聯合腹腔干切除胰體尾癌根治術的臨床現狀及進展

紀明哲，韋榮強，梁 興，綜述 劉安安，審校

(第二軍醫大學第二附屬醫院/長征醫院，上海，200001)

·綜 述·

聯合腹腔干切除胰體尾癌根治術的臨床現狀及進展

紀明哲，韋榮強，梁 興，綜述 劉安安，審校

(第二軍醫大學第二附屬醫院/長征醫院，上海，200001)

Appleby手術為部分侵犯周圍血管的胰體尾癌患者提供了手術機會，但切除范圍廣，風險大，術者應做好應分的圍手術期處理，多中心研究已證實此術式可獲得較高的R0切除率，手術死亡率相對較低，止痛效果好，可有效改善患者的生活質量，術前行新輔助化療總體生存率可進一步升高，關于Appleby手術的研究近年已有較多報道，本文現就Appleby手術的相關研究作一綜述。

胰體尾腫瘤；Appleby術；腹腔干；新輔助化療

胰腺癌是一種惡性程度高、診療較困難的消化道惡性腫瘤，其中20%～30%發生于胰體尾部，手術切除是患者長期生存的唯一治療方式。胰體尾癌侵犯周圍血管時，大多數患者已失去了手術機會。1953年加拿大外科醫師Appleby[1]報道了聯合腹腔干切除的胃癌根治術式，切除范圍包括腹腔干、胃、遠端胰腺及脾臟，保留從胃十二指腸動脈弓至肝固有動脈的血流。這使得胰腺外科醫師認識到侵犯血管的胰體尾癌患者也可行手術切除。1976年Nimura等首次將聯合腹腔干及肝總動脈切除的Appleby手術應用于胰腺體尾癌的擴大根治術中。1991年Hishinuma等[2]為改善患者術后的營養吸收及生活質量，對Appleby手術進行了改進，保留了全胃，稱為“改良Appleby手術”。研究表明[3-4]，改良Appleby手術可有效緩解患者的頑固性疼痛，改善預后。

1 Appleby手術解剖學基礎

腹腔干在主動脈裂口下方發出肝總動脈、脾動脈、胃左動脈三條分支。Appleby手術過程中切除腹腔干后，在保證腸系膜上動脈維持正常血流的前提下，并不進行血管重建，結扎肝總動脈后，腸系膜上動脈血流可經胰十二指腸動脈弓、胃十二指腸動脈逆向流入肝固有動脈，以維持肝臟血供，另一部分血流可經胃右動脈、胃網膜動脈對胃大小彎側分別供血。

研究顯示[5]，結扎肝總動脈后，血流通路依次為腸系膜上動脈、胰十二指腸下動脈、胰十二指腸上動脈、胃十二指腸動脈、肝固有動脈。因此，切除腹腔干后也可保證肝臟及胃的血供。

2 Appleby手術適應證及禁忌證

Appleby手術切除范圍廣，風險大，因此診療過程中應嚴格把握手術指征，Appleby手術指征[3，6]包括以下方面：(1)胰體尾部腫瘤未侵及胰頭，無遠處轉移。(2)胰體尾癌雖有腹腔干受累，但未侵及肝固有動脈、腸系膜上動脈。(3)腹腔干根部、肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處未見腫瘤浸潤，即可在根部結扎切斷腹腔干，在肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處的中樞側結扎并切斷肝總動脈。(4)腹膜后腫瘤能徹底清除。(5)術中試驗性阻斷肝總動脈，1～2 min后明顯觸及肝固有動脈搏動，確保肝臟及胃有充足的血供。禁忌證：(1)腸系膜上動脈受癌浸潤或全胰腺癌。(2)通常行胰體尾部及脾切除可達到根治性切除的胰腺癌。(3)合并高度肝硬化、動脈硬化及嚴重糖尿病。

部分學者[7-9]認為，Appleby手術指征存有爭議，主要體現在兩方面：第一、切斷腹腔干后，肝臟及胃供血是否充分多以術中經驗判斷，較少應用具體量化標準，少數量化指標并未達成共識。第二、Appleby手術患者腫瘤侵及范圍較廣，多合并周圍淋巴結轉移，部分患者甚至合并腹主動脈周圍淋巴結轉移，依據國內外諸多指南或共識[10]對腫瘤的可切除性評估，屬于不可切除，Appleby手術的根本目的是盡可能徹底清除腫瘤，延長患者生存時間，部分臨床研究發現，Appleby手術對患者生存獲益并不明顯，能否做到真正的R0切除有待進一步研究。

3 術前評估

術前影像學檢查十分重要，尤其CT、MRI掃描、血管造影。CT、MRI掃描必須確認癌腫雖然浸潤門靜脈，但并未累及胰頭部；雖然浸潤腹腔動脈，但并未累及其根部；血管造影需要確認腸系膜上動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈分支處無癌浸潤，并確認有無腹腔動脈與腸系膜上動脈主干受累，如有主干受累則不可行Appleby手術。同時行肝腎功能檢查，并檢查有無糖尿病。此外，聯合檢測癌胚抗原、糖類抗原19-9與角蛋白CK19可提高胰腺癌的診斷率[11]。

Appleby手術成功的關鍵在于術后肝臟、胃是否有足夠血供，為確保Appleby手術的成功施行，術前需對血流替代通路進行評估，常用的評估方法有:(1)術前行CT血管造影檢查，以明確腹腔干、肝固有動脈、胰十二指腸動脈弓等血管是否存在解剖變異[12]，防止血管發生變異的患者術后血供出現障礙；(2)術前可采用肝總動脈栓塞法，使胰十二指腸動脈弓代償性擴張，以增加術后供應肝臟、胃的血流[13]。

4 Appleby手術

4.1 手術探查及切除范圍 手術多采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，開腹后首先探查腫瘤有無遠處轉移，確認腫瘤是否位于胰體尾，局部浸潤嚴重程度，有無切除的可能，解剖肝十二指腸韌帶，沿肝固有動脈分離至肝總動脈并結扎，確認肝固有動脈搏動良好，沿腹主動脈向下分離，確認腸系膜上動脈未受侵，橫斷胰頸部，沿腸系膜上動脈表面向上分離，在腹腔干起始部橫斷。Appleby手術需切除范圍為:胰體尾、脾、腹腔干、肝總動脈、胃左動脈、腹腔神經叢、腹膜后脂肪組織及腹主動脈旁淋巴結。對于不同的患者，由于腫瘤侵犯部位有差異，因此在常規切除范圍外可聯合近端胃、左腎、左腎上腺、部分結腸或左肝部分切除等，以期達到更好的治療效果。

4.2 手術注意事項 Appleby手術難度較大，術中需充分暴露，右側路徑暴露腹腔干及腸系膜上動脈，仔細分離，避免損傷胰十二指腸下動脈、胃十二指腸動脈，如意外損傷需考慮血管重建。為保證胃有充分血供，應注意保留胃網膜右動脈、胃右動脈，如術中發現胃供血不足，為避免術后出現缺血性胃潰瘍、胃穿孔等，可考慮行半胃切除。由于腹膜后解剖層面過淺，容易導致后腹膜切緣陽性及N1淋巴結清掃不徹底，因此術中應尤其注意胰腺后、腹膜后周圍腫瘤組織徹底清掃。為避免腹膜后清掃不徹底的缺陷，Strasberg等[14]提出了根治性順行模塊化胰脾切除術，采用自右向左的方法，首先切斷胰頸部，根部結扎切斷脾動、靜脈，清除腹腔干、腸系膜上動脈左側淋巴結，再沿左腎靜脈表面向左完整切除包括胰體尾部、脾臟、左側腎前筋膜在內的整塊組織。臨床研究[15]表明，根治性順行模塊化胰脾切除術在提高R0切除率、區域淋巴結清掃等方面均優于常規胰體尾脾切除術。此外，術中應確保肝固有動脈搏動良好，盡可能多的保留肝臟及胃的動脈供血。對于術中發現肝硬化或肝功能不全者，不主張繼續行Appleby手術。

5 Appleby術后并發癥

胰瘺為胰腺手術后的常見并發癥， Appleby術中并不具特異性，切除腹腔神經叢可導致自主神經支配喪失，從而引起頑固性腹瀉、胃排空障礙。Appleby手術后的主要并發癥為切除腹腔干導致的缺血性疾病，包括胃黏膜缺血伴潰瘍、肝臟缺血導致肝功能受損、肝膿腫、膽囊缺血壞死等。

為減少術后并發癥的發生，術前可行肝總動脈阻斷術，Kondo等[13]推薦術前行套圈栓塞肝總動脈,以增加肝動脈側支血供。術中通過夾閉肝總動脈，根據觸摸肝固有動脈搏動強弱判斷血流是否充分，此外還可通過以下方法判斷：(1)利用超聲分析入肝血流量變化。夾閉腹腔干后，將超聲多普勒探頭置于肝臟表面，測定經腸系膜上動脈通過胰十二指腸血管弓逆向的入肝血流速度，有學者[16]認為，入肝血流速度>22 cm/s可有效避免術后肝功能衰竭的發生。(2)肝總動脈測壓。術中用穿刺針行肝總動脈穿刺可實時測定肝總動脈壓力，Mittal等[17]認為，夾閉腹腔干后，肝總動脈壓力下降>25%則需行血管重建。(3)測量肝靜脈血氧飽和度，經頸靜脈插管將漂浮導管送至右肝靜脈開口，Miyakawa等[18]認為，夾閉肝總動脈后1 h內血氧飽和度如恢復至60%，則無需行血管重建。術后及時對癥支持治療，做好圍手術期處理，術后并發癥經藥物及保守治療后多可緩解好轉。

6 Appleby手術與新輔助化療

當腫瘤緊鄰動脈時被分類為有可能切除的胰腺癌，腫瘤陽性切緣發生率高，因此，對可能切除的胰腺癌患者，目前國內外指南均建議條件允許時先行新輔助化療，以評估其腫瘤生物學行為，并提高R0切除率。新輔助化療適應證主要是可能切除及部分局部進展期胰腺癌，方案多為FOLFIRINOX方案或吉西他濱-白蛋白結合型紫杉醇治療方案，有報道指出20%～40%有可能切除或局部進展期的胰腺癌經過新輔助化療后轉化為可切除，正確使用新輔助治療進行轉化治療，胰腺癌患者總體生存率較前可進一步提高。2016年Klompmaker等[19]的統計資料顯示，3項研究中≤50%的患者接受新輔助治療，中位生存期16個月；約10項研究中≥50%的患者接受新輔助治療，中位生存期18個月，同年Nakamura等[8]對北海道大學醫學院80例Appleby手術患者進行了統計分析，12例患者接受了新輔助治療，其余直接手術，隨訪結果顯示，新輔助化療組1、5年存活率分別為100%、78.8%，而直接手術組僅為77.9%、26.7%。Peters等[20]研究顯示，術前應用新輔助化療比例逐年遞增，由2004～2005年的4%上升至2014～2015年的46%，目前，對于有指征的胰體尾癌患者，術前已常規應用新輔助化療開展。

7 Appleby手術療效

回顧性報告(表1)顯示，Appleby術切除范圍廣，可獲得較高的R0切除率，手術死亡率相對較低，術中切除腹腔神經叢、神經節可獲得較好的止痛效果，明顯改善了患者的生活質量，延長術后生存期。胰體尾腫瘤患者術前常合并頑固性腰背疼痛，由于術中切除腹腔神經叢、神經節，可獲得較好的止痛效果，無需長期服用鎮痛藥物，明顯改善了生活質量，由此表明此手術是安全、有效的，可作為擴大性胰體尾癌根治術的方法。

8 結 語

胰體尾惡性腫瘤發病隱匿，一經發現往往侵犯腹腔干，Appleby手術可作為擴大胰體尾惡性腫瘤根治手術，存在一定理論與實踐的依據。但此術式手術難度大，風險較高，術前應嚴格把握手術指征，認真評估術后患者獲益情況及潛在并發癥的可能，術后及時對癥處理，術前應用新輔助化療可進一步提高患者生存率，相信隨著醫療技術的發展，越來越多的患者可通過此術式獲益。

表1 Appleby手術治療效果的臨床研究回顧

作者時間例數(n)年齡(歲)手術時間(min)R0切除率(%)5年生存率(%)中位生存期(月)術后并發癥發生率(%)死亡率(%)樣本來源Nakamura等[8]1998～2015年806543692.527.930.941.35.0北海道大學醫學院Beane等[21]2011～2012年2064276---64.010.0多中心Sugiura等[22]2002～2014年167033862.021.4(3年)17.588.0--Klompmaker等[19]1975～2014年2406336574.50～1414.427.03.5多中心Sato等[23]2011～2015年1064.149070.0----日本癌癥醫學研究中心Yamamoto等[9]1991～2009年1364.062031.025.4(2年)20.892.00日本國家癌癥中心醫院Peters等[20]2004～2016年1764.540482.4-20.035.30約翰霍普金斯醫院

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