腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管途徑治療肝外膽管結石

許建聽，周建春，彭啟平，姚平剛，王立孟，胡 剛，孫繩墨

(余姚市人民醫院 肝膽胰外科，浙江 余姚 315400)

臨床觀察

腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管途徑治療肝外膽管結石

許建聽，周建春，彭啟平，姚平剛，王立孟，胡 剛，孫繩墨

(余姚市人民醫院 肝膽胰外科，浙江 余姚 315400)

目的探討分析腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管途徑對肝外膽管結石患者臨床療效。方法104例肝外膽管結石患者隨機分為觀察組和對照組各52例，對照組使用腹腔鏡下膽總管切開探查術進行治療，觀察組使用腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管取石術進行治療。觀察并記錄兩組患者的手術指標、恢復情況和并發癥發生情況。結果觀察組患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間和住院時間均少于對照組，殘余結石發生率、并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管途徑對肝外膽管結石治療，臨床療效好、術后恢復快。

腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光碎石術；肝外膽管結石；臨床效果

肝外膽管結石可能原發于膽管系統，也可能從膽囊排出到膽管，大部分主要成分為膽色素的混合性結石或者膽色素結石，占全部結石的比例達20%～30%，大多數在膽總管下端[1]。通常用腹腔鏡下膽總管切開探查術進行治療，近幾年，隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術越來越多地應用于肝外膽管結石患者的治療[2]。本研究分別采用腹腔鏡下膽總管切開探查術和腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管取石術治療肝外膽管結石，后一種方法取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2016年5月在我院治療的肝外膽管結石患者104例，無嚴重臟器器質性疾病或者上腹部手術史、手術前均無急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎；排除有全身疾病者、哺乳期或者妊娠期者、不能耐受麻醉或手術者。采用隨機數法分成觀察組和對照組各52例。觀察組男27例，女25例；年齡40～68歲，平均56.37±8.25歲；就診時有黃疸者28例，有黃疸史者31例，發熱者13例，腹痛者32例。對照組男28例，女22例；年齡39～69歲，平均55.86±9.13歲；就診時有黃疸者26例，有黃疸史者30例，發熱者15例，腹痛者30例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀，以及膽結石大小、數量等差異均無統計學意義(P>0.05)；患者和家屬知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者采用腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管取石術進行治療：患者進行全身麻醉，取仰臥位。膽囊切除和膽道探查取石術均使用常規“四孔法”進行，解剖膽囊三角后暴露膽囊管，膽囊管遠端先結扎一道，近端膽囊管橫行切開大部，采用分離鉗將膽囊管殘端擴開，并引導膽道鏡插進膽囊管中，直至膽總管下端，探查膽道，發現結石后，采用取石網籃把結石完全取出。如果結石嵌頓在膽管下端或者結石較大經膽囊管殘端難以取出時，采用鈥激光碎石之后取出。結石取出后，經膽道鏡探查明確膽管中沒有結石殘留、十二指腸乳頭良好和膽管下無狹窄后把膽囊管殘端關閉，可采用可吸收線結扎或者采用生物夾夾閉。

1.2.2 對照組 患者采用腹腔鏡下膽總管切開探查術進行治療，在膽總管上端將膽總管前壁切開，剪一長0.5～1.6左右的切口，將纖維膽道鏡插入，探查取石，取盡結石后行膽總管一期縫合或T管引流，縫合膽總管前壁。所有患者進行腹腔沖洗積液吸盡后于Winslow孔將腹腔引流管置入，于左上腹穿刺孔引出。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術指標(包括手術時間、取石時間和術中出血量)；觀察并對比兩組患者恢復情況(包括腸功能恢復時間、住院時間和殘余結石發生率)；觀察并記錄兩組患者的并發癥發生情況(包括膽漏、切口感染、胸腔積液和腹腔感染)。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，計量資料比較用t檢驗，計數資料用2檢驗；P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間和住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)；觀察組術后只發生1例膽漏，殘余結石發生率、并發癥發生率均為1.92%(1/52)，對照組分別為6(11.54)、23.08%(12/52)，觀察組均低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術指標及術后恢復情況

3 討論

肝外膽管結石為一種外科常見病，發病年齡多為30～50歲；患者通常沒有癥狀或者只有上腹不適，當結石引起膽管阻塞時會表現出肝外膽管結石的典型癥狀，即寒戰高熱、腹痛和黃疸[3]。肝外膽管結石的發病原因較為復雜，感染是形成結石的首要因素，此外，膽汁中的免疫球蛋白、酸性粘多糖和粘蛋白等大分子物質，細菌、膽汁里的金屬離子、脫落的上皮細胞、寄生蟲等，炎性滲出物，都與結石的形成有關[4-5]。通常，采用腹腔鏡下膽總管切開探查術進行治療，有一定的療效，但該方法取石結束后，需進行膽管的縫合和引流T管的放置，延長了手術時間，并損傷了膽總管，增加了膽總管狹窄的風險，術后恢復時間長，術后并發癥發生率高[6]。

隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管取石術應用于肝外膽管結石患者的治療，經膽囊管途徑是指從患者自身膽囊管將膽道鏡置入，進行膽總管探查。該方法和腹腔鏡下膽總管切開探查術相比有以下優點：(1)不對膽總管產生損傷，不會增大膽總管狹窄的風險；(2)取石完成后，不需進行膽管縫合與引流T管的放置，減少了手術時間；(3)手術時間較短，術中出血量較少；(4)患者恢復快，住院時間較短，術后并發癥發生率較低[7-8]。

在本研究中，與對照組相比，觀察組患者的手術時間、術中出血量更少，術后恢復更快，而殘余結石發生率、并發癥發生率更低。可見，腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術經膽囊管途徑治療肝外膽管結石，臨床療效較好，對患者的創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低，有較高的臨床價值，值得推廣。

[1] 秦鳴放, 趙宏志. 肝內外膽管結石的微創治療[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(3):166-168.

[2] 邢培武, 郭鳳生, 郭小剛. 腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石54例[J]. 中國現代普通外科進展, 2013, 16(5):384-385.

[3] 吳躍武. 腹腔鏡膽總管切開取石與內鏡聯合腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結石的對比分析[J]. 浙江創傷外科, 2012, 17(4):1082-1083.

[4] 張慧, 彭迎春. ERCP聯合EST治療膽總管結石的圍術期護理[J]. 健康研究, 2015, 35(4):459-460.

[5] 呂立升, 魏妙艷, 湯朝暉. 肝膽管結石成因及分型[J]. 中國實用外科雜志, 2016, 36(3):348-350.

[6] 袁振山, 洪鐘. 傳統開腹術與腹腔鏡治療膽道疾病的臨床對比[J]. 中國醫藥導刊, 2012, 14(10):1682-1683.

[7] 王京濤, 付云強, 劉家宏,等. 腹腔鏡、膽道鏡引導下鈥激光碎石術治療肝內外膽管結石的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18(8):613-614.

[8] 廖文鵬, 黃盛鑫, 王小忠. 腹腔鏡下膽道鏡聯合激光碎石在老年人肝膽管結石的治療體會[J]. 現代診斷與治療, 2015, 26(11):2575-2576.

R657.4

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：1674-6449(2017)04-0439-02

2017-01-15

余姚市科技局平臺項目(2016YPT02)

許建聽(1980 - )，男，浙江慈溪人，本科，主治醫師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.024