直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure在腹腔鏡下半肝切除術中的療效分析

趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫(yī)院，云南 曲靖，655000)

·論 著·

直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure在腹腔鏡下半肝切除術中的療效分析

趙永江，保紅平，余 鳳，王志平，王 俊，楊 珮，姚永良

(曲靖市第二人民醫(yī)院，云南 曲靖，655000)

目的：分析直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure在腹腔鏡下半肝切除術中的應用價值及臨床療效。方法：回顧分析2014年1月至2015年12月22例行腹腔鏡下半肝切除術患者(研究組)的臨床資料，術中應用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure，10例行右半肝切除，12例行左半肝切除；對照組為20例行常規(guī)開腹肝癌半肝切除術的患者，11例行左半肝切除。對比兩組術中出血量、手術時間、住院時間、術后疼痛評分、住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：兩組均順利完成手術，無一例中轉開腹。研究組術中出血量[(760.5±409.4) ml]少于對照組[(1 250.5±454.9) ml，P=0.001]，手術時間[(235.4±21.4) min]短于對照組[(265.5±20.0) min，P=0.000]，住院時間[(4.6±2.2) d]短于對照組[(7.2±3.0) d，P=0.003)]，術后疼痛輕于對照組(P=0.031)。兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P=0.114)，術后研究組1例發(fā)生肺部感染，對照組1例發(fā)生膽漏，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.919)。結論：腹腔鏡半肝切除術中應用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure具有手術時間短、術中出血量少、術后疼痛輕、康復快的優(yōu)點，可成為腹腔鏡下肝癌半肝切除的首選方法。

肝腫瘤；肝切除術；腹腔鏡檢查；直線切割閉合器

自Reich等[1]報道世界首例腹腔鏡下肝切除以后，腹腔鏡肝切除術因具有切口小、創(chuàng)傷小、手術操作空間大的優(yōu)勢，在世界各國得到推廣應用。經過近30年的發(fā)展，隨著腹腔鏡設備的不斷更新，術者手術經驗的不斷積累，腹腔鏡下肝癌切除的報道越來越多[2-5]，目前已有腹腔鏡下行肝尾狀葉及肝移植的報道[6-11]。左半肝及右半肝切除具有一定難度，直線切割閉合器與LigaSure的出現，給腹腔鏡下肝切除帶來了新的利器。2014年1月至2015年12月我院采用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure施行22例腹腔鏡肝癌半肝切除術(研究組)，并與20例開腹肝癌半肝切除術進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例患者均經B超發(fā)現肝臟占位，進一步經甲胎蛋白、CT或磁共振檢查確診為肝癌；7例(研究組4例，對照組3例)有上腹部隱痛史，右上腹輕壓痛，無反跳痛。根據術者經驗及患者意愿的選擇術式。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤大小(n)≤5cm>5cm腫瘤數量(n)單發(fā)多發(fā)研究組2217553.4±10.06.35±2.62616139對照組2018248.5±10.17.75±2.66515137t/χ2值1.222-1.5711.7160.0281.555P值0.1240.2690.9400.8670.694

續(xù)表1

組別谷丙轉氨酶(U/L)谷草轉氨酶(U/L)白蛋白(g/L)肝功能分級(n)A級B級乙肝(n)研究組32.3±8.538.3±15.737.6±4.120218對照組36.5±15.340.4±7.737.5±2.719117t/χ2值1.0990.528-0.1110.2640.762P值0.2790.6000.9120.6130.781

1.2 病例選擇標準 (1)CT、磁共振或超聲造影診斷提示為肝癌；(2)位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，肝中靜脈左側，距離>2 cm，腫瘤越過肝鐮狀韌帶，術前評估需行左半肝切除；(3)位于Ⅴ～Ⅷ段，肝中靜脈右側，腫瘤未越過肝中靜脈，術前評估需要行右半肝切除；(4)肝功能A級或B經保肝治療后可恢復至A級；(5)體力狀態(tài)評分0～2分；(6)無明顯手術禁忌證；(7)患者及家屬同意手術治療。排除標準：(1)位于局部的肝段或肝葉，無需行半肝切除；(2)肝功能C級；(3)體力狀態(tài)評分3～5分；(4)患者及家屬拒絕行腹腔鏡肝切除；(5)心肺功能嚴重損害、惡病質，不能耐受手術。

1.3 手術方法 研究組：全麻氣管插管，患者取“人”字仰臥位，五孔法施術。臍下緣做1.0 cm小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在9～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查。右側肋緣下做10 mm小切口，穿刺一次性10 mm Trocar作為主操作孔；右肋緣外側取5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔；左側肋緣下做兩個5 mm小切口，穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡下左半肝切除：術前MRI顯示左半肝占位(圖1)，用超聲刀切斷肝圓韌帶及肝鐮狀韌帶，分離肝胃韌帶，游離肝臟，離斷肝實質，用LigaSure電凝止血。靠近肝段血管蒂時，用腔鏡直線型切割吻合器切斷上述血管；同法切斷肝左靜脈，切除左半肝(圖2)。腹腔鏡下右半肝切除：超聲刀分離、切斷肝鐮狀韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶，游離右半肝，腹腔鏡下B超確定肝中靜脈位置后確定切線，離斷肝實質，小的血管用LigaSure止血，如果仍未能有效止血，可用鈦夾或可吸收生物夾止血。靠近肝段的血管，用直線切割閉合器離斷肝段蒂，同法離斷肝右靜脈，切除右半肝。延長臍部縱行正中切口，取出標本，常規(guī)放置引流管。對照組：取右肋緣下斜切口，逐層入腹，游離肝周圍韌帶，術中B超確定切線范圍及肝中靜脈，行左、右半肝切除，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間(開始切皮至關腹完成或切口縫合)、術中出血量(敷料清點、吸引液計量法)、手術并發(fā)癥、住院時間，疼痛評分采用數字分級法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10為劇痛。1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛，術后第1天清晨查房，讓患者自己說出一個最能代表自身疼痛程度的數字。出院標準：(1)患者已能正常飲食、下床活動，切口未見感染及脂肪液化；(2)拔除腹腔引流管；(3)經CT或B超檢查未發(fā)現腹腔明顯積液；(4)切口未見感染，恢復可，已拆線。

2 結 果

兩組均順利完成手術，無一例中轉開腹。研究組手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、住院時間明顯優(yōu)于對照組。研究組術后1例發(fā)生肺部感染，經抗炎、對癥治療后治愈出院；對照組1例發(fā)生膽漏，經通暢引流15 d后出院。見表2。

3 討 論

肝癌是我國常見腫瘤[12]。目前，治療早期肝癌的有效方法仍是手術。射頻消融可有效治療較小的早期肝癌[13-14]，但對于中晚期肝癌，治療作用不顯著，靠近肝臟膈面的肝癌操作較困難。肝移植由于巨額費用及供體來源的緊缺，目前尚未得到廣泛開展。目前肝癌的治療仍是以手術為主的綜合治療[15]。

手術治療肝癌包括常規(guī)開腹手術與腹腔鏡下肝癌切除術。常規(guī)開腹肝切除術切口較大，術后患者疼痛明顯，恢復較慢。而腹腔鏡肝切除術具有損傷小、術后疼痛較輕、康復較快的優(yōu)點。腹腔鏡下出血是長期以來一直困擾肝臟外科醫(yī)生的難題[16]。隨著腹腔鏡技術設備的發(fā)展，腹腔鏡下止血方法越來越多，如雙極電凝、LigaSure、直線切割閉合器。切割閉合器的出現，給腹腔鏡肝切除術帶來巨大進步，其優(yōu)勢主要包括：(1)操作簡單，效果明顯。直線切割閉合器切斷肝段管道后可有效封閉血管、膽管。(2)離斷肝實質時，只需離斷肝臟表面的部分組織，只要切割閉合器能夾閉肝臟管道，便可行肝切除。(3)可利用較好的解剖位置，游離肝臟周圍韌帶后充分利用較好的操作空間，完成肝實質的離斷。(4)切割閉合器具有良好的封閉肝臟管道的能力，使得手術時間明顯縮短。LigaSure的優(yōu)點：(1)有效止血，可有效封閉7 mm以下的管道[17]；(2)操作簡單，只需夾住出血點即可完成止血，LigaSure在腔鏡手術中已得到廣泛應用[18-25]。

圖1 術前磁共振提示左肝占位圖2 術中離斷左半肝

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后并發(fā)癥[n(%)]下床活動時間(d)住院時間(d)住院費用(萬元)術后疼痛評估(n)無輕度中度重度研究組235.4±21.4760.5±409.41(4.5)1.2±0.64.6±2.26.8±1.221262對照組265.5±20.01250.5±454.91(5.0)2.4±1.17.2±3.06.2±1.104106t/χ2值4.6943.6740.0104.0633.180-1.6158.932P值0.0000.0010.9190.0000.0030.1140.031

3.1 手術時間 本研究中手術時間明顯縮短，分析原因主要為：(1)直線切割閉合器能有效離斷肝段血管，加快了手術的操作；(2)腹腔鏡下半肝切除由于特殊的解剖位置，使得切割閉合器的功能得到最大限度的發(fā)揮。

3.2 術中出血量 研究組出血明顯減少，原因主要為：(1)切割閉合器可有效離斷肝動靜脈、膽管。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，切割閉合器的安全性正在逐步提高，使得腹腔鏡下肝臟手術的安全性得到提高。(2)使用切割閉合器，只需粗略地解剖肝段管道即可有效離斷，無需常規(guī)手術中較精細的分離、結扎管道。(3)LigaSure可有效夾閉<7 mm的血管，且腹腔鏡下視野較大，能較精確的辨清出血點。

3.3 術后疼痛 腹腔鏡手術后患者疼痛明顯減輕。(1)腹腔鏡下操作僅需幾個較小切口即可完成手術，而開腹手術需要較長的切口，往往需要切斷腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌，不可避免的需要切斷腹部神經，患者術后疼痛增加。如果選擇不切斷上述肌肉的正中切開，由于肝臟顯露較差，無法順利完成手術；如果勉強施術，必然造成失血及手術風險的增加。(2)取出標本時，我們選擇了繞臍部的正中切口，此切口較小，對患者神經損傷較小，術后疼痛較輕。

隨著腹腔鏡下肝切除的發(fā)展、科技的進步，其優(yōu)勢會更加明顯。腹腔鏡半肝切除術中應用直線切割閉合器聯(lián)合LigaSure具有手術時間短、術中出血量少、術后疼痛輕、康復快的優(yōu)點，可成為腹腔鏡下肝癌半肝切除的首選方法。

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(英文編輯：程玉剛)

EfficacyoflinearcutterstaplercombinedwithLigaSureinlaparoscopichemihepatectomy

ZHAOYong-jiang,BAOHong-ping,YUFeng,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,QujingSecondPeople'sHospital,Qujing655000，China

Objective:To analyze the application value and clinical efficacy of linear cutter stapler combined with LigaSure in laparoscopic hemihepatectomy.Methods:The clinical data of 42 patients who underwent laparoscopic hemihepatectomy from Jan.2014 to Dec.2015 were retrospectively analyzed,including 22 cases using linear cutter scalpel combined LigaSure (research group,10 patients underwent right hemihepatectomy,12 patients left hemihepatectomy),and 20 cases using traditional open operation (control group,11 patients underwent left hemihepatectomy,9 patients right hemihepatectomy).The intraoperative blood loss,operation time,hospital stay,postoperative pain,hospitalization expenses and postoperative complications of two groups were compared.Results:All patients were successfully operated without conversion to laparotomy.The research group was associated with less blood loss [(760.5±409.4) ml vs.(1 250.5±454.9) ml,P=0.001],shorter operative time [(235.4±21.4) min vs. (265.5±20.0) min,P=0.000],shorter hospital stay [(4.6±2.2) d vs. (7.2±3.0) d,P=0.003] and lower pain score (P=0.031).There was no statistical difference in hospitalization cost (P=0.114) and postoperative complications (P=0.919).One case of lung infection occurred in research group and one case of biliary leakage occurred in control group.Conclusions:Laparoscopic hemihepatectomy with linear cutter stapler combined LigaSure has the advantages of shorter operative time,less intraoperative blood loss,fewer postoperative pain,faster postoperative recovery,it could be the preferred method in the laparoscopic hemihepatectomy for hepatic cancer.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Linear cutter stapler

1009-6612(2017)08-0596-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.596

姚永良，E-mail:13922107471@163.com

趙永江(1973—)男，云南省曲靖市第二人民醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R735.7

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2017-02-06)