經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床觀察

夏志生+車玉君+王繼文

[摘要]目的 探討經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 選取2014年4月～2016年4月我院收治的80例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，按照簡單隨機化法將其分為傳統開放組和腹腔鏡組，每組各40例。傳統開放組予以開放式疝囊高位結扎術，腹腔鏡組予以經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術。對比分析兩組患者的各項手術指標、術后并發癥發生率及疝復發情況。結果 腹腔鏡組患者的切口長度、手術時間及住院時間均短于傳統開放組，出血量少于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組術后并發癥的總發生率（7.5%）遠低于傳統開放組（22.5%），差異有統計學意義（P<0.05）。手術1年后，腹腔鏡組的疝復發率低于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用經臍單孔腹腔鏡術治療小兒腹股溝斜疝，具有切口小、創傷小、術中出血少、恢復快、住院時間短等特點，安全可靠，術后并發癥發生率和疝復發率低，可在基層醫院臨床中廣泛應用。

[關鍵詞]腹股溝斜疝；經臍單孔腹腔鏡；小兒；并發癥

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0091-04

Clinical observation on the treatment of pediatric oblique inguinal hernia by high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy

XIA Zhi-sheng1 CHE Yu-jun2 WANG Ji-wen1

1.Department of General Surgery，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China；2.Department of Anesthesiology，Shiyan People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518108，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of using the high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy to treat pediatric oblique inguinal hernia.Methods 80 cases of children with oblique inguinal hernia treated by our hospital from April 2014 to April 2016 were selected as the study subjects，they were divided into the traditional open group and the laparoscopy group according to the simple randomization method，there were 40 cases in each group.The traditional open group was given the open hernia sac high ligation，while the laparoscopic group was treated with high ligation of hernia sac with single-pore transumbilical laparoscopy.The surgical indexes，postoperative complications and hernia recurrence were compared and analyzed between the two groups.Results The incision length，the operation time and the length of stay in the laparoscopic group were shorter than traditional open group，the amount of blood was less than the traditional open group，differences were statistically significant （P<0.05）.The total incidence of postoperative complications of laparoscopy （7.5%） was well below the traditional open group （22.5%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.1 year after operation，the rate of hernia recurrence in laparoscopic group was lower than that in traditional open group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Using single-pore transumbilical laparoscopy to treat the pediatric inguinal hernia has the characteristics of small incision，small trauma，less hemorrhage in the operation，rapid recovery and short hospital stay etc.This method is safe and reliable，and with lower incidence of postoperative complications and hernial recurrence，so it can be widely used in the clinic of basic-level hospital.endprint

[Key words]Oblique inguinal hernia；Single-pore transumbilical laparoscopy；Pediatric；Complications

小兒腹股溝斜疝是小兒普通外科中最常見的疾病，發病率高達4%[1]。其主要發病原因為腹膜鞘狀突未閉合或未完全閉合，致使腹腔內的臟器或組織進入腹股溝管，年齡超過1歲的患兒其自愈的可能性小，因此，為了有效地醫治患兒，必須實施手術治療[2]。醫治腹股溝斜疝的傳統方法為開放式疝囊高位結扎術，其操作復雜，需要在腹股溝管內解剖，具有切口大、創傷大、耗時長等特點，且疝復發率較高[3-4]。近年來，隨著我國醫學技術的不斷發展，腹腔鏡手術越來越廣泛地作為小兒腹股溝斜疝的治療方式應用于臨床，且獲得了較理想的效果[5-7]。本文通過比較完全經臍單孔腹腔鏡術和傳統開放式疝囊高位結扎術治療患兒腹股溝斜疝效果，觀察分析患兒的臨床資料，挖掘出腹腔鏡手術在治療小兒腹股溝斜疝中的真正價值，探討其有效性及安全性，為臨床下一步的治療工作提供有效可靠的依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2016年4月我院普外科收治的80例腹股溝斜疝患兒作為研究對象。排除曾實施下腹部手術、有威脅性心肺疾病及雙側斜疝、無明確疝內容物壞死的患兒。患兒親屬知情同意并簽署知情同意書。按照簡單隨機化法，分為傳統開放組和腹腔鏡組。傳統開放組40例，男33例，女7例；年齡6個月～13歲，平均年齡（5.7±2.5）歲。腹腔鏡組40例，男31例，女9例；年齡6個月～11歲，平均年齡（5.4±2.7）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

兩組患者于手術開始前均禁食水6 h，用20 ml的注射器將開塞露藥液全部抽取，將針頭取下，隨后接上被剪去針頭部分的頭皮針膠管，涂上潤滑劑后，插入患兒的肛門，刺激腸道，排空膀胱。于麻醉前30 min肌肉注射0.3 mg的東莨菪堿。患兒進入手術室后，應立即進行心電監測，觀察心電圖及血氧飽和度等狀況，建立靜脈通道。麻醉方式采用氣管插管全麻。傳統開放組實施傳統開放式疝囊高位結扎術。于內環口體表投影處沿皮紋作橫行切口或選取平行于腹股溝韌帶切口，橫紋切口長2.0～3.0 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，仔細辨認和保護髂腹下神經、髂腹股溝神經，在精索內前側縱向打開提睪肌，在無血管的區域內找到白色疝囊并將其切開，觀察是否有內容物疝出，根據疝囊的大小來決定處理疝囊的方式，是橫斷疝囊還是完全剝離疝囊，游離疝囊到疝囊頸，避免損傷輸精管及精索血管。觀察內環，用小圓針4號線做內荷包縫合，于疝囊頸處關閉疝環，當疝環較大時，還應于內環口內下方縫合重建內環口，將內環口縮小至約一指尖大小為宜，縫合時注意避免損失腹壁下血管。最后逐層縫合切口，采用皮內縫合方式縫合皮膚切口。腹腔鏡組實施完全經臍單孔腹腔鏡術。于臍輪下作弧形切口，長約5 mm，建立壓力8～10 mmHg的二氧化碳人工氣腹，可觀察到陰囊部和腹股溝區隆起，插入5 mm的穿刺套管，首先觀察腹腔是否存在積液及其性質、內環口大小、是否有腹腔臟器或組織疝出及判斷其內容物有無壞死、對側是否存在隱匿性疝等；然后于患側內環口體表投影處沿皮紋作一個橫行小切口，刺入帶線（另一端于腹壁外）的小兒腹腔鏡疝氣針，先環繞內環口內側半、緊貼腹膜，避免損傷腹壁下血管、輸精管，于內環口底部刺破腹膜，將結扎線帶入；小心退出疝氣針至皮下，再環繞內環口外側半、緊貼腹膜緩慢刺入，避免損傷精索及其血管，于內環口底部原腹膜破口穿出，鉤取原置于腹腔內的結扎線并將其拉出腹壁外，此時結扎線環繞內環口一圈，收緊并結扎；最后拔除穿刺套管，排除腹腔余氣，用創口貼或輸液貼將內環口處切開拉攏，逐層縫合臍輪下切口。如術中探查發現對側隱匿性斜疝，在征得家屬同意后按上述方式同時行手術治療。

1.3觀察指標

比較兩組患兒的各手術指標（切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用）、術后并發癥發生率及疝復發率情況。術后并發癥指的是手術結束后，患者出現皮下氣腫、切口下出血、陰囊腫脹或積液、切口下線結反應、醫源性隱睪等癥狀。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中探查情況

術中探查，腹腔鏡組發現3例患者存在對側隱匿性斜疝，予同時手術治療，術后恢復良好。

2.2兩組患兒各項手術指標的比較

腹腔鏡組的切口長度、手術時間及住院時間均短于傳統開放組，出血量少于傳統開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的住院費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者術后并發癥發生率的比較

腹腔鏡組術后并發癥的總發生率遠低于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患兒疝復發生率的比較

手術結束后隨訪1年，腹腔鏡組無復發病例，傳統開放組3例復發，復發率為7.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

小兒腹股溝斜疝是小兒普通外科中最常見的疾病，其發病率較高，新生兒中有90%左右均患有腹股溝斜疝，其發病機制主要為腹膜鞘狀突閉鎖不全或者完全未閉合[8-9]。一般<6個月的患兒腹膜鞘狀突可自行閉合，其自愈的可能性較大，但是1歲之后其自愈可能性逐漸降低，因此，手術就成為了治療小兒腹股溝疝的最有效的方式[10-11]。伴隨著患兒不斷的成長發育，各器官、組織逐漸成熟，腹股溝區的肌肉會逐漸增強，因而，小兒腹股溝斜疝只需行內環口高位結扎術便能取得良好的治療效果[12-13]。然而，由于傳統開放式手術需逐層打開及解剖腹股溝管，其必定會損害腹股溝管生理結構，造成術后并發癥的發生，手術操作較復雜，損傷精索和其周圍的血管、神經概率較大，一旦發生對患兒的身體傷害較大[14-15]。為了盡量減少或避免傳統開放手術所產生的并發癥，醫學前輩們不斷探索新的手術方式，腹腔鏡的廣泛應用給新的手術方式提供了新思路，通過大量的臨床試驗，腹腔鏡手術在治療小兒腹股溝斜疝中取得了良好的治療效果，受到越來越多患兒家屬的接受和支持，而且手術操作相對簡單、易上手，學習曲線短，受到越來越多醫生的青睞[11]。endprint

本研究結果提示，腹腔鏡組的切口長度、手術時間及住院時間明顯比傳統開放組短，且其術中出血量少于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組的術后并發癥的總發生率遠低于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示應用腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝，能有效地減少切口下出血、切口下線結反應的發生，避免對腹股溝管及精索解剖、游離，減少術后手術區域出血、滲液并流入陰囊造成陰囊腫脹，避免對提睪肌、精索解剖、游離，減少其術后瘢痕攣縮而造成醫源性隱睪的發生。術后隨訪1年，腹腔鏡組的疝復發率明顯低于傳統開放組，差異有統計學意義（P<0.05），提示腹腔鏡手術真正實現疝囊高位結扎，直視下觀察疝環并根據其大小調整手術方式，避免過多地解剖、游離腹股溝管破壞其前壁強度，因此有效降低疝復發率。腹腔鏡組的住院費用雖較傳統開放組高，但在多數家庭所能承擔的經濟范圍內。

對比兩種不同手術方式后發現，腹腔鏡手術具備以下幾種特點：①具有切口小、出血量少、手術時間短、更加微創等特點。②疝囊的結扎在內環口進行，達到傳統手術無法完成的高度，利于減少術后復發。③術野開闊，能直觀地顯露出內環口、疝環，根據其大小調整手術方式，更好地關閉內環口，有效地降低術后復發率；于腹腔鏡直視下操作，可更好地觀察輸精管及精索血管的走行，更加精準有效地完成手術；避免過多地解剖腹股溝管及其周圍的組織結構，有效地降低術中、術后并發癥的發生率；有利于探查發現對側隱匿性斜疝并可同時手術，避免再次手術。④由于手術操作對腹股溝區的損傷小，所以術后患兒的疼痛程度較輕，減少患兒哭鬧不安，有利于術后恢復[16-17]。另外，腹腔鏡手術的應用效果取決于手術者操作能力的高低。關于實施經臍單孔腹腔鏡術還有一些值得注意的地方，小兒腹腔鏡疝氣針的大小及其前端尖銳度選擇應適中，太尖銳易損傷精索、輸精管及血管，容易刺破腹膜；太鈍則不利于腹膜外潛行分離。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡術治療小兒腹股溝斜疝，具有創傷小、恢復塊、住院時間短等特點，安全可靠，術后并發癥發生率和復發率低，可在基層醫院的臨床中廣泛應用。

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（收稿日期：2017-05-24 本文編輯：任 念）endprint