美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的啟示

張煜輝+李亞楠+閔偉杰+劉佳+水锨崎+王來興+岳志鍵

摘要：美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)有一百多年的歷史，較為系統(tǒng)、成熟和規(guī)范。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，目前還存在很多困難。本文縱觀美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，結(jié)合我國目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，提出相應(yīng)的改革措施，以提高培訓(xùn)質(zhì)量，促進我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)師培訓(xùn)

中圖分類號：R192.3 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）36-0087-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的思想是由19世紀中期德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出的。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)有一百多年的歷史，目前已經(jīng)形成了一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的成熟制度[1，16]。從2009年開始，我國即已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，雖然積累了一定經(jīng)驗，但還存在一些不足。筆者通過闡述美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的部分情況，以期對我國醫(yī)學生培養(yǎng)有一定借鑒意義。

一、美國住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.培訓(xùn)目標。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的培訓(xùn)目標是“使住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠成為合格的主治醫(yī)師，工作中能獨當一面，在激烈的市場競爭中得以生存”[2-3]。

2.住院醫(yī)師成長簡要路徑。對于美國醫(yī)學院的學生而言，醫(yī)學院入學競爭很激烈，首先要完成4年理工科大學本科的學習（如果期間所學為生物或生命科學專業(yè)等，更容易被醫(yī)學院錄取），通過MCAT考試，被醫(yī)學院錄取后就讀醫(yī)學院，學制4年。就讀期間，在二年級結(jié)束時，需參加USMLE（United States Medical Licensing Examination）考試的第一步（step1），只有考試通過的學生才能繼續(xù)進行后期的學習。在醫(yī)學院畢業(yè)前完成全美醫(yī)師資格考試的第二步（step 2），醫(yī)學院畢業(yè)后，向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（經(jīng)醫(yī)學教育委員會授權(quán)，一般都是大型醫(yī)院）發(fā)出參加規(guī)范化培訓(xùn)的申請（稱為match program），經(jīng)基地面試錄用后進入規(guī)范化培訓(xùn)計劃[4-6]。不同專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)時間不同，內(nèi)科、家庭醫(yī)生、兒科、麻醉科和理療科均為3年，皮膚科、神經(jīng)科、眼科、精神科經(jīng)過1年內(nèi)科、3年專科培養(yǎng)，而耳鼻咽喉科需經(jīng)過1年外科、3年專科培養(yǎng)。普外需培養(yǎng)5年，而在4-5年的普外科基礎(chǔ)上再進行3年整形外科、胸外科或結(jié)腸外科的專業(yè)培養(yǎng)，這是最長的住院醫(yī)生專科培養(yǎng)計劃。神經(jīng)外科、骨科與泌尿外科必須有5年培養(yǎng)計劃，其中有1-2年的普外科訓(xùn)練[8]。住院醫(yī)師培訓(xùn)包括嚴格的考核，為后續(xù)的專科考試做準備，內(nèi)容包括全國統(tǒng)考和模擬口試。模擬口試難度每年不同，從低年資住院醫(yī)師到高年資住院醫(yī)師，難度逐漸增高。這些考核除檢查住院醫(yī)師學習成果外，也是對培訓(xùn)基地教學質(zhì)量的評估。除了考核不通過的住院醫(yī)師將被淘汰外，培養(yǎng)學生成績較差的培訓(xùn)基地也會受到警告，甚至取消培訓(xùn)資格[5]。

3.規(guī)范化的培訓(xùn)形式。美國住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間一般是由各培訓(xùn)基地根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱的要求來制定出相應(yīng)的教學計劃[6-10]。美國住院醫(yī)師的理論知識培訓(xùn)主要包括以下幾種形式：（1）大查房。大查房過程中由住院醫(yī)師介紹患者的病史、鑒別診斷和處理情況；（2）修課：住院醫(yī)師每周有一定課時的修課，一般多由教授以講座的形式或組織討論的形式展開；（3）病例討論：一般由住院醫(yī)師輪流準備和介紹疑難病例供討論交流，并形成簡單的讀書報告。除此之外，還有論文研討會、學術(shù)年會、專題報告會等學習理論知識的途徑與方式。

4.培訓(xùn)考核。美國醫(yī)師資格考試分通科醫(yī)師資格考試和專科醫(yī)師資格考試。通科醫(yī)師資格考試即是美國醫(yī)師執(zhí)照考試[11]。專科醫(yī)師資格考試是由美國醫(yī)學專業(yè)聯(lián)合會下設(shè)的專科委員會組織，該考試是在取得通科醫(yī)師資格基礎(chǔ)上，再完成1年到4年的專科培訓(xùn)，方可參加[12-15]。

二、我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議

結(jié)合我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足，在美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃中，有以下幾大特點值得我們學習和借鑒。

1.重視臨床診治技能的訓(xùn)練。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，所以所有的培訓(xùn)均圍繞此目的展開。對于神經(jīng)外科住院醫(yī)師而言，低年資住院醫(yī)師每天6點到病房，在高年資住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師的帶領(lǐng)下，跟值班醫(yī)生交班，檢查病人，完成早查房。快速完成查房和下達醫(yī)囑后，7點半前往手術(shù)室，準備手術(shù)。手術(shù)一般持續(xù)到下午4點，手術(shù)結(jié)束后，完成術(shù)后醫(yī)囑，患者檢視，病歷書寫等。大部分情況下要到晚上九、十點鐘，才能完成工作，順利回家。主治醫(yī)師一般會給住院醫(yī)師較多動手機會，住院總醫(yī)師專職在手術(shù)室進行手術(shù)輔助工作。所有的手術(shù)，一般由住院總醫(yī)師帶領(lǐng)住院醫(yī)師先做，主治醫(yī)師在一旁指導(dǎo)。只有住院總醫(yī)師術(shù)中碰到困難，難以完成時，主治醫(yī)師才親自上臺完成手術(shù)。

2.較為豐富的臨床教學。除了常規(guī)的主治醫(yī)師教學查房和科主任教學查房外，對于神經(jīng)外科住院醫(yī)師而言，每周都有半天時間進行專題講座和病例討論。美國或國際上的神經(jīng)外科專家或本院的醫(yī)師會被邀請做專題講座。這些專題講座往往安排在早上7點左右，經(jīng)常有外地的教授一大早趕飛機來授課。這些講座會極大提高神經(jīng)外科住院醫(yī)師的常見疾病的診治水平。住院總醫(yī)師是臨床病例討論的主持者，往往先由住院醫(yī)師先匯報病情和發(fā)表意見，然后依次由住院總醫(yī)師和主治醫(yī)師討論診斷問題和處理意見，有時也有外請的本專業(yè)專家參加討論。這樣的講座和討論極大地拓展了住院醫(yī)師的視野，促進了其對本專業(yè)的認知和理解。

3.醫(yī)療資訊較為發(fā)達。醫(yī)院的病房、餐廳、手術(shù)室等網(wǎng)絡(luò)無死角，通過這些網(wǎng)絡(luò)，隨時隨地能檢索到想要了解的醫(yī)學內(nèi)容，例如在查房時碰到難以回答的問題，立即可以在Pubmed檢索相關(guān)文獻，獲得全文，及時解決問題。

4.培養(yǎng)住院醫(yī)師自主獲得知識的意識和能力。美國的住院醫(yī)師有較強的自主獲取知識的意識和能力。他們碰到問題，往往首選是從網(wǎng)絡(luò)和書本尋找答案，解決不了才向上級醫(yī)師和老師提問。這種學習習慣使住院醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)始終保持著更新狀態(tài)，也容易使其與上級醫(yī)師的交流更為平等，使雙方都能從中受益，而不僅僅是一方向另一方的簡單教學。endprint

總體而言，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)過多年的改進和完善，已經(jīng)形成了標準清晰的完整體系。與其相比，國內(nèi)住院醫(yī)師長期忙于應(yīng)付日常臨床工作，獨立性較弱。美國住院醫(yī)師有較強的知識更新和較強的溝通能力，值得廣大國內(nèi)住院醫(yī)師學習借鑒，同時，國內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地也可借鑒美國的相關(guān)經(jīng)驗，為住院醫(yī)師的培養(yǎng)提供更好的環(huán)境。

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