國家在長期照護社會保障中的功能定位與職責分工

□楊天紅

國家在長期照護社會保障中的功能定位與職責分工

□楊天紅

長期照護是因應老齡化進程加快和家庭結構變遷，面向長期失能人員提供的一項新型社會保障制度。探索長期照護管理體制是我國目前正在開展的長期照護社會保障試點工作的一項重要任務。通過回顧國家在社會保障中的角色變遷，認為國家在長期照護社會保障中應發(fā)揮制度供給者、調控監(jiān)管者和最終責任者功能，在這一理念指導下，合理確定中央政府和地方政府、社保部門和民政部門的職責分工。

長期照護;管理體制;角色變遷;功能定位

20世紀中葉以來，隨著老齡化進程加快和家庭結構變遷，失能人員照護成為世界性難題。自荷蘭1967年通過《特別醫(yī)療支出法案》以降，長期照護成為德國、日本等國家或地區(qū)向失能人員提供的一項重要社會保障制度。《中華人民共和國老年人權益保障法》明確提出要“逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”。2016年發(fā)布的“十三五”規(guī)劃綱要提出，“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。2016年6月，人力資源和社會保障部出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(以下簡稱《長期護理保險試點意見》)，計劃在上海、重慶、寧波等15個城市開展長期照護保險試點工作，以保障失能人員的基本生活權益，使他們能夠體面、有尊嚴地生活。作為一項新型社會保障制度，國家在長期照護社會保障制度中的功能定位在一定程度上決定了其制度初衷能否實現(xiàn)，《長期護理保險試點意見》也將探索長期照護管理體制作為試點工作的重要任務之一。有鑒于此，本文通過闡釋國家在社會保障中的角色變遷，提出國家在長期照護社會保障中的功能應定位為制度供給者、調控監(jiān)管者和最終責任者，并以此為基礎探討中央政府和地方政府、社保部門和民政部門在長期照護社會保障中的職責分工。

一、國家在社會保障中的角色變遷

長期照護是社會保障體系的一部分。社會保障制度受社會經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，在不同歷史階段，國家在其中發(fā)揮的作用并不相同。總體上而言，國家在社會保障中的角色大致經(jīng)歷了置身事外者、一線責任者和二線責任者三個階段的變遷。

(一)置身事外者:國家不承擔社會保障責任

19世紀中葉以前，貧困被認為是個人風險，甚至在一定時期被認為是由于懶惰造成的，要受到懲罰。彼時思想界奉行自由主義，認為政府只是“守夜人”，對社會生活不宜介入過多，國家對處于貧困狀態(tài)的社會成員沒有救助的責任，窮人只能自救。“在這場合，像在其他許多場合一樣，他受著一只看不見的手的指導，去盡力達到一個并非他本意想要達到的目的。……他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情況下更有效地促進社會的利益。”①亞當·斯密:《國民財富的性質和原因的研究(下)》，郭大力、王亞南譯，商務印書館2011年版，第30頁。此時，應對貧困風險主要通過家庭、互助和市場三種救助形式，但隨著工業(yè)化和城市化的到來，這三種模式更加難以有效解決貧困群體的基本生存問題。

家庭救助方面，家庭是社會的細胞，在工業(yè)化革命以前也是社會生產(chǎn)的基本單位。在自給自足的自然經(jīng)濟社會，家庭是為老、弱、病、殘等貧困群體提供保護的唯一避風港。此時的家庭通常是包括三個甚至更多世代的大家庭，但工業(yè)化及伴隨而來的城市化打破了這樣的家庭結構，大家庭不再是主要的家庭類型，取而代之的是核心家庭。家庭的經(jīng)濟生產(chǎn)功能被削弱，就業(yè)向城市集中，大量“空巢家庭”出現(xiàn)，家庭的社會保障功能日漸式微。

互助救助方面，社會成員間的互助通常是以“行會”形式進行的。“行會”早在工業(yè)化革命之前即已產(chǎn)生，②如早在1050年，尼德蘭圣奧梅爾的商人行會勢力已經(jīng)相當強大，并已擁有了自己的會館。參見金志霖:《論西歐行會的組織形式和本質特征》，《東北師大學報(哲學社會科學版)》，2001年第5期。是相同行業(yè)者通過聯(lián)合產(chǎn)生的一種自治組織，其對內除發(fā)揮自治作用外，還發(fā)揮著一定的互助功能。如英國的“友誼社”即是工人自愿建立，通過社員繳納的會費為老、弱、病、傷成員提供特殊津貼的組織。③丁建定:《從濟貧到社會保險》，中國社會科學出版社2000年版，第140－142頁。據(jù)統(tǒng)計，截至19世紀80年代末，友誼社成員總數(shù)已達400萬到500萬人，約占英國成年男性人口的50%。④黃素庵:《西歐福利國家面面觀》，世界知識出版社1985年版，第39頁。但這種互助行為畢竟與保險有別，既沒有經(jīng)過科學的精算，又欠缺妥當?shù)墓芾恚荒軋猿珠L久，破產(chǎn)是其通病。“一個友誼社能維持50年以上是不平常的事;如能維持50年而又不呈現(xiàn)衰微征兆則是非常的不平常了。”⑤約翰·巴頓:《論影響社會上勞動階級狀況的環(huán)境》，薛潘康譯，商務印書館2011年版，第67頁。

通過市場機制的救助即通過商業(yè)保險形式化解勞動者的社會風險，但逆向選擇和道德風險使商業(yè)保險形式的保障在實踐中發(fā)揮的作用極為有限。

(二)一線責任者:國家全面直接介入社會保障

工業(yè)革命后，普通勞動者的境遇較工業(yè)革命前反而變得更差。首先，工業(yè)革命將傳統(tǒng)農業(yè)、手工業(yè)生產(chǎn)者轉變?yōu)楣と耍蛊渖a(chǎn)甚至生活處于資本家控制之下，這主要體現(xiàn)在兩個方面:一是圈地運動使勞動者與其勞動資料所有權分離，將社會生產(chǎn)和生活資料轉化為資本，并將直接生產(chǎn)者轉化為工資勞動者;⑥《資本論》(第1卷)，人民出版社1972版，第903頁。二是機器化大生產(chǎn)淘汰了傳統(tǒng)的手工業(yè)生產(chǎn)，傳統(tǒng)手工業(yè)者被迫成為領取計件工資的工人。其次，資本家利用其對生產(chǎn)資料的控制，最大限度地攫取工人創(chuàng)造的剩余價值，盡可能地壓低工資，工人不僅不能享受到工業(yè)化生產(chǎn)帶來的好處，生活處境反倒變得更差，面臨貧困的風險較工業(yè)革命前進一步加大。⑦郭家宏:《工業(yè)革命與英國貧困觀念的變化》，《史學月刊》，2009年第7期。

隨著工人隊伍的進一步擴大和權利意識的覺醒，工人運動開始風起云涌，資本主義生產(chǎn)方式受到威脅。此時資產(chǎn)階級不得不承認，貧窮并不完全是個人的原因，資本主義生產(chǎn)方式亦是造成貧窮的原因之一。為了維護資本主義生產(chǎn)方式，資產(chǎn)階級不得不考慮建立相應的機制緩解社會貧困問題。

以德國分別于1883年、1884年和1889年通過的“社會保險三法”——《疾病保險法》《意外事故保險法》和《老年和殘廢保險法》為開端，國家開始介入社會保障事業(yè)，推動社會救助、社會保險等社會保障事業(yè)發(fā)展。特別是在經(jīng)歷了二十世紀三十年代的大蕭條之后，強調國家干預的“凱恩斯主義”認為市場并不是萬能的，在某些領域，市場這只“無形的手”難以發(fā)揮作用，這在社會初次分配領域體現(xiàn)的尤為明顯，國家有必要通過干預手段，解決民眾的貧困問題，在所有干預手段中最為直接也最為有效的即是建立社會保障制度。此后直至1973年國際石油危機爆發(fā)，政府全面推進社會保障制度建設，并出現(xiàn)了以北歐、英國為代表的福利國家型態(tài)。這一時間段堪稱“福利國家的黃金時代”，①Esping－Andersen G．The three worlds ofwelfare capitalism．Princeton:Princeton University Press，1990，p．179．所有歐洲國家，即便是不同黨派的執(zhí)政者，皆有促進高就業(yè)、高稅收以支應福利國家擴張所需經(jīng)費的政策共識，具體內容包括擴大社會安全、健康與教育方案，給付提高，給付范圍與服務品質提升，納入新的受益群體及推出新計劃等。

(三)二線責任者:國家調整社會保障責任方式

國際石油危機的爆發(fā)引發(fā)了社會保障的理論轉向，在新古典自由主義影響下，自由主義福利國家模式開始受到追捧，減輕國家社會保障責任的呼聲與實踐逐漸增多，國家在社會保障中的角色定位開始由一線責任者轉為二線責任者。

1973年國際石油危機爆發(fā)后，主要資本主義國家在經(jīng)濟上陷入了長期的滯漲階段，經(jīng)濟增長緩慢甚至呈負增長，社會保障公共支出占國民生產(chǎn)總值(GNP)的比重逐年上升，財政赤字越來越大。如以瑞典為例(表1)，石油危機發(fā)生后，其公共支出占國民生產(chǎn)總值的比例和財政赤字大幅增加，將福利國家推向了危險的邊緣。

表1 1972年石油危機前后瑞典公共支出占GNP比值及財政赤字

在理論界，凱恩斯主義宣告破產(chǎn)，新古典自由主義開始占據(jù)統(tǒng)治地位。②最明顯的例證就是在石油危機發(fā)生后的13年時間里，計有3位新古典自由主義代表人物——弗里德里希·奧古斯特·馮·哈耶克(1974)、米爾頓·弗里德曼(1976)、詹姆斯·布坎南(1986)獲得了諾貝爾經(jīng)濟學獎。新古典自由主義對福利國家展開了猛烈的批判。如哈耶克認為，一方面，福利國家對個人自由構成了威脅，福利國家實際上是一個“家族式國家”，“‘家長’控制著社會的大多數(shù)人，他根據(jù)他所認為的社會成員需求或應當?shù)玫綕M足的需求的數(shù)量和品種來分配財富”;③哈耶克:《自由秩序原理(下)》，鄧正來譯，三聯(lián)書店1997年版，第13頁。另一方面，福利國家對市場經(jīng)濟的發(fā)展亦構成威脅，打擊了福利創(chuàng)造者的積極性，助長了懶漢思想。④哈耶克:《自由秩序原理(下)》，鄧正來譯，三聯(lián)書店1997年版，第86頁。弗里德曼則更為激進，認為社會保障體系導致了財政支出的膨脹，雖然其目標是崇高的，但結果卻令人失望，應逐步取消社會保險。⑤弗里德曼:《自由選擇》，商務印書館1982年版，第122頁。布坎南在弗里德曼的基礎上更進一步，他不僅提出要舍棄福利國家，還認為福利國家象征了一個世紀的錯誤。⑥詹姆斯·M·布坎南、理查德·A·馬斯格雷夫:《公共財政與公共選擇:兩種截然不同的國家觀》，類承曜譯，中國財政經(jīng)濟出版社2000年版，第189頁。

根據(jù)非商品化程度的不同，哥斯塔·艾斯平·安德森將福利國家分為社會民主主義福利國家、保守主義福利國家和自由主義福利國家三種類型。社會民主主義福利國家以英國為代表，又稱貝弗里奇模式，實行普惠制，福利的享有與個人工作業(yè)績關系不大，非商品化程度最高;保守主義福利國家模式以德國為代表，又稱俾斯麥模式，福利的享有與個人工作業(yè)績關聯(lián)，主要通過社會保險運作;自由主義福利國家模式以美國為代表，以剩余模式為特征，國家的社會保障只起到補充性作用。受新古典自由主義思潮影響，自由主義福利國家模式漸漸受到追捧，國家在社會保障中的職能開始收縮，如世界上最早建立“從搖籃到墳墓”福利模式的英國，在1979年撒切爾夫人上臺后，要求合理減輕國家在社會保障方面的責任，更加突出個人在社會保障中的義務與責任。政府經(jīng)營所有的社會保障事務，不僅僅是加重政府的財政負擔，而且不利于公民個人責任和義務感的發(fā)揮，對整個保障事業(yè)發(fā)展起到負面作用。①丁建定:《論撒切爾政府的社會保障制度改革》，《歐洲研究》，2001年第5期。同時期的美國里根政府也對社會保障進行了改革，大幅度削減社會保障系統(tǒng)的開支，決定自1981年起，美國聯(lián)邦政府在社會保障項目上的開支每年削減750億美元。②龔莉:《美國社會保障制度的紛爭與演變》，《經(jīng)濟體制改革》，1995年第3期。

二、國家在長期照護中的功能定位

自由主義福利國家模式是當前社會經(jīng)濟發(fā)展條件下，最為符合現(xiàn)代國家社會保障制度建設需求的模式選擇。自由主義福利國家模式下，國家在長期照護制度中的功能定位應為制度供給者、調控監(jiān)管者和最終責任者。即在市場經(jīng)濟條件下，長期照護服務可自市場購買，此時政府的職責一是培育長期照護服務市場，制定規(guī)則、實施監(jiān)管，使之健康運行;二是為特別困難的失能人員直接提供或購買長期照護服務;三是建立有效的籌資機制，使失能人員有能力購買社會化的長期照護服務。③何文炯:《老年照護服務補助制度與成本分析》，《行政管理改革》，2014年第10期。

(一)制度供給者:國家通過制度供給確保長期照護規(guī)范化

與慈善事業(yè)時代的濟貧制度相比，現(xiàn)代社會保障制度表現(xiàn)出來的一般規(guī)律是先有社會保障方面的立法，于后才有社會保障項目的具體實踐。④鄭功成:《社會保障學——理念、制度、實踐與思辨》，商務印書館，2000年版，第138頁。以法律為首的正式制度是推動社會保障的最大動力。制度是一種公共產(chǎn)品，⑤林毅夫:《關于制度變遷的經(jīng)濟學理論:誘致性變遷與強制性變遷》，載科斯、阿爾欽、諾斯等:《財產(chǎn)權利與制度變遷——產(chǎn)權學派與新制度學派譯文集》，三聯(lián)書店1994年版，第374頁。其既可以由市場供給，也可以由國家供給。但由市場供給一方面存在“搭便車”問題，另一方面更重要的是對后發(fā)國家來說，不可能像發(fā)達國家那樣讓政府作為“守夜人”在漫漫長夜中守望制度的自發(fā)形成。由國家作為制度供給者一方面是由某些正式制度⑥制度可以分為正式制度與非正式制度:正式制度是指人們自覺發(fā)現(xiàn)并加以規(guī)范化和一系列帶有強制性的規(guī)則，包括政治(及司法)規(guī)則、經(jīng)濟規(guī)則和合約;非正式制度包括行為準則、倫理規(guī)范、風俗習慣和慣例等，它構成了一個社會文化遺產(chǎn)的一部分并具有強大的生命力。非正式制度是正式制度的延伸闡釋或修正，它是得到社會認可的行為規(guī)范和內心行為準則。參見諾思:《制度、制度變遷與經(jīng)濟績效》，劉守英譯，三聯(lián)書店1994年版，第64頁。的特殊性決定的，如法律是國家意志的表現(xiàn)，只能由國家立法機關制定;另一方面也是因為制度只有借助于國家的權威性才能在社會中發(fā)揮最大功用，如相較于其他非正式制度，法律在社會生活中能夠得到最好貫徹實施的原因即在于其以國家強制力為后盾。長期照護制度作為社會生活中的一項正式制度，涵蓋了法律、法規(guī)、規(guī)章、政策等一系列制度表現(xiàn)形式，只有依靠政府的力量，才能推動長期照護法律法規(guī)的發(fā)展。⑦陳超:《美國老年人長期照護法律體系及其對我國的啟示》，《浙江樹人大學學報》，2007年第2期。國家作為制度提供者，必須主動承擔起供給責任，積極開展調研、深入研究，“生產(chǎn)”出適合需要的長期照護制度規(guī)范，推動長期照護事業(yè)健康、有序、高效發(fā)展。

(二)調控監(jiān)管者:國家通過調控監(jiān)管確保長期照護有序化

在長期照護制度中，國家退居二線意味著允許不同性質部門的參與，長期照護呈多元化發(fā)展面向。但多元化是一把雙刃劍，一方面若不同部門均能借其優(yōu)勢與專業(yè)擔負起更多的責任來回應長期照護的現(xiàn)實需要，則有助于填補國家在供給上的不足;⑧趙碧華:《社會福利民營化的迷思:公部門的困境?私部門的愿景?——社會福利資源配置的思考》，《東吳社會工作學報》，2003年第9期。但另一方面多元化亦可能意味著不同部門自身缺陷的“多元化”，以市場機制為例，市場機制有助于趨向消費者偏好，服務更能回應個體的差異性需求，但以“營利”為目的的市場主體在競爭與效率等訴求下，可能會因過度競爭為降低成本而影響服務品質，⑨何文炯:《長期照護保障制度建設若干問題》，《中共浙江省委黨校學報》，2017年第3期。或根本無競爭而導致服務供給者出現(xiàn)壟斷的可能，⑩弗朗茨·哈維爾·考夫曼:《德國福利國家的挑戰(zhàn)》，施世駿譯，臺北五南圖書出版股份有限公司2002年版，第134頁。如智利在養(yǎng)老金私營化改革中，養(yǎng)老金的經(jīng)營曾一度被兩大經(jīng)濟集團(威爾和克魯扎－洛藍)獨占。①鄭功成:《社會保障學——理念、制度、實踐與思辨》，商務印書館2000年版，第176頁。

表2 不同照護方式運作機制及其缺點

相較于傳統(tǒng)國家供給的單一模式，長期照護多元化運作只是調整了國家的部分直接給付義務，并不意味著國家責任的解除，此時國家除需發(fā)揮制度供給者功能外，還需要擔負起調控監(jiān)管者的角色，讓多元化部門的積極作用發(fā)揮出加乘效果，避免出現(xiàn)負作用。長期照護的發(fā)展雖呈現(xiàn)出“去國家化”趨勢，但不論如何調整，國家仍須主動發(fā)揮調控監(jiān)管作用，調和不同部門因為參與照護所衍生的利益沖突，同時對參與長期照護的各相關主體進行監(jiān)管，確保長期照護制度持續(xù)、高效運行。

(三)最終責任者:國家通過責任兜底確保長期照護全覆蓋

多元化運作背景下，國家開始避免積極介入長期照護服務供給，通過“實質的私部門化”或“任務的私部門化”，將國家任務移轉給私部門，國家不再執(zhí)行此項任務，借以減輕國家負擔。②陳愛娥:《國家角色變遷下的行政任務》，《月旦法學教室》，2003年第3期。多元化運作雖然可以充分實現(xiàn)服務對象的選擇權，但這都建立在市場服務供給充足的假設之上，若照護服務供給不足，則不但服務對象選擇權會受到限制，還會造成服務供給者選擇服務對象的“逆選擇”效果:因照護機構床位供給不足，照護程度低的服務對象因服務費用較少可能被拒絕提供照護服務;對于經(jīng)濟條件較差且照護需求性高的失能人員，因難以承擔費用亦可能被拒絕提供服務。雖然立法可以規(guī)定服務供給者負有強制締約義務，無正當理由不得拒絕提供服務，但被拒絕的失能人員要證明其“無正當理由”事實上相當困難。

基于國家與社會責任分配觀點，私人化僅意味著從“履行責任”轉變?yōu)椤爸虚g責任”或“補充責任”，國家并非自該領域完全抽離，③詹鎮(zhèn)榮:《民營化后國家影響與管制義務之理論與實踐——以組織私法化與任務私人化之基本型為中心》，《東吳大學法律學報》，2008年第1期。即國家無法免除其長期照護最終責任者義務，在發(fā)生危險情形或有重大照顧不足之時，仍須由國家自己提供或要求私人提供相關給付:如提供服務的私營業(yè)者服務品質欠佳，經(jīng)限期整改改善未果或經(jīng)改善后仍無法達到規(guī)定標準的，國家須負起對照護需求者的責任，要能立即補位，避免照護需求者得不到服務的風險，盡快解決照護需求者的照護問題;④周怡君、荘秀美:《德國照護保險中的國家監(jiān)督管理》，《臺大社工學刊》，總第29期。由于服務供給者重大明顯瑕疵無法繼續(xù)提供照護服務時，在未確定服務供給者前，國家應提供照護服務;因合同期限屆滿而結束照護關系時，在未尋得合適的服務供給者前，國家除了要求原服務供給者在一定期間內繼續(xù)提供照護服務外，亦可能要直接提供照護服務;偏遠地區(qū)的服務供給有可能“無人問津”或民間業(yè)者無意愿承擔時，此時仍須由國家承擔。⑤蕭文高、黃源協(xié):《老人機構照顧民營化:英國、瑞典和香港經(jīng)驗之比較分析》，《社會政策與社會工作學刊》，2004年第2期。

三、中央與地方政府在長期照護中的分工

厘清了國家在長期照護制度中的功能定位，需要進一步明確的是根據(jù)該功能定位如何在不同層級政府、不同職能部門之間進行分工、協(xié)調，以實現(xiàn)長期照護制度的有序高效運行。國家在長期照護制度中的具體職責是通過“三個”政府間的博弈與協(xié)調實現(xiàn)的。這三個“政府”分別是:作為最高決策層的中央政府——中共中央、全國人大和國務院;作為執(zhí)行層的中央政府部門——各個主管部委(總局和局、辦);執(zhí)掌一方的地方政府，特別是省級和市級政府。①蔡昉:《劉易斯轉折點與公共政策方向的轉變》，《中國社會科學》，2010年第6期。不同政府間不僅僅是領導與合作的關系，也呈現(xiàn)出競爭與博弈的關系，②楊瑞龍:《我國制度變遷方式轉換的三階段論——兼論地方政府的制度創(chuàng)新行為》，《經(jīng)濟研究》，1998年第1期。必須通過法律對不同政府間的權利與職責進行劃分，才能確保長期照護制度落到實處。

(一)理論與實踐:域外經(jīng)驗的啟示

關于社會保障這一公共產(chǎn)品供給的中央與地方政府分工，現(xiàn)有理論較多支持由地方政府負責具體事務。如施蒂格勒提出的最優(yōu)分權模式指出，地方政府比中央政府更接近公眾，更了解轄區(qū)內選民的偏好與需求。為有效配置資源，在公共物品供給上，應由地方政府對公共物品供給進行決策，中央政府的職責主要在于解決分配不平等和地區(qū)間的競爭摩擦。③Stigler G．The tenable range of functions of local government//Joint Economic Committee．Federal expenditure policy for economic growth and stability，Washington，1957，pp．213－219．奧茨的分權定理同樣支持由地方政府負責經(jīng)辦社會保障事務。“對于某種公共物品來說——關于這種公共物品的消費被定義為是遍及全部地域的所有人口的子集的，并且，關于該物品的每一個產(chǎn)出量的提供成本無論對中央政府還是對地方政府來說都是相同的——那么，讓地方政府將一個帕累托有效的產(chǎn)出量提供給它們各自的選民，則總是要比由中央政府向全體選民提供任何特定的并且一致的產(chǎn)出量有效得多。”④OatesW E．Fiscal federalism．New York:Harcourt Brace Jovanovich，1972，p．35．特里西從信息不完全和非確定性出發(fā)，支持由地方政府負責社會保障事務，因為地方政府較中央政府能更好地掌握居民偏好，中央政府提供公共物品受失真信息誤導造成資源浪費或者公共物品供給不足，地方政府則可以避免該類問題的發(fā)生。⑤Tresch RW．Public finance:Anormative theory，Business Publication Inc．，1981，pp．574－576．

具體實踐上，雖然荷蘭和德國的長期照護制度較具代表性，但是因其實行聯(lián)邦制，與我國現(xiàn)行政治體制差異較大，其有關中央與地方分工的法律制度安排對我國借鑒意義不大。日本在行政管理體制上與大陸較相似，其在長期照護上有關不同層級政府分工的做法對我國具有借鑒意義。

在長期照護管理體制上，日本在長期照護立法中明確規(guī)定，長期照護管理實行三級負責制，每一層級政府承擔不同的職責。

首先，在中央層面，由厚生勞動省具體負責長期照護管理，其主要職責包括:確定長期照護各項事務的標準，如照護需求性的認定標準、長期照護報酬額度、給付上限額度、營利性機構準入門檻;負擔部分費用，如保險給付費用、市町村調整補助金、都道府縣財政安定化基金等等;根據(jù)各市町村的長期照護保險事業(yè)計劃，制訂確保保險給付順利實施的基本方針;對長期照護機構、都道府縣進行指導與監(jiān)督;指導市町村正確運營長期照護保險;指導監(jiān)督長期照護保險相關的支付基金;指導監(jiān)督國民健康保險團體聯(lián)合會;從健康保險人征收相關報告;支持市町村與都道府縣長期照護保險工作。

其次，在次一級的道府縣層面，政府承擔的主要職責包括:支持市町村之事務，具體內容有指導及支持市町村進行長期照護保險事業(yè)，支持市町村共同設置長期照護認定審查委員會，受市町村委托審查判定業(yè)務時，設置都道府縣長期照護認定審查會，制訂都道府縣長期照護保險事業(yè)支持計劃以及對市町村計劃提出建議，設定年度居家服務給付上限基準額;指定、許可、指導及監(jiān)督長期照護服務從業(yè)機構;給予財政支持，具體內容有負擔部分保險給付費用，設置及營運財政安定化基金;設置長期照護保險審查會，接受投保人的投訴;指導監(jiān)督國民健康保險團體聯(lián)合會;培訓長期照護經(jīng)理人。

最后，在基層地方，規(guī)定由基層自治組織——市町村擔任長期照護保險的保險人。⑥黃萬丁、李珍:《日本護理保險制度的理念得失及其對中國的啟示》，《現(xiàn)代日本經(jīng)濟》，2016年第3期。其主要職責包括:運營長期照護保險(如照護對象的認定、保險給付、征收及管理第二類投保人⑦第二類投保人為在市町村區(qū)域內有住所的40歲以上未滿65歲的醫(yī)療保險加入者;第一類投保人不論是否加入醫(yī)療保險，年滿65歲的均成為住所地市町村的投保人。的保險費);依厚生勞動省所定的基本方針，制訂市町村長期照護保險事業(yè)計劃;其他各種具體的長期照護事務，如長期照護認定委員會的委員員額，市町村的特別給付，追加居家長期照護服務費分類給付上限的基準額，設定居家長期照護服務費種類給付上限基準額，追加居家長期照護福利用具購買費給付上限基準額，追加居家長期照護住宅修改費給付上限基準額，計算第一類投保人保險費率等有關事項，普通征收之保險費繳納期限，減免保險費或緩期征收，市町村保健福利事業(yè)(包含預防保健事業(yè)、支持長期照護者事業(yè)、借貸服務費用之資金事業(yè)等)，制定有關罰金的規(guī)則，設定居家服務的過渡性給付上限基準額等等。

這種分層分級分職責的管理體制對日本長期照護保險制度的發(fā)展起到了重要的推動作用。首先，最大程度地發(fā)揮了基層自治組織的作用，使得長期照護制度更能契合失能人員的需要，確保服務的針對性和有效性;其次，充分發(fā)揮都道府縣的財政優(yōu)勢和技術優(yōu)勢以及賦予其監(jiān)管職能，確保長期照護保險制度能夠真正落到實處;最后，中央政府通過其權威性確保長期照護保險制度的規(guī)范化和有序化，保證長期照護保險制度的可持續(xù)發(fā)展，惠及所有失能人員。

(二)我國中央與地方在長期照護中的分工

長期照護是社會保障制度的組成部分，在其制度運行中中央與地方的分工必然受現(xiàn)有社會保障體系的制約。我國現(xiàn)有社會保障體系在中央與地方分工上主要存在著四個方面的問題:一是制度設計層面“統(tǒng)放不分”問題突出，中央和地方對社會保障制度設計與政策制定職責不清，地方政府積極性與主動性難以調動;二是對社會保障具體項目分工不明晰，不同層級政府“越位”“缺位”現(xiàn)象明顯;三是分稅制改革后，中央與地方政府在財權與事權方面不協(xié)調;四是在社會保障具體經(jīng)辦和監(jiān)督方面，分工不清，相互推諉情況嚴重。①黃書亭、周宗順:《中央政府與地方政府在社會保障中的職責劃分》，《經(jīng)濟體制改革》，2004年第3期。

為改變中央與地方政府分工問題引起的社會保障體系運轉不暢，中共中央十六屆三中全會通過的《中共中央關于完善社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》明確提出，要“根據(jù)經(jīng)濟社會事務管理責權的劃分，逐步理順中央和地方在社會保障領域的分工和職責”;十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》進一步要求“建立事權和支出責任相適應的制度。適度加強中央事權和支出責任，部分社會保障作為中央和地方共同事權，逐步理順事權關系;區(qū)域性公共服務作為地方事權。對于跨區(qū)域且對其他地區(qū)影響較大的公共服務，中央通過轉移支付承擔一部分地方事權支出責任”，同時要求“加快健全社會保障管理體制和經(jīng)辦服務體系”。

長期照護運行雖受現(xiàn)行社會保障體系約束，但作為一項新的社會保障制度，在立法進行頂層設計時可以對中央與地方政府的責任進行妥善的制度安排，避免出現(xiàn)其他社會保障制度運行時凸顯的問題。如在制度設計上，中央政府應對基礎性、全局性政策進行設計，對細節(jié)性、區(qū)域性問題在加強指導的基礎上交由地方政府自主設計;地方政府則負責細化、落實中央相關政策精神。具體如對于營利機構進入長期照護服務市場準入門檻的設計，中央政策可以作基礎性要求，如要求必須是公司法人，至于其他標準，如機構規(guī)模、人員配備等可授權地方根據(jù)各地實際進行規(guī)定。

四、社保與民政部門在長期照護中的分工

長期照護組織管理主要涉及兩個方面的問題，一是長期照護保險基金的組織管理，二是長期照護服務的組織管理。目前我國社會保險的具體組織管理事務主要由人力資源和社會保障部門承擔，但其并不管理社會服務事業(yè)，社會服務事業(yè)目前主要由民政部門牽頭管理。在長期照護的管理上，我國應建立由社保部門管理長期照護保險基金，民政部門負責管理長期照護服務的管理體制。

(一)社保部門負責長期照護保險基金的組織管理

長期照護保險基金管理主要涉及保險費的征繳、支付和照護需求評估。根據(jù)《長期護理保險試點意見》，試點期間，長期照護資金主要來自優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構、劃轉職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余、調劑職工醫(yī)保費率等途徑，在基金管理上，參照社會保險基金有關管理規(guī)定執(zhí)行。但作為一項新型社會保險制度，將來長期照護保險立法時，其在基金管理上應汲取醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓，提高長期照護保險基金管理水平。

一是提高統(tǒng)籌層次。社會保險基金統(tǒng)籌層次低是我國社會保險制度存在的突出問題。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，在社會保險基金統(tǒng)籌目標上，除基本養(yǎng)老保險實行全國統(tǒng)籌外，其他社會保險應逐步實行省級統(tǒng)籌。但目前社會保險基金統(tǒng)籌水平多數(shù)處于縣一級，少數(shù)到市一級，仍處于較低水平。統(tǒng)籌層次低給社會保險基金管理帶來一系列問題，如抗風險能力差，基金結余難以調控、資金使用率低，相關政策難以落實到位，區(qū)域內不公平，異地就醫(yī)難等等。①何林生、闕俊忠:《醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌運行機制初探》，《中共福建省委黨校學報》，2011年第12期。長期照護保險在試點階段由醫(yī)保基金直接劃轉，可要求各統(tǒng)籌單位按照一定比例劃轉至省級醫(yī)保部門，由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一調配;至長期照護保險立法時，則直接規(guī)定由省級社保部門負責轄區(qū)內的保險基金管理。

二是長期照護保險應由社保部門統(tǒng)一管理。目前醫(yī)保主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險組成，其中前兩者由人力資源和社會保障部門管理，新型農村合作醫(yī)療保險則是由財政部門和衛(wèi)生部門監(jiān)督、新型農村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構具體管理。長期照護若適用該種管理體制可能帶來城鎮(zhèn)和農村長期照護服務有差異、不均衡等問題。長期照護試點階段原則上僅覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群，尚不存在此類問題。長期照護保險立法時其保障對象應是全體國民，在基金管理上，不能再走醫(yī)保老路，人為造成城鄉(xiāng)不均衡，應由社保部門統(tǒng)一管理。

(二)民政部門負責長期照護服務的組織管理

長期照護服務管理具體包括服務供給主體資格的確定，服務內容、服務質量管理等。目前，民政部門在社會服務的具體經(jīng)辦和管理上，具有較為豐富的經(jīng)驗，由其負責對長期照護服務進行管理是較為妥當?shù)摹Ｈ缫蚤L期照護服務質量監(jiān)管為例，其主要涉及到服務質量標準的制定、服務質量的核查等內容，這些工作如交由社保部門辦理，則不僅會增加社保部門的工作量，同時囿于其專業(yè)能力限制難以確保將此工作落到實處。而民政部門則不同，其本身就對養(yǎng)老服務質量監(jiān)管工作進行了長期的探索，積累了一定的工作經(jīng)驗，由其承擔更具針對性和操作性，能夠將服務質量監(jiān)管工作效益最大化，成本最小化。

五、結語

在我國現(xiàn)行體制下，國家在長期照護社會保障制度中的功能定位與職責分工直接關系到長期照護社會保障制度初衷能否實現(xiàn)。本文通過回顧國家在社會保障中角色的歷史變遷，指出國家在長期照護社會保障中應發(fā)揮制度供給者、監(jiān)管調控者和最終責任者功能。在此基礎上，認為在立法頂層設計時應對中央與地方政府的職責進行妥善的制度安排，如在制度設計上，中央政府應對基礎性、全局性政策進行設計，對細節(jié)性、區(qū)域性問題在加強指導的基礎上交由地方政府自主設計;地方政府則負責細化、落實中央相關政策精神。具體如對于營利機構進入長期照護服務市場準入門檻的設計，中央政策可以作基礎性要求，如要求必須是公司法人，至于其他標準，如機構規(guī)模、人員配備等可授權地方根據(jù)各地實際進行規(guī)定。在具體部門分工上，本文認為應由社保部門統(tǒng)一負責照護保險基金組織管理工作，并提高保險統(tǒng)籌層次;由民政部門負責長期照護服務的組織管理工作。□

(責任編輯:徐東濤)

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1007－9092(2017)05－0092－008

2017－08－07

楊天紅，法學博士，重慶大學法學院講師，主要研究方向為社會保障法學。

國家社會科學基金規(guī)劃項目“養(yǎng)老保障城鄉(xiāng)一體化法律機制研究”(編號:15BFX159)