不同椎間隙穿刺對老年患者連續腰麻臨床效果的影響

胡振伐 董 鵬 鄭 莉 槐慶元 田 鳴

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

不同椎間隙穿刺對老年患者連續腰麻臨床效果的影響

胡振伐 董 鵬 鄭 莉 槐慶元 田 鳴

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050)

目的對比經L2～3和L3～4兩個不同椎間隙穿刺對老年患者連續腰麻(CSA)臨床效果的影響。方法60例行下肢、下腹和會陰部擇期手術的老年患者，年齡60～80歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為L2～3穿刺組(H組)和L3～4穿刺組(L組)。患者取左側臥位，確定腰椎間隙后進行腰麻穿刺，見腦脊液流出后向蛛網膜下腔頭側置入G25腰麻導管2～3 cm,患者取平臥后給予重比重0.5% 羅哌卡因負荷量2 ml，給藥速度為1 ml /10 s。觀察并記錄兩組麻醉前(T0，基礎值)和麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)；用紗布溫度法測定感覺神經阻滯程度；用改良的Bromage評分記錄運動神經阻滯程度；記錄術中使用麻黃堿、阿托品的例數及術中患者寒戰、惡心、嘔吐和術后3 d頭痛、神經系統并發癥等情況。結果①感覺神經阻滯平面H組(中位數為T7)明顯高于L組(中位數為T9，P<0.05)；兩組運動神經阻滯無顯著差異(P>0.05)，麻醉效果均滿意；②MAP下降幅度H組(15.3%)明顯高于L組(5.5%，P<0.01)；兩組麻醉后HR和SPO2無顯著變化(P>0.05)；③術中H組有3例因低血壓需使用麻黃堿，L組有2例需使用麻黃堿，兩組無顯著差異(P>0.05)。術后3 d隨訪，兩組均未出現馬尾綜合征等神經系統并發癥。結論為老年患者行CSA時選擇經L3～4椎間隙穿刺麻醉平面比經L2～3椎間隙穿刺麻醉平面低，血流動力學比較穩定。

椎間隙；連續腰麻

連續腰麻(CSA)是通過放置于蛛網膜下腔的導管向其間斷或持續注射小劑量局部麻醉藥物或鎮痛藥物產生和維持脊神經麻醉的方法〔1〕，具有起效快、用藥量少、效果確切等優點，避免了全脊麻、局麻藥中毒等風險，且患者呼吸、循環抑制較輕〔2〕,較適合于老年患者的下腹部及下肢手術〔3,4〕。羅哌卡因具有毒性低、作用時間長、運動與感覺阻滯分離、對呼吸影響小等特點〔5〕，可以安全用于腰麻〔6〕。目前關于不同椎間隙穿刺對老年患者CSA臨床效果的影響報道較少，本研究對比觀察L2～3和L3～4兩個不同椎間隙穿刺CSA應用在老年患者中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行下肢、下腹和會陰部手術(包括膝關節置換術、全髖關節置換術、股骨或脛腓骨骨折切開復位內固定術、大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術等)的老年患者60例。男29例，女31例；年齡60～80歲；身高155～165 cm；美國麻醉醫師協會(ASA)病情評估分級Ⅰ～Ⅲ級。肝腎功能、心電圖、電解質、胸片基本正常，術前凝血功能正常，無嚴重高血壓、糖尿病病史；后背脊柱無畸形；無心肌梗死病史，無慢性阻塞性肺病者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會的批準。隨機分為L2～3(H組)和L3～4(L組)，每組30例。兩組患者的年齡、身高、體重、性別構成比、ASA分級等一般情況比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 患者入室后麻醉面罩吸氧(3 L/min)，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)；建立靜脈液路，于麻醉起效前給6%羥乙基淀粉300～500 ml補充循環血容量。麻醉穿刺前將手術床調整為水平位，患者左側臥位彎頭弓腰，兩側髂嵴最高點連線通過L4棘突或L3～4棘突間隙，再從C7棘突向下確認穿刺位置，消毒鋪巾，采用德國寶雅(Pajunk)公司生產的連續腰麻包行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后向頭側置管2～3 cm，固定導管并連接過濾裝置和注射器。患者平臥后回抽，見腦脊液流出后給予0.5%重比重羅哌卡因溶液負荷量2 ml(阿斯利康公司，1%羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖溶液1 ml稀釋)，給藥速度為1 ml/10 s。根據麻醉平面及手術要求追加藥物，直至麻醉效果滿意。術中患者感到切口疼痛時，通過留置的Spinocath導管注入0.5%重比重羅哌卡因溶液0.5～1.0 ml維持麻醉。術畢患者于穿刺體位下拔出Spinocath導管。術中收縮壓低于90 mmHg或者比基礎值降低20%以上時視為低血壓，給予麻黃素6～12 mg靜注；心率低于55次/min時視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg。

1.3麻醉效果評價指標 觀察并記錄：①兩組麻醉前(T0，基礎值)和給予首劑量麻醉藥后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SPO2；②20 min后用紗布溫度法測定感覺神經阻滯程度。③20 min后用改良的Bromage評分記錄運動神經阻滯程度，Bromage評分0分：無阻滯；1分：不能抬腿，僅能屈膝、踝關節；2分：不能屈膝，僅能屈踝關節；3分：下肢完全不能動。④記錄術中發生低血壓和心動過緩的例數及術中和術后3 d患者寒戰、惡心、嘔吐、術后頭痛、神經系統并發癥等各種并發癥的發生情況；記錄術中使用麻黃堿、阿托品的例數。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1麻醉效果 感覺神經阻滯平面H組最高為T6，最低為T10，中位數為T7；L組最高為T8，最低為T12中位數為T9，兩組阻滯平面高度有統計學差異(P<0.05)；運動神經阻滯Bromage評分H組〔(2.5±0.6)分〕與L組〔(2.4±0.6)分〕無顯著差異(P>0.05)，兩組患者麻醉效果均滿意。

2.2各組各時點血流動力學變化 與T0比較，H組T1～T5 MAP顯著下降(P<0.01)，而L組T1～T5 MAP無顯著變化(P>0.05)，兩組T1～T5 HR和SPO2無顯著變化(P>0.05)；同一時刻比較，T0時兩組MAP、HR、SPO2無顯著差異(P>0.05)，T1～T4 L組MAP下降程度明顯小于H組，差異均有統計學意義(P<0.01)，T5時H組MAP下降幅度顯著大于L組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組麻醉前后血流動力學變化

與H組比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與T0比較:3)P<0.01

2.3兩組圍術期并發癥發生情況 麻醉前到麻醉后60 min，H組3例(10%)因低血壓需輔用麻黃素，1例惡心、嘔吐，1例頭痛。L組僅有2例(6.7%)需輔用麻黃素，1例心動過緩。兩組無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

老年患者生理功能減退，常合并有心、腦血管疾病，循環系統代償能力下降，因此麻醉、手術期間維持血流動力學的穩定顯得很重要。老年患者手術的麻醉方式多選擇椎管內麻醉及局部麻醉〔7，8〕。椎管內麻醉較全身麻醉可降低老年人心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、肺栓塞的發生率〔9〕。有研究〔10〕發現連續腰麻用于老年患者具有起效迅速、局麻藥用量少、阻滯完善、肌肉松弛且并發癥少等優點，是老年人較好的椎管內麻醉方法。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有較低的神經系統毒性和心臟毒性，由于其在麻醉過程中能維持血管張力和容量相對穩定，已逐漸用于腰麻。劉小穎等〔11〕研究發現，采用0.67%羅哌卡因3 ml行CSA，麻醉效果確切，血流動力學穩定。綜合以往經驗，成人羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯的劑量多為7.5～15 mg〔12〕，故本研究向蛛網膜下腔給予重比重0.5% 羅哌卡因的首次劑量為2 ml。

脊椎的4個生理彎曲在仰臥位時L3最高，T6最低。如果經L2～3間隙穿刺給藥，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高；如果在L3～4間隙穿刺，大部分藥液向骶段方向移動，使麻醉平面偏低〔13〕。本研究顯示，經L3～4椎間隙穿刺麻醉平面比經L2～3椎間隙穿刺麻醉平面低，血流動力學比較穩定。

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4章 彥，王 瓊.連續腰麻在骨科手術中的應用〔J〕.創傷骨科論壇，2002；31(3)：187.

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〔2016-04-02修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R614

A

1005-9202(2017)18-4605-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.082

田 鳴(1957-)，男，主任醫師，教授，博士、博士生導師，主要從事臨床麻醉研究。

胡振伐(1980-)，男，主治醫師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。