急性膽囊炎合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術的困難因素分析

張 燁，孫加林，竇慧強，張科明，周 雄

(無錫市人民醫院，江蘇 無錫，214023)

·論 著·

急性膽囊炎合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術的困難因素分析

張 燁，孫加林，竇慧強，張科明，周 雄

(無錫市人民醫院，江蘇 無錫，214023)

目的：分析急性膽囊炎合并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的困難因素，以提高手術安全性，減少術后并發癥的發生。方法：隨機選取219例急性膽囊炎合并膽囊結石行LC的患者，觀察術前發作次數、伴隨疾病、術前住院時間、手術時間、術后住院時間等指標。應用ANOVA單因素分析與多重線性回歸分析統計結果。結果：膽囊大小、患者性別與手術操作難度相關，膽囊壁厚度、膽囊炎發作次數與手術時間、出血量、術后住院時間的關系較小，同時非上腹部大手術不會影響手術時間、出血量及術后住院時間。結論：膽囊大小、患者性別與手術操作難度存在一定聯系，而膽囊壁厚度、膽囊炎發作次數可能并不是影響LC手術難度的主要因素，同時下腹部手術、上腹部微創手術都不會影響手術的操作難度。

膽囊炎，急性；膽囊結石病；膽囊切除術，腹腔鏡；手術難度；因素分析，統計學

急性膽囊炎伴膽囊結石是常見的膽道疾病，發病率有明顯升高趨勢[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療急性膽囊炎合并膽囊結石的標準術式[2]。由于技術的進步，LC的中轉開腹率也逐年降低[3]。現分析急性膽囊炎合并膽囊結石患者行LC的困難因素，以提高手術安全性，減少術后并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2013年1月至2015年6月我院收治的219例急性膽囊炎合并膽囊結石患者，18～80歲。術前患者均未并發胰腺炎，排除術前檢查提示膽總管結石，術中出血量、手術時間大于組內平均值3倍以上，以及術中有先天腹腔嚴重粘連、上腹部大型手術或并發其他嚴重膽道疾病、畸形的患者。手術均由開展100例以上LC的醫師完成。

1.2 觀察指標 術前指標：性別、年齡、術前發作次數、伴隨疾病(高血壓、糖尿病)、術前住院時間、體重指數、腹部手術史。術中、術后觀察指標：手術時間、術前住院時間、術后住院時間、手術出血量、膽囊長徑(增大為長徑大于10.3 cm，萎縮為長徑小于6.3 cm[4])、膽囊頸部有無結石嵌頓、膽囊壁厚度。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0系統進行統計學處理，采用獨立樣本t檢驗及多重線性回歸進行分析。

2 結 果

單因素分析結果表明，患者年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、術前發作次數、膽囊頸部有無結石嵌頓、合并癥、術前住院時間、術前發作次數、膽囊厚度、既往手術史對LC的手術時間、出血量及術后住院時間無明確影響。男性患者手術時間長于女性(t=4.990，P=0.042)，膽囊長徑可明顯影響手術時間、術后出血量(t=5.632，P=0.029；t=6.231，P=0.001)。多重線性回歸顯示，性別對LC的手術時間(β=0.225,P<0.05)、膽囊大小對LC的手術時間(β=0.237,P<0.05)及出血量(β=0.373,P<0.01)均有顯著影響。而所有因素對術后住院時間均無明顯影響。見表1。

表1 單因素分析結果

觀察指標例數手術時間手術出血量術后住院時間性別P=0.042P=0.236P=0.083 男81 女138年齡P=0.067P=0.075P=0.092 ≥60歲47 <60歲172術前發作次數P=0.074P=0.085P=0.122 ≥3次62 <3次157術前住院時間P=0.121P=0.288P=0.094 ≥3天88 <3天131BMIP=0.087P=0.338P=0.157 ≥30kg/m251 <30kg/m2168膽囊長徑P=0.029P=0.001P=0.182 >12cm或<6cm54 6～12cm165膽囊壁厚度P=0.058P=0.072P=0.071 ≥3mm66 <3mm153頸部有無結石嵌頓P=0.071P=0.062P=0.088 有39 無180腹部手術史P=0.159P=0.122P=0.215 有42 無177伴隨疾病P=0.258P=0.487P=0.105 有63 無156

3 討 論

對于急性膽囊炎合并膽囊結石的患者，LC已成為首選的治療方式。然而，遇到嚴重并發癥時，患者的生活質量會受到嚴重損害。因此，基于手術安全性的考慮，對手術困難因素的分析是極其重要的。影響手術困難的因素，在臨床上主要體現在手術時間、手術出血量、術后住院時間等因素的變化，而目前對于LC困難因素的分析，國內往往在篩選條件方面都相對簡單，一般不會排除相對困難的病例及篩選手術醫師。這使得部分統計數據會出現一定偏差，掩蓋相對較弱的因素，同時使因素的作用增大；亦使我們無法準確掌握普通病例的困難因素。本研究通過嚴格篩選，剔除了可嚴重影響手術難度的因素，同時對術者進行了篩選，以更加準確的掌握急性膽囊炎合并膽囊結石患者行LC的困難因素。

我們發現，膽囊大小可明顯影響LC的手術時間、出血量，而由于膽囊炎反復發作導致的膽囊壁增厚似乎并不是影響手術難度的主要因素，這與國內部分報道有所不同[5]。其原因可能是目前隨著B超的普及、患者健康意識的增強，發達地區膽囊嚴重萎縮的病例已相對少見，而膽囊增大的相對數量有所增加，膽囊體積的增大往往會使膽囊三角的暴露更加困難，這可能是其主要原因。膽囊炎反復發作導致的膽囊壁增厚、部分大網膜粘連對于有經驗的術者影響相對較小；同時，許多報道并未對術者經驗進行限制，這可能是我們的統計結果不同于部分報道的原因。同時許多文獻報道往往籠統的將腹部手術史作為影響LC的主要原因[6]。而本研究中我們發現，排除上腹部大手術后，如剖宮產、闌尾切除術、直腸手術、脾切除術等并不會影響腹腔鏡手術的操作難度。

此外，統計中我們發現患者性別可影響LC的手術時間。雖然國內許多報道提及性別與LC的手術難度無明顯相關[7-9]，但實際工作中我們發現，男性患者的膽囊三角脂肪厚度往往大于女性，同時這一現象與患者體質指數并無明顯關系。而脂肪厚度的增加往往會增加膽囊三角的分離難度，從而延長手術時間，這可能是我們統計結果的原因所在。性別與LC手術難度的相關性也有文獻報道[10-11]，但此類報道相對較少。同時我們發現術前膽囊炎的發作次數與手術難度的相關性亦關聯不大，這與有的報道不一致[12]。

目前針對急性膽囊炎合并膽囊結石的治療，LC已得到廣泛應用。我們結合以往的研究結果分析認為，膽囊大小、患者性別與手術操作難度存在一定聯系，而膽囊壁厚度、膽囊炎發作次數可能并不是影響LC手術難度的主要因素，同時下腹部手術、上腹部微創手術都不會影響手術的操作難度。由于本研究為單中心研究，并不能全面反映問題的實際情況，而本文旨在為以后更全面的隨機多中心回顧性研究打下基礎。

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[5] 周重巍.腹腔鏡膽囊切除術難易度的相關因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7(2):74-75.

[6] 曾玉金,雷練昌,李慶華,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(10):763-767.

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(英文編輯：黃 鑫)

Analysisofthedifficultfactorsoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitiswithgallbladderstone

ZHANGYe,SUNJia-lin,DOUHui-qiang,etal.

DepartmentofLaparoscopicSurgery,WuxiPeople’sHospital,Wuxi214023，China

Objective:Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the standard treatment for acute cholecystitis with cholecystolithiasis.This study aims to analyze the difficult factors of LC for acute cholecystitis with cholecystolithiasis in order to improve the safety of surgery and reduce the rate of postoperative complications.Methods:Two hundred and nineteen patients who underwent LC because of acute cholecystitis with gallbladder stones were randomly selected.The preoperative seizure frequency,concomitant disease,preoperative hospital stay,operative time,postoperative hospital stay and so on were observed.Single factor ANOVA and multiple linear regression analysis were used in statistical analysis.Results:The gallbladder size and the gender of patients were related to difficulty of the operation.The gallbladder wall thickness and cholecystitis attack frequency had no significant relationship with operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Non upper-abdominal operation had no effect on operative time,the amount of bleeding in operation and postoperative hospital stay.Conclusions:The size of gallbladder and the gender of patients have some relations with the difficulty of LC.The thickness of gallbladder wall and cholecystitis attack frequency may be not the main factors of difficulty of surgery,while lower abdominal surgery and upper abdominal minimally invasive surgery will not affect the operation difficulty.

Cholecystitis,acute;Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Operation difficulty;Factor analysis,statistical

1009-6612(2017)08-0609-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.609

周 雄，E-mail:zhouxiong@wuxiph.com

張 燁(1983—)男，江蘇省無錫市人民醫院腔鏡外科主治醫師，主要從事肝膽外科及胃腸外科的研究。

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2016-08-18)