踝肱指數(shù)和彩色多普勒超聲檢查在2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的價(jià)值

于冬妮，谷愛民，孫明曉，鮮彤章，李淼

(1.北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.北京怡德醫(yī)院)

·論著·

踝肱指數(shù)和彩色多普勒超聲檢查在2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中的價(jià)值

于冬妮1，谷愛民1，孫明曉2，鮮彤章1，李淼1

(1.北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.北京怡德醫(yī)院)

目的比較2型糖尿病患者的踝肱指數(shù)(ABI)與下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，探討ABI篩查2型糖尿病患者大血管病變的準(zhǔn)確性和可靠性。方法對(duì)300例2型糖尿病住院患者分別進(jìn)行ABI和下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，觀察ABI與超聲診斷下肢動(dòng)脈狹窄的符合率，并分析下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。結(jié)果根據(jù)下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將患者分為正常組76例(25.3%)，內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚組20例(6.7%)，動(dòng)脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)。狹窄組與其他三組的ABI均值分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他三組之間ABI均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；根據(jù)ROC曲線，確定以ABI預(yù)測(cè)超聲檢測(cè)血管狹窄的最佳cutoff值為0.865；以ABI≤0.865判斷血管狹窄的陰性預(yù)測(cè)率231/249(92.8%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值20/49(40.8%)。Logistic回歸分析顯示年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史和高膽固醇血癥為下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。結(jié)論年齡、糖尿病病程、高血壓病史和高膽固醇血癥是下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素；ABI≤0.865是診斷下肢血管狹窄的切點(diǎn)。

糖尿病,2型；栓塞和血栓形成；踝肱指數(shù)；超聲檢查,多普勒,彩色；下肢

糖尿病下肢血管病變(LEAD)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[1]，是糖尿病患者致死致殘的重要原因，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。由于LEAD只有10%～20%的患者有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無(wú)癥狀，所以知曉率和治療率都很低。《中國(guó)2型糖尿病防治指南》提出50歲以上的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD篩查[2]。目前動(dòng)脈彩色多普勒超聲被認(rèn)為是診斷外周血管病變的一線方法[3]，但需要專業(yè)的技術(shù)人員操作及判斷結(jié)果，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)難以推廣。而踝肱指數(shù)(ABI)檢查方法具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)費(fèi)用低和檢查時(shí)間短等特點(diǎn)[4]。本研究通過(guò)比較2型糖尿病患者的ABI與下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲結(jié)果，探討用ABI篩查2型糖尿病患者大血管病變的準(zhǔn)確性和可靠性，并期望發(fā)現(xiàn)合適的ABI診斷切點(diǎn)評(píng)價(jià)2型糖尿病患者的下肢動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年4月到2014年10月于北京醫(yī)院住院的300例2型糖尿病患者病例資料。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 ABI檢測(cè)方法[5]及判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用HUNTLEIGH dopplex MD2儀器，患者取仰臥位，平靜休息10 min，用8 MHz超聲探頭和12 cm×40 cm袖帶測(cè)量。分別測(cè)量雙側(cè)上臂的肱動(dòng)脈收縮壓取高值，再分別測(cè)量雙下肢脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓，用脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓除以肱動(dòng)脈收縮壓的高值，得出ABI數(shù)值，以兩側(cè)值的低值為研究對(duì)象的ABI值。

1.2.2 下肢動(dòng)脈超聲檢測(cè)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，患者取平臥位，暴露下肢，從腹股溝區(qū)探查股總動(dòng)脈，沿血管向下于大腿內(nèi)側(cè)掃查股淺動(dòng)脈至膝關(guān)節(jié)處，分別觀察上述動(dòng)脈內(nèi)膜面是否光滑、有無(wú)內(nèi)中膜增厚、管壁及管腔內(nèi)有無(wú)異常回聲的斑塊形成，測(cè)量血管內(nèi)膜中層厚度、收縮期峰期流速等；有斑塊形成并伴狹窄的血管測(cè)量斑塊處狹窄百分比及最大斑塊的大小。根據(jù)B超結(jié)果將患者分為4組，分別為正常組、內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚(IMT≥1.2 mm)組、動(dòng)脈斑塊組和動(dòng)脈狹窄組(若同一血管內(nèi)存在多處狹窄，分析時(shí)只考慮狹窄病變最嚴(yán)重部位)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.0進(jìn)行分析。多組計(jì)數(shù)資料間比較使用χ2檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較使用單因素方差分析+組間比較LSD-t檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)診斷使用ROC曲線分析。危險(xiǎn)因素分析使用非條件Logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 300例2型糖尿病患者中男性168例，女性132例；年齡24～91歲，平均(61.3±12.9)歲。見表1。

2.2 下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲結(jié)果與ABI結(jié)果的比較

2.2.1 超聲結(jié)果不同組的ABI值的比較 下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲結(jié)果正常組76例(25.3%)，IMT增厚組20例(6.7%)，動(dòng)脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)。狹窄組與其他三組ABI均值分別比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而其他三組之間ABI均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同超聲結(jié)果分組的ABI均值變化見圖1。

表1 四組患者一般資料對(duì)比

和正常組比較，aP<0.05

2.2.2 以ABI預(yù)測(cè)超聲檢測(cè)血管狹窄的切點(diǎn)值 將ABI作為檢驗(yàn)變量，超聲檢測(cè)血管是否狹窄為狀態(tài)變量，進(jìn)行ROC曲線分析(圖2)，得出ABI曲線下面積為0.746，根據(jù)約登指數(shù)，判定以ABI預(yù)測(cè)超聲檢測(cè)血管狹窄的最佳切點(diǎn)值為0.865。

紅線為算法平滑后的ROC曲線

2.2.3 ABI與超聲的方法診斷下肢動(dòng)脈狹窄的符合率 以ABI≤0.865判斷超聲血管狹窄的陰性預(yù)測(cè)率231/249(92.8%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值20/49(40.8%)。兩種方法進(jìn)行χ2四格表檢驗(yàn)，P<0.001，兩種方法判斷下肢動(dòng)脈狹窄的檢出率并不一致。

2.3 下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素分析 以超聲檢測(cè)血管異常為因變量(賦值1=異常，0=正常)，以表1中P<0.10的指標(biāo)作為自變量納入，進(jìn)行Logistic回歸分析。采用后退法以選擇剔除變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史、血膽固醇為下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，P值分別為<0.001、0.037、0.009、0.044、0.005。見表2。

表2 超聲檢測(cè)血管異常的危險(xiǎn)因素

3 討論

由于LEAD早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，患者不易識(shí)別，患者知曉率和治療率都很低，LEAD患者心血管死亡率明顯增高[7-8]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ABI≤0.9的患者心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加67%[8]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)已將LEAD列為動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病之一[9]。此外，國(guó)外的多個(gè)研究也已證實(shí)LEAD是糖尿病患者出現(xiàn)微量清蛋白尿和腎功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史、高膽固醇血癥均為下肢動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。所以，對(duì)于高齡、糖尿病病程長(zhǎng)、有高血壓、高血脂、飲酒史的患者應(yīng)積極進(jìn)行LEAD的篩查。

目前，動(dòng)脈彩色多普勒超聲和ABI仍是最常用的篩查下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病方法。本研究根據(jù)下肢彩色多普勒超聲結(jié)果將研究對(duì)象分為4組，IMT增厚組20例(6.7%)，動(dòng)脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)，正常組76例。血管狹窄組ABI顯著降低(P<0.05)，而其他三組之間ABI均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示ABI僅對(duì)嚴(yán)重外周大血管病變的篩查有較大的臨床意義。2012年AHA關(guān)于ABI的專家共識(shí)中認(rèn)為以ABI≤0.90作為診斷下肢動(dòng)脈病變的切點(diǎn)值敏感性和特異性較高[4]，但其證據(jù)來(lái)自國(guó)外。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于我國(guó)的2型糖尿病患者，ABI≤0.865可能是更好的診斷下肢血管狹窄的切點(diǎn)。與超聲結(jié)果比較，ABI≤0.865對(duì)于血管狹窄的陰性預(yù)測(cè)率為92.8%，ABI方法對(duì)于血管狹窄的真陽(yáng)性率僅為40.8%，可能與靜息ABI對(duì)檢測(cè)輕度的周圍血管疾病不敏感[12]，操作者的熟練程度不同，存在動(dòng)脈鈣化的患者的測(cè)量結(jié)果假性升高等有關(guān)[13]。可讓患者運(yùn)動(dòng)后再進(jìn)行ABI測(cè)試[14]，并由有經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行操作，以增加ABI測(cè)量的靈敏度。ABI具有費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，對(duì)血管狹窄的陰性預(yù)測(cè)率高，所以ABI可作為篩查下肢血管狹窄的方法。但是對(duì)于早期下肢動(dòng)脈粥樣病變，彩色多普勒超聲檢查更具有更高的敏感性。彩色多普勒超聲對(duì)于早期外周血管病變的檢查更有意義。所以，對(duì)于醫(yī)療條件好的地區(qū)，彩色多普勒超聲檢查是糖尿病患者進(jìn)行LEAD篩查的首選方法。

[1] HOY W,LIGHT A,MEGILL D.Blood pressure in Navajo Indians and its association with type 2 diabetes and renal and cardiovascular disease[J].Am J Hypertens,1994,7(4 Pt 1):321-328.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(10):893-942.

[3] WONG TH,TAY KH,SEBASTIAN MG,et al.Duplex ultrasonography arteriography as first-line investigation for peripheral vascular disease[J].Singapore Med J,2013,54(5):271-274.

[4] ABOYANS V,CRIQUI MH,ABRAHAM P,et al.Measurement and interpretation of the ankle-brachial index:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2012,126(24):2890-2909.

[5] MAHE G.Ankle-brachial index measurement:Methods of teaching in French medical schools and review of literature[J].J Mal Vasc,2015,40(3):165-172.

[6] 王金銳,劉吉斌.血管超聲必讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2012:102-103.

[7] BOSEVSKI M,PEOVSKA I.Clinical usefulness of assessment of ankle-brachial index and carotid stenosis in type 2 diabetic population three-year cohort follow-up of mortality[J].Angiology,2013,64(1):64-68.

[8] NORMAN PE,DAVIS WA,BRUCE DG,et al.Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes:the Fremantle Diabetes Study[J].Diabetes Care,2006,29(3):575-580.

[9] GUPTA A,SMITH DA.The 2013 American College of Cardiology/American Heart Association guidelines on treating blood cholesterol and assessing cardiovascular risk:a busy practitioner′s guide[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2014,43(4):869-892.

[10] YAP YS,CHUANG HY,CHIEN CM,et al.Relationship between peripheral artery disease and combined albuminuria and low estimated glomerular filtration rate among elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J].Diab Vasc Dis Res,2014,11(1):41-47.

[11] MAKHDOOMI K,MOHAMMADI A,YEKTA Z,et al.Correlation between ankle-brachial index and microalbuminuria in type 2 diabetes mellitus[J].Iran J Kidney Dis,2013,7(3):204-209.

[12] STEIN R,HRILJAC I,HALPERIN JL,et al.Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease[J].Vasc Med,2006,11(1):29-33.

[13] ALLISON MA,HIATT WR,HIRSCH AT,et al.A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(13):1292-1298.

[14] MONTGOMERY PS,GARDNER AW.The clinical utility of a six-minute walk test in peripheral arterial occlusive disease patients[J].J Am Geriatr Soc,1998,46(6):706-711.

SignificanceofABIanddopplercolorultrasonographyinthediagnosisoflowerextremityarterialdiseaseinpatientswithtype2diabetesmellitus

YuDongni*,GuAimin,SunMingxiao,XianTongzhang,LiMiao

(*DepartmentofEndocrinology,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China)Correspondingauthor:SunMingxiao,Email：13641153040@163.com

ObjectiveTo compare the results of ABI and doppler color ultrasonography of lower extremity in patients with type 2 diabetes mellitus and to investigate the accuracy and reliability of the ABI in the screening of patients with type 2 diabetes mellitus.Methods300 cases of type 2 diabetes hospitalized patients were performed with ABI and lower extremity artery ultrasound examination,respectively,observing the coincidence rate of detectionbetween ABI and ultrasonic on the diagnosis of lower limb artery stenosis,and analysis the risk factors of lower extremity arterial lesions.ResultsThe patients were divided into normal group (76 cases ,25.3%),IMT thickening group (20 cases,6.7%),arterial plaque group (166 cases,55.3%),and stenosis group (38 cases,12.7%).ABI mean was statistically significant in stenosis group compared with other groups (P<0.05),ABI mean showed no significant difference between the other three groups.According to the ROC curve,the best cutoff value of ABI on forecasting ultrasonic detection of vascular stenosis was determined as 0.865,judged by ABI<0.865,the negative predictive value of ultrasonic vascular stenosis was 231/249 (92.8%) and the positive predictive value was 20/49 (40.8%).LOGISTIC regression analysis showed that age,alcohol,consumption,diabetes,hypertension and high cholesterol were the risk factors of lower extremity arterial disease (P<0.05).ConclusionAge,diabetes,hypertension and high cholesterol are the risk factors of lower extremity arterial disease.ABI≤0.865 is the point of tangency in the diagnosis of lower limb vascular stenosis.

Diabetes mellitus,type 2；Embolism and thrombosis；Ankle brachial index；Ultrasonography,doppler,color;Lower extremity

R587.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.004

2017-01-11)

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(2014AA022306)

于冬妮，主治醫(yī)師，Email:yudongni@outlook.com

孫明曉，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email：13641153040@163.com