捆綁式鼻膽管支架在微創治療肝外膽管結石中的應用探討

薛秀成，李明娟，王 全，黃偉強，沈 強，張 寧

(嘉善縣第一人民醫院，浙江 嘉興，314100)

·論 著·

捆綁式鼻膽管支架在微創治療肝外膽管結石中的應用探討

薛秀成，李明娟，王 全，黃偉強，沈 強，張 寧

(嘉善縣第一人民醫院，浙江 嘉興，314100)

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)中置入捆綁式鼻膽管支架用于全保留Oddi括約肌功能微創治療肝外膽管結石的可行性。方法：選擇112例患者，隨機分為3組，39例(LE組)行術前內鏡逆行胰膽管造影/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，36例(LT組)行LC+LCBDE +T管引流，37例(LES組)于LC+LCBDE術中置入捆綁式鼻膽管支架，比較各組手術時間、出血量、術后肛門恢復排氣時間、拔管時間、住院時間、住院費用、患者滿意度及術后并發癥(膽漏、膽管殘留結石)情況。結果：3組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、拔管時間及術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。LE組手術時間長于LES、LT兩組(P<0.05)，LE組與LES組住院時間短于LT組(P<0.05)。LE組、LT組日均補液量多于LES組(P<0.05)。LT組住院費用最低，LE組住院費用最高，LES組滿意度最高，LT組最低，三組兩兩相比差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：LCBDE術中置入捆綁式鼻膽管支架是安全、可行的。

膽囊結石病；膽總管結石；腹腔鏡檢查；膽總管探查；鼻膽管支架

成人膽囊結石的發病率為6%～10%，其中3%～14.7%的患者同時合并膽總管結石。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊結石的金標準，但合并膽總管結石的治療方法卻不盡相同[1]。比較流行的術式有：內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC；LC+腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+T管引流；LC+LCBDE+一期縫合。目前更多關注的焦點是EST破壞了Oddi括約肌功能，可能帶來長期的遲發并發癥，如膽汁反流、結石復發、乳頭狹窄，甚至增加膽管癌、胰腺癌的風險。傳統T管引流、膽道減壓亦有很多并發癥，長期帶管生活不便。一期治療膽囊及膽總管結石自然成為最理想的手術方式，但如何預防膽漏是關乎手術能否真正成功、達到微創的關鍵所在。2013年7月至2016年3月，我們嘗試于LCBDE術中經膽道鏡輔助置入捆綁式鼻膽管支架，使膽汁內引流，保持內環境穩定，完全保留Oddi括約肌功能微創治療肝外膽管結石，臨床效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇112例患者，其中男53例，女59例；18～72歲，平均(54±18)歲，隨機分為3組，LE組術前行ERCP+EST后再行LC(n=39)；LT組行LC+LCBDE+T管引流(n=36)；LES組行LC+LCBDE+術中捆綁式鼻膽管支架置入(n=37)，術前患者經B超、MRCP影像學資料證實為膽囊結石合并膽總管結石，排除合并肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄、急性胰腺炎或急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道腫瘤、上腹部有手術史、重要臟器嚴重功能障礙的患者。3組患者年齡、性別、膽總管直徑及結石數量等方面差異無統計學意義，見表1。術前告知患者、家屬手術情況，并簽署知情同意書，且取得醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 LE組 患者取俯臥位，利多卡因糖漿咽部局部麻醉。十二指腸鏡至十二指腸降部，找到乳頭、開口。經造影證實膽總管結石，先行EST后取石，術后第2～3天行LC。術前常規鼻膽管造影，如果發現結石殘留，同時行LC+LCBDE一期縫合，溫氏孔留置引流管一根。

1.2.2 LES組 采用靜脈吸入復合麻醉，麻醉滿意后，常規建立氣腹，患者取頭高腳低左側臥位15～30度。采用“四孔法”，解剖Calot三角，顯露膽囊動脈夾閉后離斷。距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，暫不離斷，以便術中牽拉協助顯露膽總管。分離并充分顯露膽總管，用電凝鉤縱行切開前壁1.0～2.0 cm，如果結石較大，適當延長切口。首先，利用膽道鏡探查肝內膽管，明確無結石。然后，由上至下依次探查膽總管全段，取凈膽總管結石。對于較大或嵌頓的結石，可通過鈥激光碎石后利用取石網籃取出。取石完畢置入膽道鏡再次檢查肝內外膽管有無結石殘留。直視下用膽道鏡將斑馬導絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸鏡確認導絲確實在十二指腸內。在導絲導引下將捆綁式鼻膽管支架置入十二指腸，由異物鉗夾持鼻膽管，經鼻腔拖出后妥善固定。采用3-0可吸收縫線間斷或連續縫合膽總管，切除膽囊，膽囊床下方放置腹腔引流管，腹腔引流管經右腋前線切口引出。術后3 d腹腔引流管無明顯引流液后拔除。術后一周經鼻膽管造影，確認無結石殘留、膽漏后拔除鼻膽管。

1.2.3 LT組 按照一期縫合的方法建立手術通道、膽管切開取石、膽囊切除及根據膽管內徑放置合適的T管引流，經右鎖骨中線切口引出。術后3 d，腹腔引流管無明顯引流液后拔除，術后1周嘗試夾閉T管。術后2個月經T管造影，證實無結石殘留、膽漏后拔除T管。

1.2.4 捆綁式鼻膽管支架的制作方法 直形鼻膽管(7.0Fr)、支架(7.0Fr 8 cm)。先將留置于十二指腸內的支架末端斜形(45°角)切除部分管壁，再與鼻膽管捆綁式固定(制作方法類似于雙套管)。采用直形鼻膽管、支架末端斜形修剪，既可避免豬尾形鼻膽管對膽總管切口的張力，又可有效預防拔出時可能對消化道造成的劃傷。

1.3 觀察指標 觀察比較各組手術時間、出血量、術后肛門恢復排氣時間與拔管時間、住院時間、住院費用、滿意度(滿意人數)及術后并發癥(膽漏、膽管殘留結石)。其中LE組手術時間為ERCP操作時間與LC手術時間之和。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理分析，計數資料使用χ2檢驗，計量資料總體均數比較采用單因素方差分析，多個樣本均數間兩兩比較采用Student-Newman-Keuls法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、拔管時間差異無統計學意義(P>0.05)。LE組手術時間長于LES、LT兩組(P<0.05)，LE組與LES組住院時間短于LT組，差異有統計學意義(P<0.05)。LE組、LT組日均補液量多于LES組，差異有統計學意義(P<0.05)。LT組住院費用最低，LE組住院費用最高，三組兩兩相比差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后LE組發生膽漏1例、LT組2例、LES組1例，患者均無結石殘留，差異無統計學意義(χ2=0.608，P=0.738)。LES組滿意度最高(34/37)，LT組最低(24/36，χ2=7.076，P=0.029)，三組兩兩相比差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

ERCP聯合LC是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的常用方法，但ERCP具有一定風險，屬于有創性操作，尤其EST術后的早期并發癥更是常見。劉國棟等[2]報道461例接受ERCP的患者，成功394例，126 例(27.3%)發生并發癥，術后胰腺炎29例(6.3%)，一過性高淀粉酶血癥47例(10.2%)，膽道感染25例(5.4%)，出血22例(4.8%)。乳頭括約肌切開可能帶來遲發的并發癥，包括胰腺炎、膽管狹窄及膽管炎[3]，還可能誘發胰腺癌、膽管癌[4]。因此，年輕人應避免行乳頭括約肌切開[1]。

表1 3組患者一般臨床資料的比較

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)膽總管結石數量(n)LT組162049.2±18.71.15±0.375.1±2.4LE組211852.4±16.31.20±0.294.3±2.3LES組162151.3±17.71.17±0.334.3±2.3F/χ2值1.0323.570.2783.03P值0.5970.0850.3640.272

表2 3組患者手術結果的比較

組別手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(d)日均補液量(ml)拔管時間(d)術后住院時間(d)住院費用(元)膽漏(n)滿意度(n)LT組100±1650±102.8±1.31850±5004.2±2.513.9±3.914668±2267224LE組132±1553±132.5±1.61950±4003.7±2.27.9±3.023861±3173129LES組116±2147±102.6±1.51050±3503.9±2.37.2±2.718363±2451134F/χ2值35.072.581.8227.743.264.3554.560.6087.076P值0.0240.0800.5030.0320.4970.0310.0180.7380.029

本研究中LE組雖未發生致死性并發癥，但ERCP術后出血、胰腺炎、結石殘留及取石困難等并發癥均有發生。此時，不要一味強求經ERCP取石，這樣無形增加了手術難度與風險，亦給患者帶來了第二次創傷。即便ERCP下可經激光碎石或機械碎石后取出，但各級醫院設備、操作人員經驗不同，效果迥異。腹腔鏡膽總管探查是內鏡取石失敗后安全、有效的補救措施[5-6]。我們擇期行LC+LCBDE，因無需行第二次ERCP，患者容易接受。術前有鼻膽管引流，術中均可一期縫合膽總管，術后無需長期帶T管，僅1例患者發生膽漏，但預后均良好。此例患者經鼻膽管造影提示膽囊管處膽漏，回顧手術錄像，分析其原因可能是術中膽囊三角粘連較致密，解剖結構不十分清楚，處理膽囊管不夠確切所致。后經延遲拔管，保守治療，術后22 d膽漏治愈，康復出院。這也提醒我們，術中遇膽囊三角解剖不清、膽囊管處理不確切時，可經鼻膽管造影或注入美藍尋找。

研究中我們發現患者綜合滿意度不高，究其原因可能因結石需兩次手術方可取凈，總體手術時間較長(P<0.05)，住院費用較高(P<0.05)，ERCP過程中的不良創傷體驗及對EST可能帶來的遲發并發癥的擔憂等諸多因素。目前研究[7]表明，腹腔鏡膽總管探查是安全、可行的，術后無膽漏、結石殘留、膽管狹窄的風險，與以往的研究結果一致[8-9]。至于腹腔鏡膽總管探查術后留置T管還是一期縫合，目前暫無定論。有研究認為，通過留置T管可有效膽道減壓，預防術后膽漏的發生，并可經T管取殘余結石。盡管留置T管有諸多好處，但不論開腹或腹腔鏡膽總管探查，術后膽道感染、T管滑脫、拔管后膽漏等并發癥發生率甚至高達15%～28%[10]。而且膽汁外引流容易導致內環境紊亂，尤其老年人。此外，腹腔鏡對腹腔干擾輕，竇道形成慢，帶管時間延長，嚴重影響了患者的正常生活與工作[11]，并未明顯突出微創的優越性。本研究中，LT組術后發生2例膽漏，1例因縫合不嚴密，術后即出現膽漏；1例術后1個月拔除T管，第2天出現膽漏，患者右上腹痛，無發熱、腹膜炎體征，B超、CT證實膽囊窩周圍少許積液，經抗炎對癥治療，癥狀迅速緩解，并治愈。此例患者術后1個月拔管后發生膽漏可能與體質瘦弱、膽汁丟失多、食欲差、進食量少、營養不良、大網膜不發達、竇道形成慢、拔管時間可能相對較早等因素有關。LT組術后日均補液量較多(P<0.05)，住院時間長(P<0.05)，帶T管時間相對較長，影響了正常的工作生活，這可能是患者綜合滿意度較低的主要原因。

一期縫合有助于術后康復[12]，但如何預防膽漏的發生是手術成功的關鍵[13]。術前、術中置入鼻膽管或支架可為膽總管一期縫合保駕護航。最近文獻[10]提示，腹腔鏡膽道支架可降低T管術后相關并發癥的發生，提高患者舒適性，并能促進快速康復。與T管組相比，膽道支架組住院時間更短。其主要缺點是需要再次ERCP取出支架。Feng等[14]的研究結果顯示，與開腹膽總管探查+T管引流、LC+LCBDE+T管引流、ERCP+LC相比，LC+LCBDE+鼻膽管引流、一期縫合的患者住院時間短，術后胃腸功能恢復快，生活質量評分高，是治療肝外膽道結石較好的選擇。謝光軍等[15]的研究結果亦表明，LCBDE術后一期縫合并未增加手術的風險性。但是，鼻膽管仍是膽汁外引流，容易引起內環境紊亂，尤其伴有基礎疾病的老年人。即使沒有引起嚴重的內環境紊亂，膽汁的白白丟失亦是一種浪費。支架雖然起到膽汁內引流的作用，但有發生堵塞、不能自行排出、腸穿孔等諸多風險。LES組術后發生膽漏1例，十二指腸鏡檢查確認膽漏是因膽道出血引起支架管腔堵塞所致，經鼻膽管沖洗膽道，開放引流，膽漏很快治愈。我們采用的捆綁式鼻膽管支架，相當于雙支架，膽汁既可經支架流出，又可經雙支架支撐縫隙排出，即使支架發生堵塞，還可開放鼻膽管，確保有效膽道減壓，又能如期拔出，無二次痛苦，不會發生腸穿孔等并發癥。全麻狀態下一次性解決肝外膽道結石，術中置入捆綁式鼻膽管支架，不增加膽道感染的發生率，完全保留了Oddi括約肌功能，不增加患者痛苦。膽汁內引流不容易引起內環境紊亂，還可進一步促進腸管蠕動，使腸功能及早恢復，加快患者術后康復，進而減少術后補液量(P<0.05)，縮短住院時間(P<0.05)，降低住院費用，因此，患者綜合滿意度高(P<0.05)。

綜上所述，LCBDE術中聯合十二指腸鏡、膽道鏡置入捆綁式鼻膽管支架、一期縫合是安全、可行的，可一期治愈膽囊結石合并膽總管結石，不但結石清除率高、患者痛苦少、住院時間短、術后康復快，而且完全保留Oddi括約肌功能，更符合微創的理念。但基于患者病情及醫療技術水平、設備的差異，需“因人而異”，謹慎選擇手術方式。

[1] Gupta N.Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Surg,2016,8(5):376-381.

[2] 劉國棟,羅東,肖瑤,等.內鏡逆行性胰膽管造影術后并發癥分析:附461例報告[J].中國普通外科雜志,2015,24(9):1275-1280.

[3] Langerth A,Sandblom G,Karlson BM.Long-term risk for acute pancreatitis,cholangitis,and malignancy more than 15 years after endoscopic sphincterotomy:a population-based study[J].Endoscopy,2015,47(12):1132-1136.

[4] Str?mberg C,Luo J,Enochsson L,et al.Endoscopic sphincterotomy and risk of malignancy in the bile ducts,liver,and pancreas[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2008,6(9):1049-1053.

[5] Shelat VG,Chan CY,Liau KH,et al.Laparoscopic exploration can salvage failed endoscopic bile duct stone extraction[J].Singapore Med J,2012,53(5):313-317.

[6] 郭欣,呂小慧,陳蘆斌.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效的比較[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):919-922.

[7] 梁闊,劉東斌,劉家峰,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結石病人中的應用[J].首都醫科大學學報,2017,38(1):78-81.

[8] 徐建明,陳學敏.腹腔鏡聯合膽總管探查術治療膽囊并膽總管結石[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2016,10(6):483-485.

[9] 廖南生,林峰,辛棟軼.鼻膽管引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2016,22(1):28-31.

[10] Dietrich A,Alvarez F,Resio N,et al.Laparoscopic management of common bile duct stones:transpapillary stenting or external biliary drainage?[J].JSLS,2014,18(4).pii:e2014.00277.

[11] 劉威,沈根海,高泉根,等.腹腔鏡膽總管一期縫合術與T 管引流術治療肝外膽管結石的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(7):543-546.

[12] Estellés Vidagany N,Domingo Del Pozo C,Peris Tomás N,et al.Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2016,30(5):1975-1982.

[13] 劉東斌,劉家峰,徐大華,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術并發癥及治療策略[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(11):855-858.

[14] Feng WM,Bao Y,Tang CW,et al.Optimal selection of methods for mini-invasive treatment of extrahepatic bile duct stones[J].Hepatogastroenterology,2014,61(130):299-303.

[15] 謝光軍,楊明,郭云虎,等.腹腔鏡膽總管探查取石后膽管一期縫合與T管引流療效比較[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(5):415-418.

(英文編輯：程玉剛)

Applicationofendoscopicnasobiliarydrainagetubebundledwithstentintheminimallyinvasivetreatmentofextrahepaticbileductcalculi

XUEXiu-cheng,LIMing-juan,WANGQuan,etal.

DepartmentofSurgery,theFirstPeople’sHospitalofJiashan,Jiaxing314100，China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent in the minimally invasive treatment of extrahepatic bile duct calculi with preserving normal Oddi sphincter.Methods:One hundred and twelve patients of concomitant cholecystolithiasis and choledocholithiasis were randomly divided into 3 groups,39 patients (Group LE) underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy (LC),36 patients (Group LT) underwent LC+LCBDE with T-tube drainage,37 patients (Group LES) underwent LC+LCBDE with insertion of endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent.Three groups were evaluated with regard to operating time,intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,hospital stay,hospitalization expenses,satisfaction of patients,complications (bile leakage and bile duct residual calculi).Results:There were no significant differences in intraoperative bleeding,postoperative exhaust time,extubation time,or complications among these groups (P>0.05).The operating time in group LE was obviously longer than that in group LES and LT (P<0.05).Postoperative hospital stay was significantly decreased in group LE and LES when compared to group LT (P<0.05).The average amount of transfusion in group LE and LT was obviously more than that in group LES (P<0.05).Group LT had the fewest hospitalization expenses and the highest hospitalization expenses was in group LE (P<0.05).There were significant differences among the three groups in satisfaction (P<0.05),satisfaction of group LES was the highest,while it was the lowest in group LT.Conclusions:The LCBDE with insertion of an endoscopic nasobiliary drainage tube bundled with stent is safe and feasible.

Cholecystolithiasis;Choledocholithiasis;Laparoscopy;Common bile duct exploration;Nasobiliary tube stent

1009-6612(2017)08-0605-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.605

薛秀成(1978—)男，浙江省嘉興市嘉善縣第一人民醫院普外一科主治醫師，主要從事肝膽胰、疝微創外科的研究。

R657.4

：A

2017-02-20)