同伴支持對乳腺癌患者健康影響的meta分析

唐茂婷 劉賢亮 吳嘵嘵 楊開陽 施 雁 盧 群

(南昌大學醫學院研究生院，江西 南昌 330006)

同伴支持對乳腺癌患者健康影響的meta分析

唐茂婷 劉賢亮1吳嘵嘵1楊開陽1施 雁1盧 群1

(南昌大學醫學院研究生院，江西 南昌 330006)

目的評價同伴支持對乳腺癌患者健康的影響。方法計算機檢索Pub Med、Embase、Cochrane 圖書館、Science direct 、CNKI以及萬方數據庫中關于同伴支持對乳腺癌患者影響的隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2016年12月。2名研究者獨立檢索文獻、篩查文獻、提取資料、評價納入文獻的方法學質量并經過雙方核對討論后運用STATA12.0軟件進行meta分析，無法轉化合并的數據采用描述性分析。結果共納入7個RCT，803例患者。meta分析顯示：同伴支持有助于提高乳腺癌患者的總體生存質量〔WMD=4.98,95%CI=(1.31,8.65),P=0.008〕，并且對乳腺癌患者部分心理功能、生理功能、社會功能以及認知功能等指標也有一定的幫助。結論同伴支持能夠改善乳腺癌患者的總體生存質量，并提高部分心理功能、生理功能、社會功能以及認知功能等。

同伴支持；乳腺癌

乳腺癌是全球女性死亡的首要原因〔1,2〕。近年來，雖然乳腺癌的成活率已有所提高，但大部分患者的生存質量普遍偏低〔3，4〕，常出現心理、生理、社會、認知等后遺癥。持續有效的社會支持可以緩解乳腺癌造成的這些負面影響，其中同伴支持(PS)是有相同經歷的特定人群之間通過經驗移情和信息共享為目標人群提供支持的一種方式〔5〕。有研究表明，同伴為基礎的支持對乳腺癌患者的健康有一定影響〔6,7〕。然而也有研究發現，同伴支持對乳腺癌患者健康指標的改善沒有作用〔8,9〕，近年來已有大部分meta分析聚焦于同伴支持對糖尿病的影響〔10～12〕，但是其對乳腺癌的影響尚不清楚。本文將國內外研究同伴支持對乳腺癌患者影響的隨機對照試驗(RCT)進行meta分析，擬為臨床工作者提供有力的循證依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 研究開始前根據系統評價方法撰寫研究計劃書，并由相關領域專家審核修訂 。由2名研究人員進行檢索，檢索庫：Pub Med、Embase、Cochrane 圖書館、Science direct、CNKI及萬方數據庫，檢索時限均為建庫至2016年12月，納入同伴支持對乳腺癌影響的相關文獻。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方法，并采用手工檢索，同時查閱納入文獻、主題相關文獻和綜述的參考文獻以及未發表文獻和未完成實驗以確保查全率。

1.2檢索詞 英文檢索詞：(“breast neoplasms”OR“breast cancer”OR “mammary cancer” )AND(“peer support” OR “peer influence”OR“peer education”OR “peer based interventions” OR “peer-led”)。中文檢索詞：乳腺癌AND(同伴OR同伴支持OR同伴影響OR同伴教育OR同伴志愿者)。

1.3文獻納入與排除標準 研究類型：隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用盲法或分配隱藏，文種限定為中文和英文。

研究對象：①已確診為乳腺癌的患者；②患者意識清楚，言語正常；③入組前均征得患者同意，并簽署知情同意書。 排除患有其他癌癥、乳腺癌遠處轉移或有精神疾患的病人。

干預措施：對照組采用常規護理或其他干預，試驗組采用同伴支持方案，主要內容包括乳腺癌相關知識、并發癥的處理、心理調適、自我保健等，方式包括電話干預、小組會議、面對面交流、健康教育、家庭訪視以及病房探訪等干預措施，同時排除將同伴支持與其他措施綜合進行的研究。1篇文章有2個及以上分組我們只選擇同伴組和對照組，同時在同伴支持干預前要選擇病情穩定、掌握全面的健康教育知識以及善于溝通并自愿傳播乳腺癌健康知識的患者為同伴支持者，并對其進行乳腺癌、溝通技巧以及同伴支持相關知識的培訓，培訓后考核并成為合格的同伴支持者。

排除標準：①綜述、meta分析、專家意見、會議論文以及信件等；②結局指標與研究無關或無法轉換為所需數據；③干預方法為同伴教育結合其他干預措施研究；④質量評價為“C”的文章。

1.4觀察指標

1.4.1主要指標 總體生存質量，測量工具包括癌癥病人生活質量核心問卷(QLQ-C30)和乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)。

1.4.2次要指標 ①心理功能：焦慮抑郁、情感功能、乳腺癌的憂慮、享受生活以及自我效能感等；②生理功能：生理狀態、疲勞、疼痛、食欲不振、失眠以及軀體功能等；③社會功能：社會狀態、經濟困難、角色狀態、社會支持以及尋求工具性支持性等；④認知功能：認知狀態、侵入性思維、認知回避、宿命論以及拼搏精神。

1.5文獻篩選與資料提取 2名研究員根據納入和排除標準獨自進行文獻篩選和提取，篩選后再相互核對，如果有異議則相互討論或由第3名研究員仲裁決定。提取內容包括①納入文獻作者及時間；②研究地點；③研究對象例數；④研究對象年齡；⑤研究設計；⑥干預措施；⑦對照措施；⑧隨訪時間；⑨主要結局指標。

1.6文獻質量評價 納入文獻質量由2名研究人員采用Cochrane Handbook(5.1.0)分別進行評價。該評價工具包括7個方面：隨機序列產生(選擇性偏倚)、分配隱瞞(選擇性偏倚)、對實施者與參與者實施盲法(實施偏倚)、對結果測評者實施盲法(觀察偏倚)、不完整數據報告(減員偏倚)、選擇性報告數據(報告偏倚)和其他偏倚來源。原始研究全部符合上述標準，質量為“A”，提示發生偏倚可能最小；原始研究部分符合上述標準，質量為“B”，提示發生偏倚可能性中度；原始研究完全不滿足上述標準，質量為“C”，提示有高度發生偏倚的可能。

1.7統計學分析 采用STATA12.0軟件進行統計分析，納入研究都是連續變量，均采用加權均數差(WMD)及其95%CI為指標分析。在不清楚各研究間有無統計學異質性時均采用隨機效應模型，當研究間無統計學異質性時(P>0.01，I2<50%)，改為固定效應模型進行分析；當研究間存在統計學異質性時(P<0.01，I2>50%)，盡可能找出異質性來源。由各種原因導致研究結果無法合并時采用描述性分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 本研究通過數據庫檢索到相關文獻3 336篇，其中PubMed數據庫921篇，Embase數據庫281篇，Science direct數據庫472篇，Cochrane數據庫1 640篇，中國學術期刊(CNKL)12篇，萬方數據10篇。采用NoteExpress2軟件查重排除重復題錄1 208篇，通過閱讀文題和摘要排除1 947篇，復篩文獻時通過閱讀全文排除168篇(12篇為摘要，2篇研究對象不符，109篇干預措施不符，34篇結局指標不符，11篇研究類型不符)。最后通過Cochrane Handbook(5.1.0)對文獻進行質量評價排出了6篇文獻，最終納入7個RCT〔6～9,13～15〕。

2.2納入文獻的基本特征 納入文獻語種為英文和中文，包括美國〔14,15〕、伊朗〔8〕、拉丁〔7〕、韓國〔13〕以及中國〔6,9〕。共納入803例乳腺癌患者，樣本量平均115例。所有納入研究的試驗組都進行了同伴教育，見表1。

2.3納入研究的方法學質量 共納入7項研究，其中2項〔7,13〕質量評價為“A”，5項〔6,8,9,14,15〕質量評價為“B”，將研究質量評價為“C”的6篇文章排除。本次納入的研究總體質量不高，主要與研究設計不嚴謹有關，其中僅有3項〔7,9,13〕研究具體提及了隨機分組方法，3項〔7,13,14〕提及分配隱藏，4項〔7,8,13,15〕提及盲法，只有1項研究〔6〕提及了患者失訪情況，見表2。

2.4meta分析結果

2.4.1主要指標 2項研究〔6,7〕采用FACT-B測量總體生存質量，得分(隨機效應模型，WMD=4,98,95%CI=1.31～8.65，P=0.008)較對照組差異有統計學意義。1項研究〔9〕采用QLQ C30測量患者總體生存質量，發現結果也有統計學意義(P<0.001)。

表1 納入研究的基本信息

T:實驗組；C：對照組；1為總體生存質量；-：不清楚

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4.2次要指標

2.4.2.1(1)心理功能 4項研究〔6,7,13,14〕測定了焦慮抑郁指標，其中2項研究〔13,14〕用醫院焦慮抑郁量表(HADS)測量焦慮指標發現沒有統計學意義，1項研究〔13〕用HADS測量抑郁值也沒有意義，Nápoles等〔7〕用簡明癥狀量表測量的焦慮抑郁值沒有統計學意義，但是李蓉等〔6〕用焦慮抑郁自評量表測的焦慮抑郁值都有統計學意義(P<0.05)。4項研究〔6～9〕報道了情感功能，其中付本翠等〔9〕和Sharif等〔8〕采用QLQ-C30進行評估，因異質性過大無法進行合并，李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕采用FACT-B進行評估發現同伴組的情感功能與對照組比較差異有統計學意義(P<0.001)。Nápoles等〔7〕測定的乳腺癌的憂慮以及享受生活沒有統計學意義。Lee等〔13〕測定的自我效能感有統計學意義(P<0.05)，當務之急和無助都沒有統計學意義。Sharif等〔8〕發現患者對脫發的擔憂指標有統計學意義(P<0.05)。Helgeson等〔15〕測定的向下的消極比較有統計學意義(P<0.05)，自尊和不確定都沒有統計學意義。

2.4.2.2生理功能 2項研究〔6,7〕采用FACT-B測量生理狀態，結果有統計學意義(P<0.05)。2項研究〔8,9〕采用QLQ-C30測定的疲勞、疼痛、食欲不振、失眠有統計學意義(P<0.05)，軀體功能、惡心嘔吐、氣促和便秘沒有統計學意義。付本翠等〔9〕測定的腹瀉有統計學意義(P<0.05)。Sharif等〔8〕用乳腺癌患者生存質量特異問卷測定身體形象指標有統計學意義(P<0.05)，而Helgeson等〔15〕用身體形象測定表發現身體形象指標沒有統計學意義。Sharif等〔8〕測定的性功能、性享受、全身治療副作用、乳房癥狀指標有統計學意義(P<0.05)，手臂癥狀沒有統計學意義。Nápoles等〔7〕測定的軀體化指標沒有統計學意義。

2.4.2.3社會功能 2項研究〔8,9〕采用QLQ C30測量社會狀態，結果有統計學意義(P<0.001)。2項研究〔6,7〕采用FACT-B測量社會家庭狀況，結果沒有統計學意義。2項研究〔8,9〕對經濟困難和角色狀態進行了測定，經濟困難結果沒有統計學意義，但是角色狀態有統計學意義(P<0.001)。Craneokada等〔14〕測定的社會支持沒有統計學意義，尋求工具性支持有統計學意義(P<0.05)，特別是對于年齡50～65歲之間的乳腺癌患者。Helgeson等〔15〕測定的談論疾病程度沒有統計學意義，家人和朋友的負面影響有統計學意義(P<0.05)。

2.4.2.4認知功能 2項研究〔8,9〕采用QLQ C30測量認知狀態發現結果有統計學意義(P<0.05)。Nápoles等〔7〕和Helgeson等〔15〕都測定了侵入性思維，但結果均無統計學意義。Lee等〔13〕測定認知回避結果無統計學意義，而Helgeson等〔15〕測定的認知回避有統計學意義(P<0.05)。Lee等〔13〕還測定了宿命論和拼搏精神2項指標結果都沒有統計學意義。

2.4.2.5其他 李蓉等〔6〕測定的功能狀況和附加關注2項指標結果都有統計學意義(P<0.05)。Sharif等〔8〕測定的全球健康狀況和對未來的憧憬2項指標都有統計學意義(P<0.05)。Helgeson等〔15〕測定了個人控制和替代控制，其中個人控制有統計學意義(P<0.05)，替代控制沒有統計學意義。

3 討 論

生存質量又指生活質量、生命質量、生命素質〔16〕，癌癥領域定義為綜合評價癌癥患者生活中心理、生理、社會、認知等能力與量的1個健康概念〔17〕。有3項研究〔6,7,9〕對總體生存質量進行了測定，其中李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕采用FACT-B測量，付本翠等〔9〕采用QLQ C30測量發現患者總體生存質量較對照組都有統計學意義。可以看出雖然使用的量表不同，但患者生存質量都提高了，說明同伴的支持對提高乳腺癌患者生存質量很有幫助。

乳腺癌患者心理功能的提高主要反應在情感功能、自我效能感、對脫發的擔憂等指標。其中自我效能感和對脫發的擔憂只有1項研究報道有統計學意義，還需要更多的RCT來證明。4項研究〔6～9〕對情感功能進行了測定，付本翠等〔9〕和Sharif等〔8〕采用QLQ-C30測量因異質性過大無法合并，而李蓉等〔6〕和Nápoles等〔7〕用FACT-B測量發現結果有統計學意義，可能由于乳腺癌患者更愿意與有相同疾病經歷的同伴傾訴自己的感受，通過同伴給予的適當建議和支持，從而緩解患者心理壓力〔18〕。

研究顯示同伴支持組在生理狀況、疲勞、疼痛、失眠、腹瀉、身體形象、性功能、性享受、全身治療副作用以及乳房癥狀都優于對照組。其中腹瀉、身體形象、性功能、性享受、全身治療副作用以及乳房癥狀指標分別只有1項研究發現有統計學意義，尚缺乏說服力。但2項研究〔6,7〕測定生理狀況有意義，2項研究〔8,9〕測定疲勞、疼痛、食欲不振、失眠有意義，說明通過同伴的支持和教育可以改善乳腺癌帶給患者的負面影響，減少患者的痛苦。這可能是由于同伴的經驗分享以及持續的支持，使患者掌握了疾病知識以及緩解疾病副作用的方法。

同伴支持組在社會狀態、角色狀態、工具性支持以及家人和朋友的負面影響指標都優于對照組。而其中尋求工具性支持、家人和朋友的負面影響2項指標分別只有1項研究發現有統計學意義，還需要更多有力的證據。但是Sharif等〔8〕和付本翠等〔9〕發現患者的社會狀態和角色狀態都有統計學意義，可能是由于患者看到與自己有相同疾病經歷的人也能生活的很好，通過同伴的支持與鼓勵，患者能慢慢接受自己的疾病，更好地適應自己的角色融入社會，提高了患者的社會功能，也減少了孤獨感。

同伴組認知功能的提高主要反應在認知狀態和認知回避2項指標，Helgeson等〔15〕用事件影響量表測定的認知回避有統計學意義，而Lee等〔13〕用簡易癌癥患者心理適應問卷測定認知回避結果無統計學意義，可能是這個指標對測量工具比較敏感。其中2項研究〔8,9〕發現同伴組認知狀態優于對照組，可能是因為同伴與患者面對面交流或電話訪問等支持逐漸改善患者對乳腺癌的看法，減少了患者對癌癥的恐懼和擔憂。研究的局限性：①本次研究由于只納入了中文和英文文獻，限制了其他語種文獻的納入，可能導致選擇偏倚。②本研究納入RCT數量較少，結局指標無法進行漏斗圖分析，無法判別有無發表偏倚；③各研究間存在時間、人種、測量工具等差異，加之部分研究的數據類型不同，使部分結局指標無法合并，導致結局指標的樣本量較小，這將影響meta分析結果的可靠性。④本次研究納入的7個RCT中，只有2個質量評價為“A”，其余5個均為“B”，大部分研究沒有具體提及隨機序列、分配隱藏以及盲法的實施，這將對本次研究的可信度產生一定的影響。

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〔2017-03-15修回〕

(編輯 李相軍)

Meta-analysisoftheinfluenceofpeersupportonhealthofpatientswithbreastcancer

TANGMao-Ting,LIUXian-Liang,WUXiao-Xiao,etal.

CollegeofNursing,NanchangMedicalUniversity,Nanchang330006,Jiangxi,China

ObjectiveTo evaluate the effects of peer support on the health of patients with breast cancer.MethodsA computerized search in PubMed, Embase, The Cochrane Library, Science direct, CNKI and Wanfang Data was performed for relevant randomize controlled trials(RCT, through 1950 to December 2016) which investigated the effects of peer support on breast cancer patients. Target databases were searched, captured citations were screened, data were extracted, and methodological quality of all eligible studies was assessed accordingly by two independent investigators. Stata12.0 software was used to perform meta-analysis. Descriptive analysis was used for the data that could not be transformed.ResultsTotally 7 RCTs which included 803 patients were incorporated into the meta-analysis. The results of meta-analysis showed that peer support significantly improved overall quality of life 〔WMD=4.98,95%CI=(1.31,8.65),P=0.008〕 and improved some indexes about emotional functioning, physical functioning, social functioning and cognitive functioning.ConclusionsPeer support is effective in improving overall quality of life and some indexes about emotional functioning, physical functioning, social functioning and cognitive functioning.

Peer support；Breast cancer

R737.9

A

1005-9202(2017)18-4545-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.052

國家自然科學基金面上項目資助(71373177)；南昌大學研究生創新專項基金(CX2016400)

1 上海市第十人民醫院

盧 群(1970-)，女，主管護師，主要從事老年慢性病與臨床護理研究。

唐茂婷(1991-)，女，在讀碩士，主要從事老年慢性病研究。