針刺復合全麻對老年腫瘤切除術患者術后認知功能及相關炎癥因子的影響

劉智　滕永杰

[摘要] 目的 探討針刺復合全麻對老年腫瘤切除術患者術后認知功能及相關炎癥因子的影響。 方法 選取2015年 6月～2016年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院收治的98例老年腫瘤切除術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，各49例。對照組行單純全麻，觀察組行針刺復合全麻。術前1 d、術后1 d及術后3 d采用簡易智力狀態測試量表（MMSE）對所有患者進行評估，計算術后認知功能障礙（POCD）的發生率。術前、術畢、術后24 h和術后48 h采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定患者血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平。 結果 術后1 d和術后3 d觀察組MMSE評分高于對照組，POCD發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。與術前比較，術畢、術后24 h及術后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，而觀察組的升高幅度均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 針刺復合全麻可以降低老年腫瘤切除術患者POCD發生率，其作用機制可能與降低患者體內TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關。

[關鍵詞] 針刺復合全麻；術后認知功能障礙；炎癥因子

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture combined with general anesthesia on cognitive function and related inflammatory factors in elderly patients underwent tumor resection. Methods A total of 98 elderly patients underwent tumor resection in the First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into two groups according to the random number table method， each group had 49 cases. Patients in the control group were treated with general anesthesia. Patients in the observation group were treated with acupuncture combined with general anesthesia. All patients were scored by mini-mental state examination （MMSE） at 1 day before operation， 1 day after operation and 3 days after operation. The incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） was calculated. The levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 were measured by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA） before operation， at operation completed， 24 h and 48 h after operation. Results The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 day and 3 days after operation， the incidence rates of POCD were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β and IL-6 in the two groups at operation completed， 24 h and 48 h after operation were significantly higher than those before operation， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupuncture combined with general anesthesia can reduce the incidence of POCD in elderly patients underwent tumor resection. The mechanism may be related to the decrease of the levels of serum TNF-α， IL-1β and IL-6 in patients.

[Key words] Acupuncture combined with general anesthesia； Postoperative cognitive dysfunction； Inflammatory factorsendprint

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指老年患者在大手術后常見的一種中樞神經系統并發癥，是一種認知功能、獨立能力及技巧的變化，臨床表現為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損[1-3]。這種并發癥不僅導致患者自身病情惡化、康復延遲、住院天數延長，還因醫療費用的增加對患者家庭乃至社會造成巨大負擔。研究表明，手術作為一種創傷性治療手段，可應激性地激活患者免疫系統，隨之釋放過量的促炎細胞因子，引發炎性反應，損傷大腦功能，最終對術后認知功能造成影響[4-5]。針刺麻醉是利用傳統針刺鎮痛方法部分或完全代替藥物麻醉進行外科手術的麻醉方法，可通過刺激穴位降低患者體內腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）等促炎細胞因子的釋放，抑制海馬區神經元凋亡，解除長時間的神經抑制，降低并發癥發生率[6]。本研究觀察針刺復合全麻對老年腫瘤切除術患者術后認知功能、POCD發生率及相關炎癥因子水平的影響，探討針刺復合全麻降低POCD發生率的可能機制，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）收治的98例老年腫瘤切除術患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲，性別不限；②擇期進行腫瘤切除術者；③美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[7]。排除標準：①具有嚴重心血管既往病史者；②肺部感染者；③肝、腎和神經系統的功能異常者；④具有麻醉藥物過敏史者；⑤對針刺不配合及對脈沖電流不適應者。所有患者按隨機數字表法分為兩組，每組各49例。對照組男23例，女26例；年齡65～80歲，平均（74.26±10.38）歲；ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級29例；胃癌28例，肝癌15例，膽囊癌6例；麻醉持續時間為（4.27±0.40）h，術中出血量為（282.92±60.32）mL。觀察組男25例，女24例；年齡65～80歲，平均（73.61±11.18）歲；ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級28例；胃癌26例，肝癌19例，膽囊癌4例；麻醉持續時間為（4.37±0.47）h，術中出血量為（284.28±62.97）mL。兩組患者性別、年齡、ASA分級、腫瘤類型、麻醉持續時間及術中出血量等一般情況比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理會員會批準，并告知患者及家屬腫瘤切除術的風險及其可能的并發癥，得到患者及家屬充分理解及配合，簽署治療方案知情同意書及手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行單純全麻。術前禁食禁水12 h，術前禁藥12 h。進入手術室后連接多功能監護儀監測患者各項身體指標，包括：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、二氧化碳分壓（PETCO2），并開放外周靜脈循環。全麻誘導方案：給予靜脈注射咪達唑侖（商品名：力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20160112，規格5 mg//L）2 mg、鹽酸戊乙奎醚（商品名：長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，生產批號20120606，規格1 mL∶1 mg）0.01 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號20150809，規格10 mg∶1 mL）0.3 mg/kg、維庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號20150917，4 mg/瓶）0.1 mg/kg，誘導麻醉穩定后插入氣管導管，行機械通氣。術中維持呼吸頻率10～12 次/min，潮氣量8～10 mL/kg，PETCO2 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導成功后建立中心靜脈通路及行橈動脈穿刺持續監測血壓，盡量保持血液動力學的平穩。術中麻醉維持給予丙泊酚（商品名：力蒙欣，0.01 g/mL，福州恒康醫藥科技有限公司，生產批號20140719）4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（1 mg/瓶，江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號20150314）0.2～0.5 μg/（kg·min），鎮痛應根據患者體重、手術時間、手術刺激分次給予。老年人或高血壓患者可給予適量去氧腎上腺素靜脈注射，維持術中血壓平衡。術中血壓、心率盡量維持在基礎值20%以內，如果血壓、心率高于基礎值20%，追加芬太尼0.05～0.10 mg，每隔30 min追加羅庫溴銨20 mg維持肌松效果，術中維持腦電雙頻指數（binspectral index，BIS）為40～60。

1.2.2 觀察組 觀察組行針刺復合全麻，針刺刺激30 min。具體方法如下：取百會穴、雙側內關穴及雙側足三里穴。針刺[一次性無菌針灸針，1寸，0.30 mm×50 mm，廣州康邁醫療器械有限公司，蘇食藥監械（準）字2009第2270607號]得氣后接電針儀（G6805-2型，上海華誼醫用儀器有限公司），選擇波型為疏密波，疏波2/100 Hz，以患者最大可耐受量作為標準，持續刺激，峰電流最初保持在5 mA，刺激30 min穩定后開始全麻誘導，氣管插管后電刺激強度逐步加大至峰電流1.2～1.5倍。通電刺激至術畢。全身麻醉誘導、術中麻醉維持用藥同對照組組方法。若術中出現血壓低于基礎值的20%，應給予去氧腎上腺素升壓處理。

1.3 觀察指標

術前1 d、術后1 d及術后3 d采用簡易智力狀況檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者進行評分[8-9]，計算術后POCD發生率。MMSE評分28～30分為正常，無認知功能障礙；24～27分為輕度POCD；19～23分為中度POCD；0～18分為重度POCD。

1.4 炎癥因子檢測

術前、術畢、術后24 h和術后48 h采用ELISA法檢測患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平。晨起空腹采靜脈血5 mL于EP管，采用低溫高速離心機（Centrifuge 5810 R，eppendorf）3000 r/min離心10 min（水平轉子4400 rpm，rcf 2800g），將上層血清分離并轉移至Aprotimin管內待測。TNF-α及IL-6試劑盒購自北京北方生物技術研究所，IL-1β試劑盒購自上海創祥生物科技有限公司。嚴格按照說明書的操作步驟對血清進行處理，采用BIO-RAD Mode1680酶標儀進行測定。endprint

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后認知功能比較

術前1 d兩組MMSE評分差異無統計學意義（P > 0.05）；與術前1 d比較，術后1 d和術后3 d兩組MMSE評分下降，但差異無統計學意義（P > 0.05）；術后1 d和術后3 d觀察組MMSE評分均高于同期對照組，觀察組POCD發生率均低于同期對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

術前兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平差異無統計學意義（P > 0.05）；與術前比較，術畢、術后24 h及術后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平顯著升高，而觀察組升高幅度均低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

POCD的發病機制尚不明確，但是高齡、手術、麻醉藥物都是誘發該病的高危因素。復合針刺麻醉能更好地維持高危因素下患者內環境的穩態，保持機體促炎細胞因子和抗炎細胞因子的動態平衡，使機體處于較好的應激狀態下，提高手術過程中腦部灌注量和細胞攜氧能力，對患者大腦進行保護。中醫學理論認為，POCD的臨床表現實屬“健忘”“癡呆”范疇，病位在心腦，應立足于督脈，益神醒腦，通絡啟閉[10]。薄海艷等[11]認為針刺百會穴可以放松顱周肌肉，調節神經介質代謝，緩解緊張。石立業等[12]認為針刺內關穴不僅可提神醒腦，疏暢氣機，還可以激活額葉，雙向刺激中樞神經系統及周圍神經系統。陳素輝等[13]認為炎性反應是誘發POCD的原因之一，針刺足三里可以減輕炎癥損傷級聯反應，減緩腦供血和供氧不足造成的損傷。本研究取穴百會、雙側內關和足三里進行針刺治療，對老年腫瘤切除患者進行適當的麻醉干預，患者于術中BIS維持在40～60之間，達到穩定的麻醉與鎮痛效果。MMSE是一種公認的用于認知功能初步篩查和評價的簡便方法，可評價腫瘤切除術后老年患者的認知功能變化。結果表明，術后1 d和術后3 d觀察組MMSE評分均高于同期對照組，觀察組POCD發生率均低于同期對照組。說明針藥復合麻醉不僅可取得與單純全麻相同麻醉效果，降低麻醉藥物使用量，輔助陣痛，還能保護患者腦部功能，改善血液和血管功能，增加缺血區血流灌注量，降低POCD的發生率。

TNF-α主要是由巨噬細胞分泌的多肽調節因子，其具有廣泛的生物活性，與免疫炎性反應有著密切關系[14-15]。IL-1β是一種炎性細胞因子，可刺激多種不同的間質細胞釋放蛋白分解酶，破壞膠原及骨質重吸收[16]。IL-6是一種多效應炎癥介質，在腫瘤轉移和腫瘤新生血管生成方面具有重要作用[17]，其在正常人體內幾乎不存在，多見于惡性腫瘤患者血清中。本研究中與術前比較，術畢、術后24 h及術后48 h兩組TNF-α、IL-1β及IL-6水平升高，且觀察組三者升高幅度均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示針刺復合全麻可明顯降低老年腫瘤切除術患者促炎因子水平。手術等因素可促使機體應激釋放大量促炎因子，而針刺復合麻醉可直接減少促炎因子透過血腦屏障，減少其對中樞神經功能的直接影響，并間接降低中樞神經炎性反應的發生率。這與相關研究結論一致[18]。Zheng等[19]報道可通過針刺百會穴，可達到退熱的目的，其原理可能與降低前列腺素E2的水平有關。袁軍等[20]認為，通過針刺曲池及足三里穴，缺血再灌注大鼠大腦缺血區灌注量增大，供氧能力增強，改善了腦部功能，其原理可能與降低血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關。

綜上所述，針刺復合全麻可以保護腦部功能，改善血液和血管功能，增加缺血區血流灌注量，降低POCD的發生率，其作用機制可能與降低患者體內TNF-α、IL-1β及IL-6水平有關。

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（收稿日期：2017-04-10 本文編輯：程 銘）endprint