低分子右旋糖酐、低分子肝素聯合治療短暫性腦缺血發作的療效及2年隨訪結果調查

崔曉　劉啟兵　張真

[摘要] 目的 探討低分子右旋糖酐聯合低分子肝素治療短暫性缺血發作的療效，并隨訪調查2年復發情況。 方法 方便選擇該院2013年1月—2014年12月收治的102例短暫性腦缺血發作患者為研究對象，隨機數字法將其分為兩組，各51例，均接受改善腦循環、抗血小板聚集、原發病對癥處理等基礎治療，在此基礎上對照組給予低分子右旋糖酐治療，觀察組患者則行低分子右旋糖酐聯合低分子肝素治療，對兩組臨床療效、不良反應、治療前后實驗室指標、2年復發率進行比較。結果 觀察組治療有效率、2年復發率分別為96.1%、4%，與9對照組的68.6%、16%比較差異有統計學意義（P<0.05）。另外，兩組治療后PT[（14.6±1.9）s VS （11.0±2.1）s]、PLT[（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L]、APTT[（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s]及FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 低分子右旋糖酐聯合低分子肝素治療TIA近遠期療效良好，復發率低，安全可靠。

[關鍵詞] 短暫性腦缺血發作；低分子右旋糖酐；低分子肝素；近遠期療效

[中圖分類號] R743.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0091-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results. Methods 102 cases of patients with transient ischemic attack admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were convenient selected and randomly divided into two groups with 51 cases in each， both groups adopted the basic treatment of improving the cerebral circulation， anti-platelet aggregation and symptomatic treatment of primary disease， and the control group were treated with low molecular dextran on the basis of the basic treatment， and the observation group were treated with low molecular dextran and low molecular heparin， and the clinical curative effect， adverse reactions and laboratory indexes before and after treatment and 2-year recurrence rate were compared between the two groups. Results The treatment effective rate and 2-year recurrence rate in the observation group and in the control group were respectively 96.1%、4% and 68.6%、16%， and the differences were obvious（P<0.05）， besides， the PT、PLT、APTT after treatment between the two groups were statistically significance， [（14.6±1.9）s VS（11.0±2.1）s]， [（162.1±31.9）×109/L VS（221.2±39.2）×109/L] and [（40.6±2.9）s VS（35.1±2.1）s] and FIB[（3.3±1.0）g/L VS（3.8±1.2）g/L]（P<0.05）. Conclusion The short-term and long-term curative effects of low molecular dextran and low molecular heparin in treatment of transient ischemic attack and investigation of two-year follow-up results are good with low recurrence rate， and it is safe and reliable.

[Key words] Transient ischemic attack； Low molecular dextranl； Low molecular heparin； Short-term and long-term curative effects

短暫性腦缺血發作（TIA）即動脈粥樣硬化等引發腦血液循環障礙，出現短暫性的神經功能缺損，具有發病急、持續時間短、易反復發作等特點，若處理不當易引發腦梗死，是腦卒中發生的高危因子[1]。相關報道稱完全性卒中患者中4%～8%于TIA后發生，為此確診為TIA后積極有效治療，減少其復發率，改善預后及患者生活質量成為神經內科研究的重點[2]。目前臨床上治療短暫性腦缺血發作的常見方法為抗凝、腦血管擴容劑等，各有優缺點。為此，該研究中方便選擇2013年1月—2014年12月該院收治的102例短暫性腦缺血患者為研究對象，將其分為對照組和觀察組，分別采用低分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐聯合低分子肝素鈣治療，觀察其臨床療效，并隨訪了解其遠期效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的102例短暫性腦缺血患者為研究對象，經CT或MRI檢查確診為TIA，符合《各類腦血管疾病診斷要點》（全國第四屆腦血管病學術會議組制定）[3]中TIA診斷標準：①神經功能缺損持續時間1 h內；②入院時血壓在180/110 mmHg及以下。排除肝腎功能嚴重不全、出血性疾病史、難治性高血壓等患者。男66例，女36例，年齡46～78歲，平均（63.7±2.1）歲，發作1～6次/d，平均（3.0±0.5）次。臨床表現：感覺障礙33例，失語或發音不清53例，偏癱53例。其中高血壓史64例，糖尿病史44例，合并冠心病30例。隨機數字法將102例患者分為對照組和觀察組，各51例，觀察組平均年齡為（62.9±2.0）歲，平均發作次數為（3.±0.6）次/d；對照組平均年齡為（64.±2.2）歲，平均發作次數為（3.0±0.4）次/d，差異無統計學意義（t=0.299，0.510，P>0.05）兩組患者在、臨床表現等方面差異無統計學意義（P>0.05）。有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入院后均接受CT或MRI、血常規、生化等常規檢查，同時詢問患者病史，在此基礎上制定針對性的治療方案。兩組患者均給予改善腦循環、抗血小板聚集（如阿司匹林）、腦保護藥物等基礎治療，同時根據高血壓、糖尿病等病史行對癥治療。此外，對照組患者采取低分子右旋糖酐治療：500 mL低分子右旋糖酐（國藥準字 H94500247） 靜脈滴注，1次/d。觀察組患者則行低分子右旋糖酐聯合低分子肝素鈣 （國藥準字H20060191）治療，其中低分子右旋糖酐用藥方案同對照組，同時給予0.4 mL低分子肝素鈣皮下注射，每隔12 h注射1次。兩組患者均治療1周，治療期間觀察和記錄臨床癥狀緩解及藥物不良反應情況。另外治療結束后跟蹤隨訪2年，統計分析遠期效果。

1.3 觀察指標及療效評定

觀察指標：觀察和評估兩組患者的臨床療效、凝血功能、不良反應和復發率。療效評定：①臨床療效。治愈：治療1周內TIA發作停止；好轉：治療1周內TIA發作次數明顯減少，且2周內停止發作；無效：治療2周后TIA仍然發作，甚至加重。有效率為治愈率與好轉率之和。②不良反應?？赡馨ㄑ“鍦p少、消化道或顱內出血等。③治療前后進行實驗室檢測，包括PT（凝血酶原時間）、PLT（血小板計數）、APTT（活化部分凝血活酶時間）及FIB（纖維蛋白原）等指標。④隨訪2年觀察TIA復發率。

1.4 統計方法

應用SPSS 16.0統計學軟件對上述數據分析，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療有效率96.1%，對照組治療有效率68.6%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=13.22，P=0.000 3）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后凝血指標比較

觀察組治療后PT、APTT較治療前明顯增長，PLT、FIB較治療前明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組治療前后4項指標均差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應及隨訪2年復發率比較

兩組患者治療期間及之后均未出現明顯不良反應。隨訪2年，觀察組患者復發2例（4%），對照組患者復發8例（16%），兩組2年復發率比較差異有統計學意義（χ2=4.00，P<0.05）。

3 討論

短暫性缺血發作時持續時間一般在5～20 min之間，且可在0.5～24 h內恢復，其中1/3患者可能發展成腦梗死，1/3患者繼續發作，另1/3患者則自行緩解[4]?？梢奣IA是缺血性腦卒中的高危預警因子之一，為此選擇安全高效治療方案，對改善神經功能缺損癥狀、提高預后質量具有十分重要的意義。

目前關于短暫性腦缺血發作發病機制尚未完全明確，有“血流動力學說”“血管狹窄或痙攣說”“微栓子學說”等多種說法，其中“微栓子學說”是該疾病發生的主要機制。即頸動脈粥樣硬化后形成微小血栓，而這些血栓脫落會經由血流到腦內微血管中，進而造成栓塞；栓塞后再通讓血液供應快速恢復。針對此，臨床建議TIA急性發作時行抗凝、抗血栓治療，以預防腦梗塞發生，降低短暫性腦缺血發作頻率[5]。肝素中含有IX、X、XI等抗凝因子，能有效抑制血小板聚集，同時肝素激活血管內皮細胞，以釋放出纖溶酶激活物，間接提高纖溶系統活性，發揮肝素抗凝、抗血栓作用。普通肝素雖然有抗凝、抗血栓功能，但易出現血小板減少、出血等并發癥，且需利用凝血系統監測，為此臨床建議采取低分子肝素治療。周曼云等人[6]通過對比分析普通肝素與低分子肝素治療TLA療效，觀察指標包括治療1周、3個月療效及不良反應，發現低分子肝素3個月時治療有效率明顯優于普通肝素，且不良反應少。多年來臨床實踐及研究總結相比普通肝素，低分子肝素具有以下特點：①抗凝因子Xa活性強，半衰期較長，而XIa（抗凝血酶）因子活性比較弱，活化部分凝血活酶時間延長不是很明顯，進而減少出血不良反應；②有效促進血管內皮細胞釋放出纖維蛋白溶解酶原激活劑，抗血栓功能強；③抗血栓的同時對血管內皮細胞其他功能沒有影響，降低血小板減少發生率。

另外，臨床上治療TIA的常見藥物還包括低分子右旋糖酐，它是一種水溶性多糖類高分子腦血管擴容劑，其滲透壓較血漿高15倍，能明顯提高血容量，同時還可以降低血液粘稠度，改善血流動力學，進而達到治療短暫性腦缺血的目的。同時低分子右旋糖酐能與血漿中纖維蛋白原結合后附著在血小板中，進而抑制血小板聚集，延長出血時間。相關研究表明低分子右旋糖酐聯合低分子肝素治療TLA效果更佳。徐世雙等人[7]以低分子右旋糖酐、川芎嗪靜滴為對照組，以低分子肝素鈣為觀察組，發現觀察組治療有效率（95.92%）明顯高于對照組（77.5%）；1年復發率（2.04%）明顯低于對照組（12.5%），提示低分子肝素鈣治療TIA近遠期療效明顯，能有效提高預后質量。崔玉國等[8]的過對照實驗表明，低分子肝素能顯著提高治療總有效率。該研究則主要探究低分子右旋糖酐、低分子肝素聯合治療TIA的近遠期療效，觀察組治療有效率高達97%，明顯優于對照組的70%，提示觀察組治療方案近期療效明確。觀察組患者治療后PT、APTT較治療前、對照組明顯延長；PLT、FIB較治療前、對照組明顯下降（P<0.05），提示低分子右旋糖酐+低分子肝素能有效抑制血小板聚集，緩解出血癥狀。此外，觀察組患者隨訪2年復發率4%，低于對照組的16%，且兩組均無明顯不良反應。表明低分子右旋糖酐+低分子肝素遠期效果良好，能明顯降低TIA復發率，安全有效。

綜上所述，低分子右旋糖酐聯合低分子肝素治療TIA臨床療效顯著，遠期復發率低，不良反應少，值得進一步研究應用。

[參考文獻]

[1] 晏廷念.低分子肝素聯合阿司匹林治療動脈源性短暫性腦缺血發作療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（3）：22-24.

[2] 崔守信.血液稀釋療法聯合低分子肝素治療短暫性腦缺血發作的臨床觀察[J].中國醫藥導刊，2014（3）：416-417， 419.

[3] 徐靜.椎-基底動脈擴張延長癥的影像學特點及其與缺血性腦血管病的關系研究[D].河北，河北醫科大學，2015.

[4] 胡奇華.阿司匹林聯合低分子肝素治療短暫性腦缺血發作療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2014，8（15）：103.

[5] 鄭天衡，黃海俠，張曉林，等.卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南（第六部分）[J].中國卒中雜志，2015，9（1）：679-685.

[6] 周曼云，姚紹鑫.低分子肝素與普通肝素治療短暫性腦缺血發作療效比較[J].中國老年學雜志，2011，31（7）：1137-1138.

[7] 徐世雙，田小文.低分子肝素鈣治療短暫性腦缺血發作49例臨床觀察[J].四川醫學，2010，31（8）：1169-1170.

[8] 崔玉國，榮根滿.低分子肝素治療短暫性腦缺血發作的臨床研究[J].中國醫藥指南，2015，13（24）：118-119.

（收稿日期：2017-04-20）endprint