探討胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質瘤中的應用

王雅晉，殷敏，王芳昭

（1.蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

探討胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質瘤中的應用

王雅晉1，2，殷敏1，2，王芳昭2

（1.蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

目的評價胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡治療胃間質瘤的臨床價值。方法以我院采用腹腔鏡治療胃間質瘤的患者300例為研究對象，術前均接受胃鏡檢查，其中159例接受超聲內鏡檢查。然后在胃鏡和術中超聲內鏡引導下行腹腔鏡胃間質瘤切除術。結果腹腔鏡手術時間50～120分鐘，平均65.5分鐘；出血量50～150mL，平均73.2mL；15例中轉開腹，術中無死亡病例；265例為良性單發腫瘤，35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤；術后病理提示259例為胃間質瘤，41例為平滑肌瘤；病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑（2.8±4.5）cm。術后隨訪2～20個月，未見腫瘤復發或遠處轉移。結論胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡治療胃間質瘤療效顯著，并發癥發生率低，不易復發，具有一定的臨床應用價值。

胃間質瘤；腹腔鏡；胃鏡；超聲內鏡

胃腸道間質瘤是消化道起源于中胚層組織的間葉性腫瘤，臨床較為少見，60%～70%發生于胃部[1]。胃間質瘤起病隱匿，早期通過普通胃鏡及影像學檢查診斷困難。由于該病具有潛在惡性的特點，所以手術切除是治療該病的首選措施[2]。但由于腹腔鏡不能進入胃腔，難以發現特殊部位的胃間質瘤，因此術中對胃間質瘤的準確定位還存在困難。本研究采用胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡診斷和治療胃間質瘤，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1月—2015年12月在蘭州大學第一醫院采用腹腔鏡手術治療的胃間質瘤患者300例為研究對象，其中男161例，女139例；年齡42～70歲，平均年齡（56.4±6.3）歲。均經胃鏡、超聲內鏡和術后病理確診，研究對象均未患其他嚴重的肝腎疾病、免疫性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查患者術前行常規檢查及胃鏡、超聲內鏡檢查。其中159例胃鏡下發現黏膜下隆起或黏膜下改變不明顯，不能確診，遂行超聲內鏡檢查。

1.2.2 檢查方法超聲內鏡的超聲頻率選擇7.5～20 MHz，使用電子環掃式超聲內鏡、電子線陣式超聲內鏡或微型超聲探頭進行掃描。經口腔插入微型超聲探頭至胃內，吸盡空氣后，注水100～500mL，將超聲探頭置于隆起部位進行掃描[3]。研究對象胃間質瘤的良惡性判斷及惡性程度見表1。

1.2.3 手術方法患者取截石位，呈“大”字形，頭高腳低傾斜30°。建立氣腹，分別于右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍緣戳孔，置入4個Trocar（2個5mm，2個10mm）作為觀察孔。經臍戳孔置入鏡頭，通過無損傷鉗牽拉胃壁及網膜，顯露手術創面。腹內氣壓設置為12mmHg，一般不超過14mmHg。術中采用胃鏡定位，調節冷光源強度，改變光纖位置和擠壓胃壁，根據光源透過情況進行定位，在瘤體邊緣縫合牽引線或鉗夾鈦釘作為腫瘤標記，一般距離瘤體邊緣2～3 cm，切緣距腫塊至少2 cm。切除過程中盡量保持瘤體完整，保存正常的胃組織。切除后復查胃鏡，觀察切緣有無滲血及閉合情況。少量注氣可避免切緣撕裂，必要時可關閉腹腔鏡光源，利用胃鏡光源觀察切緣有無漏光，從而發現小的漏口。

對胃鏡表現為黏膜下腫物，瘤體較小（直徑＜2 cm），且與正常胃壁分界不清者，采用超聲內鏡術中定位。腫瘤位于胃前壁者，采用腹腔鏡切割吻合器行胃楔形切除。腫瘤位于胃后壁者，先用超聲刀切斷胃結腸韌帶無血管區，同時切除胃脾韌帶，游離胃壁，使用無損傷抓鉗將胃后壁翻起，暴露小網膜囊，再行楔形切除。

2 結果

2.1 手術情況

腹腔鏡手術時間50～120分鐘，平均65.5分鐘；出血量50～150mL，平均73．2 mL。術中無死亡病例。13例因腫瘤瘤體過大、與周圍粘連緊密中轉開腹，2例因距離幽門太近中轉開腹。術后48小時拔除胃管，平均排氣時間23.6小時，住院時間4～9天，平均5.8天。

2.2 內鏡檢查結果

內鏡檢查發現，腫瘤位于胃竇部的68例，其中隆起型35例，潰瘍凹陷型33例；胃竇與胃底交界部的25例，其中隆起型10例，潰瘍凹陷型15例；胃體部的86例，其中隆起型35例，潰瘍凹陷型51例；胃體與胃底交界部的37例，其中隆起型13例，潰瘍凹陷型24例；胃底部的84例，其中隆起型29例，潰瘍凹陷型55例。

2.3 病理檢查結果

300例患者中，265例為良性單發腫瘤，35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤。術后病理提示，259例為胃間質瘤，41例為平滑肌瘤。病理切緣腫瘤檢查均為陰性，瘤體直徑（2.8±4.5）cm。

2.4 術后隨訪情況

術后隨訪2～20個月，失訪33例。分別于術后6個月、1年復查胃鏡，未發現腫瘤復發或遠處轉移者。

3 討論

胃間質瘤占胃腸道間質瘤的60%～70%，約占所有胃腫瘤的2%。近年來研究發現，胃間質瘤的良惡性生物學行為之間并無明確的界限，從良性到惡性是一個漸進的過程，隨著腫瘤生長，其惡性特征逐漸顯現，因此手術切除是治療胃間質瘤的首選方法。腹腔鏡手術難以對周圍組織進行廣泛清掃，而胃間質瘤的擴散途徑主要是血行轉移，較少發生淋巴結轉移，因此術中一般無需進行淋巴結清掃，這也使腹腔鏡手術治療具有一定的優勢。由于術中腹腔鏡探查均無法確認病灶位置，因此需要聯合胃鏡進行腔內定位，確定手術方式及切除范圍。術中對腫瘤尤其是較小病灶的精確定位對于確定切除范圍、避免過多切除正常組織而影響吻合口通暢至關重要[3-6]。我們應用胃鏡聯合腹腔鏡，胃鏡于胃腔內實時觀察和引導，避免術后胃腔狹窄；在不影響觀察的情況下，盡可能少地向胃腔內注入空氣，降低胃壁張力；操作輕柔，切忌過度擠壓而致腫瘤破裂。另外，對于胃后壁的腫瘤，常規腹腔鏡探查一般不能直接發現腫瘤，需進行組織分離。而胃鏡不僅能起到術中定位的作用，還能協助進行胃前壁造口、胃楔形切除術。本組對于胃體后壁及胃竇后壁間質瘤的患者，術中切開腫瘤對應的胃前壁，在胃鏡配合下，將后壁腫瘤從胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可見，對于胃后壁的間質瘤，雙鏡聯合更具優勢。由于胃間質瘤缺乏特異性的臨床表現，尤其小的胃間質瘤常無癥狀，因此，早期診斷困難。而診斷不明確會造成漏診，增加復發率。有文獻報道，瘤體直徑＜1 cm的間質瘤也可能發生轉移，因此術前診斷尤為重要。本組術前檢查中，159例患者在胃鏡檢查時發現黏膜下輕度病變，普通胃鏡不能判定其深度、來源、性質和其與周圍組織的關系，因此需要采用超聲內鏡檢查確診。而術中超聲內鏡的應用也使切除范圍的精準性提高，25例患者因不能明確病變的位置而采用術中超聲內鏡定位。將超聲探頭深入消化道腔內進行掃描，減少氣體和周圍組織的干擾，有利于發現小的病灶[7-8]。采用高頻探頭能夠區分消化道管壁的各層結構，準確判斷黏膜下腫瘤的浸潤層次，對消化道黏膜下病變的診斷具有很大的優越性。

綜上所述，胃鏡、超聲內鏡輔助腹腔鏡治療胃間質瘤療效顯著，并發癥的發生率低，術后不易復發，具有一定的臨床應用價值，值得在臨床上大力推廣。

表1 研究對象胃間質瘤的良惡性判斷及惡性程度

[1]Miettinen M，MajidiM，Lasota J.Pathology and diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors（GISTs）：a review[J]．Eur JCancer，2002，38（5）：39-51．

[2]Iwahashi M，Takifuji K，Ojima T，et al.Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]．World JSurg，2006，30（1）：28-35．

[3]曹暉，汪明．胃腸道間質瘤的規范化治療[J].中華消化外科雜志，2011（6）：405-408．

[4]郭偉洪，黃堅雄，李楚州，等．腹腔鏡聯合胃鏡手術治療胃間質瘤的臨床分析[J].當代醫學，2012（35）：110．

[5]Nishida T，Kawai N，Yamaguchi S，et al．Submucosal tumors：comprehensive guide for the diagnosis and therapy ofgastrointestinal submucosal tumors[J].Dig Endosc，2013，25（5）：479-489．

[6]楊平，鄧建中，程龍慶，等．雙鏡聯合技術在胃間質瘤切除術中的應用[J].中華腔鏡外科雜志，2010（2）：178-181．

[7]陸玉長，胡浩，周曉俊，等．內鏡、腹腔鏡及其聯合應用在胃間質瘤治療中的價值[J].江蘇醫藥，2012，38（13）：1588-1590．

[8]吳華文，李文煥，陳國富，等．腹腔鏡聯合胃鏡在胃間質瘤切除術中的應用[J]．江西醫藥，2015，50（12）：1337-1338．

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1671-1246（2017）18-0147-02