3條徑線中最大徑線表示)及超聲提示瘢痕處子宮壁肌層厚度比較均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者治療前基本情況比較 (-±s)

表2 兩組患者治療前各項指標比較 [n (%)]

二、治療結局比較

開腹組和栓塞后清宮組的術后成功率比較無顯著性差異(98.0% vs.96.0%，P>0.05)。分析治療失敗的病例，開腹組中1例患者因術中大量出血急診行栓塞術。栓塞后清宮組中1例患者因治療后18 d陰道出血增多，急診行子宮動脈造影，發現右側子宮動脈側枝循環形成，再次行右側子宮動脈栓塞術，栓塞后陰道出血無明顯減少，遂行開腹全子宮切除術；另1例患者因清宮術中出血多(1 300 ml)改行開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術。

兩組患者術后均定期隨診，開腹組患者術后血清β-HCG降至正常的時間顯著少于栓塞后清宮組(P=0.021)。開腹組中術后4周內血清β-HCG降至正常者所占比例顯著高于栓塞后清宮組(P=0.013)。兩組患者術后子宮下段前壁剖宮產瘢痕處異常回聲消失的時間比較無顯著性差異(P>0.05)。電話隨訪兩組患者術后的月經復潮時間，開腹組顯著短于栓塞后清宮組(P=0.031)(表3)。

表3 兩組患者治療結局比較 [(-±s)，n (%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

三、術中指標

開腹組手術時間顯著長于栓塞后清宮組(P=0.00)。開腹組術中出血量顯著多于栓塞后清宮組(P=0.000)(表4)。

表4 兩組患者圍術期指標的比較 (-±s)

注：與開腹組比較，*P<0.05，**P=0.000

四、術后并發癥發生情況比較

開腹組和栓塞后清宮組術后3天內體溫>38.5℃者所占比例比較無顯著性差異(2.0% vs.6.0%)(P>0.05)，對癥降溫后體溫均降至正常。栓塞后清宮組中34.0%(17/50)的患者出現栓塞術后疼痛，其中11例患者為術后下腹部疼痛，6例為術后腹股溝或下肢疼痛，無穿刺部位感染或下肢深靜脈血栓發生。

以術中出血量是否多于200 ml區分亞組，開腹組中出血量≥200 ml者所占比例顯著高于栓塞后清宮組(P=0.028)(表5)。開腹組10例出血量≥200 ml的患者中，僅1例患者(出血1 600 ml)經縫合止血和局部壓迫后出血仍不止，急診行栓塞術后止血成功。栓塞后清宮組中僅2例出血量≥200 ml，其中1例(出血600 ml)行宮紗填塞后止血成功，1例(出血1 300 ml)急診行開腹CSP病灶切除術后止血成功。

表5 兩組患者術中出血情況比較 [n (%)]

注：與開腹組比較，*P=0.028

五、衛生經濟學指標

開腹組和栓塞后清宮組患者的住院時間比較無顯著性差異(P>0.05)。開腹組患者住院治療費用顯著低于栓塞后清宮組(P=0.00)(表6)。

表6 兩組衛生經濟學指標比較 (-±s)

注：與開腹組比較，*P<0.01

討 論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，文獻報道CSP的發生率約為1/1 800～1/2 100次妊娠[8]，約占異位妊娠的6%[9]。查閱2009年至2014年間本院診治的異位妊娠患者共3 895例，CSP患者占6.29%(245/3 895)，與文獻報道相符。隨著近年剖宮產率的提高和超聲早期診斷CSP水平的提高，該病的發病率亦逐漸提高。

CSP的發病機制尚不明確，有文獻認為，CSP可能為胚胎遷移、種植于前次剖宮產術所造成的子宮前壁下段的楔形缺損或剖宮產瘢痕的微小竇道中形成[10]。其臨床表現因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同，主要表現為停經后陰道異常出血，患者可合并不同程度的下腹疼痛，早期臨床表現常無特異性。查體時大多數患者無特殊體征，僅在發生大出血或子宮破裂的患者中可出現相應體征[1]。該病的診斷主要依據β-HCG水平及超聲檢查。目前，超聲檢查為診斷CSP的首選輔助檢查，除Godin等[7]提出的臨床診斷標準外，Vial等[11]提出CSP的超聲診斷標準：(1)滋養層位于子宮前壁與膀胱之間；(2)子宮體腔內無孕囊；(3)子宮矢狀面可見羊膜囊，胎囊與膀胱之間的子宮前壁肌層連續性中斷。

CSP的治療方式多樣，2016年，Kanat-Pektas等[3]檢索1978年至2014年4月發表的274篇CSP相關文獻，并對其中符合納入標準的194篇文獻進行分析發現，CSP治療中最常采用的一線治療方式包括：全身應用MTX，子宮動脈栓塞術，清宮術、子宮病灶切除術及宮腔鏡相關操作，其治療成功率分別為8.7%、18.3%、39.1%、61.6%及92.1%。其中子宮CSP病灶切除術可通過腹腔鏡(48.3%)、開腹(44.8%)及經陰道途徑(6.9%)進行。此外，2016年Birch等[4]對52項CSP相關研究(共涉及2 037例患者)進行系統評價分析，在綜合研究質量、證據級別、治療的有效性和安全性后推薦5種治療方式：經陰道病灶切除術、經腹腔鏡病灶切除術、雙側子宮動脈栓塞術后宮腔鏡下清宮術、雙側子宮動脈栓塞術后清宮術及宮腔鏡下病灶清除術。本研究主要針對開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術及雙側子宮動脈栓塞后清宮術兩種治療方式進行研究和比較。

開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術可在直視下明確CSP的類型、妊娠病灶大小、子宮肌層缺損程度、盆腔粘連情況，可在降低損傷、保留生育功能的前提下徹底切除妊娠病灶，重建子官下段，恢復子宮的正常解剖形態。有研究認為開腹CSP病灶切除術可于術中切除子宮陳舊的瘢痕，修補縫合后子宮重新愈合有利于瘢痕的修復，可減少再次妊娠發生CSP的風險[11-12]。且該項技術較為普及，可于基層醫院開展。本研究發現，開腹組術后血清β-HCG降至正常時間較短，住院費用明顯降低，術后月經復潮時間較短。在醫療條件有限或患者存在經濟困難時可選擇開腹CSP病灶切除術作為治療方案。此外，對于CSP患者行其他途徑手術治療失敗、可疑子宮破裂或先兆子宮破裂、難以控制的大量陰道出血而不具備栓塞條件時，亦可考慮行開腹CSP病灶切除術。

關于栓塞后清宮術治療CSP的成功率，2016年Birch等[4]發表的一篇系統評價，對2002年至2015年間7項栓塞后清宮術治療CSP的研究(共涉及295例患者)進行分析，發現該治療的總體成功率為93.6%。因此，作者認為栓塞后清宮術是CSP的有效治療方式。295例患者中，3.4%的患者因合并嚴重并發癥需進一步治療(6例需行全子宮切除，4例因陰道大出血需再次子宮動脈栓塞術)。本研究中，50例栓塞后清宮術的CSP患者治療成功率為96%，其中4%(2/50)的患者因合并嚴重并發癥需進一步治療(1例出血多行開腹CSP病灶切除，1例出血多行再次子宮動脈栓塞術后仍出血多，改行開腹全子宮切除)。

子宮動脈栓塞術可清楚地顯示病灶的供血血管或出血血管，從而進行準確的栓塞并明顯減少術中出血，因此可將栓塞術作為病情危重合并大出血CSP患者的首選應急治療方法，亦可作為CSP患者術中或術后大出血時的補救措施[13]。本研究中栓塞后清宮組患者術中出血量顯著少于開腹組，且術中出血量>200 ml者所占比例亦顯著低于開腹組(P<0.05)，證實了子宮動脈栓塞治療CSP在減少術中出血方面的優勢。有文獻報道，子宮動脈栓塞術的操作技術成功率可達97%～100%[14]，但因導管插入困難、栓塞不充分、側枝循環(如卵巢動脈分支)形成等原因，栓塞術治療的臨床失敗率可達4%～19%[15]，即栓塞后仍有陰道大出血的風險。本研究中，栓塞后清宮術組中2例患者栓塞術后仍出現大出血，提示對栓塞后的CSP患者亦應警惕大出血的風險。

關于子宮動脈栓塞術后的相關并發癥，文獻報道發生率相對較高的近期并發癥為發熱、下腹部或盆腔疼痛，總體發生率46.9%[16]。本研究中，40.0%的患者子宮動脈栓塞術后出現發熱、下腹痛，與文獻報道相符。文獻報道子宮動脈栓塞術后的遠期并發癥主要為因術后子宮內膜萎縮而出現的一過性閉經，85%的患者在術后3～5周可恢復規律的月經來潮，但45歲以上的患者中，14%的患者可因非目標性栓塞致卵巢功能衰竭而出現永久性閉經[17]。本研究中，開腹組及栓塞后清宮組患者術后月經復潮時間分別為(37.4±8.9)d及(40.9±7.2)d，且本研究中栓塞后清宮組患者年齡均未超過40歲，未出現永久性閉經者。但子宮動脈栓塞術對卵巢功能、子宮內膜容受性、再次妊娠等的影響目前尚無大規模前瞻性研究。

綜上所述，開腹CSP病灶切除聯合子宮下段修補術及雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術兩種治療方式各有優點，均為安全、有效的CSP治療方式。

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[編輯：谷炤]

Comparisonofefficacyandsafetyoftwosurgicaltreatmentsforcesareanscarpregnancy

CHEN Na1，PENG Ping1，LIU Xin-yan1*，OU Jie1，LI Jin-jin2，WU Lin-lin3

1.DepartmentofObstetricsandGynecology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，BeijingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730 2.DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtotheCapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100050 3.DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021

Objective： To compare the efficacy and safety of hysterotomy by laparotomy combined with repair of lower uterine segment and uterine artery embolization combined with dilation and curettage for the surgical treatment of cesarean scar pregnancy.

Methods： A total of 245 patients with cesarean scar pregnancy received treatment in Peking Union Medical College Hospital from 2009 to 2014.Among them，100 patients who met the inclusion criteria of our study were randomly divided into two groups according to their treatment：The patients in group A received hysterotomy by laparotomy combined with repair of the lower uterine segment.The patients in group B received uterine artery embolization combined with dilation and curettage.The basic information，perioperative data and follow-up data of the 100 patients were collected and analyzed.

Results： The overall cure rate (98.0% vs.96.0%) was not significantly different between group A and group B (P>0.05).The amount of intraoperative bleeding in group B were significantly lower than that in group A [(95.0±48.4) ml vs.(23.0±17.6) ml] (P=0.000).The median time for serum β-HCG remission after treatment in group A were significantly less than that in group B [(30.7±10.7) vs.(34.7±9.6) days] (P<0.05).No significant difference was found in the median time for uterine mass disappearance after treatment between two groups [(35.7±10.8) vs.(24.4±13.6) days] (P>0.05).The median operation time was significantly longer in group A than that in group B [(77.0±15.0) vs.(30.0±16.0) min)] (P=0.00).The median hospitalization cost in group A was significantly lower than that in group B [(7 919.6±3 680.6) vs.(15 285.6±2 962.9) RMB] (P=0.00).The median time of menstruation after treatment by telephone follow-up was significantly shorter in group A than that in group B [(37.4±10.5) vs.(41.2±13.8) days] (P<0.05).

Conclusions： Hysterotomy by laparotomy combined with repair of the lower uterine segment and uterine artery embolization combined with dilation and curettage are both safe and effective treatment for cesarean scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy； Uterine artery embolization； Dilatation and curettage

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.007

2017-02-28；

2017-04-14

首都醫學發展科研基金(2009-2004)

陳娜，女，山東濰坊人，博士，醫師，婦產科專業.(*

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