急性冠狀動脈事件的全球性注冊研究評分和校正改良式早期預警系統(tǒng)評分在急性心源性胸痛患者中的應用

姜彬言，王高生，李婷婷，朱守偉，周俊嶺，張連榮

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院急診科，合肥 230001)

·論著·

急性冠狀動脈事件的全球性注冊研究評分和校正改良式早期預警系統(tǒng)評分在急性心源性胸痛患者中的應用

姜彬言，王高生，李婷婷，朱守偉，周俊嶺，張連榮

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院急診科，合肥 230001)

目的探討急性冠狀動脈事件的全球性注冊研究(GRACE)評分和校正改良式早期預警系統(tǒng)評分(MEWS)在急性心源性胸痛患者中的應用價值。方法收集662例急性心源性胸痛患者的臨床資料，包括患者就診時的GRACE評分、MEWS評分、獲得評分時間，以及患者是否急診入院和30 d內死亡情況，分析并比較兩種評分對急診胸痛患者病情和預后的預測能力。結果662例患者GRACE評分時間(78.76±10.85)min，MEWS評分時間(4.55±1.77)min，t=108.456,P<0.001。662例患者中，急診住院412例，留院觀察250例。急診住院治療的患者GRACE評分[(150.22±36.91)分]高于留院觀察患者[(96.36±44.09)分]，t=16.892，P<0.001;急診住院治療的患者MEWS評分[(5.46±2.20)分]和高于留院觀察患者[(3.15±1.83)分]，t=13.932，P<0.001。662例患者中，30 d內死亡35例，30 d內存活627例。30 d內死亡的患者GRACE評分[(171.69±39.53)分]和高于30 d內存活組[(127.55±46.91)分]，t=5.458，P<0.001;30 d內死亡的患者MEWS評分[(5.66±2.01)分]和高于30 d內存活患者[(4.53±2.36)分]，t=2.780，P=0.006。GRACE評分預測患者急診住院和30 d內死亡ROC曲線下面積(AUC)分別為0.826和0.751，MEWS評分預測患者急診住院和30 d內死亡的AUC分別為0.785和0.643；兩種評分相比，MEWS評分獲得時間顯著短于GRACE評分，而GRACE評分在判斷患者急診住院和30 d死亡的準確度優(yōu)于MEWS評分。結論GRACE評分和MEWS評分均能幫助判斷急性心源性胸痛患者的病情和預后，MEWS評分具有更快捷的優(yōu)勢，而GRACE評分對于患者住院和預后判斷更準確。

心血管疾病;胸痛；診斷技術,心血管；急診處理

急性胸痛是急診科中常見的就診主訴，占比可達三甲醫(yī)院急診內科的20%～30%[1]。其中心源性胸痛常常發(fā)病急驟，病情復雜[2]。利用評分表對急性心源性胸痛患者進行評分，是一種方便而相當客觀的評級方法，可以滿足臨床上對患者病情評估和預后判斷所需的及時性和準確性。目前臨床上常用的心源性胸痛評分系統(tǒng)包括急性冠狀動脈事件的全球性注冊研究(GRACE)評分、校正改良式早期預警系統(tǒng)評分(MEWS)、心肌梗死溶栓療法(TIMI)評分等，其中GRACE評分雖較TIMI評分復雜，但國內外多項研究顯示它對冠心病患者具有良好的短期預后評估價值，而MEWS評分系統(tǒng)收集的資料更容易快速獲得。本研究即利用GRACE評分和MEWS評分對我院急性心源性胸痛患者進行病情評估和預后判斷，并比較兩者是否有差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月至2016年12月在安徽省立醫(yī)院醫(yī)院急診內科就診的急診心源性胸痛患者662例。其中男389例，女273例；年齡18～82歲，平均(56.2±16.7)歲；急性心肌梗死393例，不穩(wěn)定性心絞痛83例，穩(wěn)定性心絞痛78例，主動脈夾層74例，急性肺動脈栓塞34例。納入標準：(1)急診患者；(2)以急性胸痛為主訴，且最終診斷胸痛為心源性；(3)年齡≥18歲；(4)排除因外傷所致胸痛、惡性腫瘤患者和有先天性心臟病患者；(5)排除不能配合收集資料和失隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 患者就診時收集患者病史、生命指征、意識狀態(tài)、心電圖和實驗室檢查等；對每個患者分別進行GRACE評和MEWS評分，其中GRACE評分中心肌酶增高定義為心肌肌鈣蛋白I≥0.05 μg/L，心電圖ST段變化定義為ST段上移或下移≥0.05 mV。

1.2.2 分層方法 依據患者是急診住院還是留觀進行分診分層，依據隨訪30 d內是否死亡進行預后分層。

2 結果

2.1 不同分層情況患者GRACE評分和MEWS評分的比較 662例患者中，急診住院412例，留院觀察250例。急診住院治療的患者GRACE評分[(150.22±36.91)分]和高于留院觀察患者[(96.36±44.09)分]，t=16.892，P<0.001;急診住院治療的患者MEWS評分[(5.46±2.20)分]和高于留院觀察患者[(3.15±1.83)分]，t=13.932，P<0.001。

662例患者中，30 d內死亡35例，30 d內存活627例。30 d內死亡的患者GRACE評分[(171.69±39.53)分]和高于30 d內存活組[(127.55±46.91)分]，t=5.458，P<0.001;30 d內死亡的患者MEWS評分[(5.66±2.01)分]和高于30 d內存活患者[(4.53±2.36)分]，t=2.780，P=0.006。

2.2 GRACE評分和MEWS評分預測患者急診住院和30 d內死亡的ROC曲線分析 分別按GRACE評分和MEWS評分，按適當的組段值對本次研究的662例樣本進行分層，建立ROC分析模型。結果：以GRACE評分或MEWS評分預測患者急診住院的AUC分別為0.826或0.785，GRACE預測效果略優(yōu)于MEWS；預測30 d內死亡的AUC分別為0.751和0.643，GRACE預測效果優(yōu)于MEWS。見表1，圖1。

2.3 兩種評分方法獲取時間的比較 662例患者，MEWS評分平均獲取時間為(4.55±1.77)min，GRACE評分平均獲取時間為(78.76±10.85)min，MEWS評分獲取時間顯著短于GRACE評分(t=108.456,P<0.001)。

表1 兩種評分預測患者急診住院和30 d內死亡的ROC曲線分析

3 討論

急性胸痛依據病因又可以分為心源性胸痛和非心源性胸痛，前者包括急性冠脈綜合征(ACS)，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈夾層等，這類疾病具有病情復雜，變化迅速，危險程度高的特點，及時篩查分辨出病情較危重的患者，給予有效的分診治療，可以改善患者預后。實用而簡便快捷的評分系統(tǒng)對準確評估此類患者的病情和預后具有重要的臨床意義[3-4]。目前臨床上常用的心源性胸痛患者評分系統(tǒng)包括GRACE評分、TIMI評分、PURSU評分等，側重于患者病情危重程度的評分方法包括MEWS評分、APACHEⅡ評分、ARDS 評分、MODS 評分等，本研究即選取其中的GRACE評分和MEWS評分進行研究，評價它們在急性心源性胸痛患者的病情和預后判斷方面的應用價值。

圖1 兩種評分預測患者急診住院和30 d內死亡的ROC曲線

GRACE評分系統(tǒng)對于急性心源性胸痛患者的預后預測價值得到國內外多個研究證實，如Stracke等[5]在德國的研究顯示該評分系統(tǒng)可以很好的區(qū)分不同危險程度的胸痛患者，且與患者住院死亡率顯著相關，認為該評分可以幫助評估患者病情和預后，并給予不同的治療策略。Ramsay等[6]的研究結果也提示GRACE評分系統(tǒng)對ACS患者的風險預測方面要比單純的臨床特征、心電圖ST段偏移和肌鈣蛋白水平更準確。Cullen等[7]的研究則顯示GRACE評分可以幫助判斷急診胸痛患者是否為ACS，并盡快識別高風險患者進行分流治療，從而提高患者預后。本研究中部分患者為主動脈夾層和急性肺動脈栓塞，這兩類疾病也多以急性胸痛為主訴，且心肌標志物也有增高[8-9]，故應用GRACE評分系統(tǒng)具有可行性，結果顯示急診住院和30 d內死亡患者的GRACE評分顯著高于留觀和30 d內存活的患者，ROC曲線分析結果顯示該評分在預測患者急診住院和30 d內死亡具有中等準確性，提示GRACE評分可以幫助分流患者和判斷預后。

在評估危重癥患者病情程度方面，APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[10-11]是公認的權威評分系統(tǒng)，但其所需資料多，評估耗時也較長，且一些基層醫(yī)院設備不足，導致該系統(tǒng)使用受限，而MEWS評分系統(tǒng)由體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識狀態(tài)5個指標組成，具有成本低、易獲取和快捷方便的優(yōu)勢，使用在急診患者的分流和預后判斷中得到廣泛應用[12-15]，劉靜波等[16]的研究結果顯示MEWS評分對危重癥患者預后的判斷準確性與APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示急診住院和30 d內死亡患者的MEWS評分顯著高于留觀和30 d內存活的患者，ROC曲線分析結果顯示它在預測患者急診住院方面具有中等準確性，而在預測30 d內死亡方面具有較低準確性，說明MEWS評分也可以幫助分流患者和判斷預后。

本研究中將GRACE評分和MEWS評分作對比，兩者在均預測患者急診住院和30 d內死亡方面均有一定準確性，GRACE評分的準確度要高于MEWS評分，這與GRACE評分收集的資料更全面有關。而MEWS評分獲取時間顯著短于GRACE評分，這得益于MEWS的資料少且獲取方便，不需要等待血液化驗結果。說明在急性心源性胸痛的分診和預后判斷方面，MEWS評分具有快捷的優(yōu)勢，而GRACE評分準確性更優(yōu)。

[1] 侯文可，朱秀彪，郭江林，等.規(guī)范胸痛急救流程對高危患者確診時間、輔助檢查應用的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11(8)：1014-1016.

[2] 陳建兵，石斌，楊婉花，等.急診胸痛285例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(2)：196-197.

[3] KOONSIRIPAIBOON E，TUNGSUBUTRA W.Validation of the GRACE risk score to predict in-hospital mortality in patients with ST segment elevation myocardial infarction in Thailand[J].J Med Assoc Thai，2013，96(2)：139-145.

[4] DAMMAN P，WOUDSTRA P，KUIJT WJ，et al.Short-and long-term prognostic value of the TIMI risk score after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J].J Interv Cardiol，2013，26(1)：8-13.

[5] STRACKE S，DORR O，HEIDT MC，et al.GRACE risk score as predictor of in-hospital mortality in patients with chest pain[J].Clin Res Cardiol，2010，99(10)：627-631.

[6] RAMSAY G，PODOGRODZKA M，MCCLURE C，et al.Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain： the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation[J].QJM，2007，100(1)：11-18.

[7] CULLEN L，GREENSLADE J，HAMMETT CJ，et al.Comparison of three risk stratification rules for predicting patients with acute coronary syndrome presenting to an Australian Emergence Department[J].Heart Lung Cirec，2013，10(2)：33-38.

[8] 王麗，李維瓊，王正中，等.急性肺栓塞292例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(1)：89-90.

[9] 景昊.主動脈夾層診斷與治療現狀[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(2)：110-113.

[10] GODINJAK A，IGLICA A，RAMA A，et al.Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit[J].Acta Med Acad，2016，45(2)：97-103.

[11] NAQVI IH，MAHMOOD K，ZIAULLAHA S，et al.Better prognostic marker in ICU - APACHE II，SOFA or SAP II[J].Pak J Med Sci，2016，32(5)：1146-1151.

[12] BLEYER AJ，VIDYA S，RUSSELL GB，et al.Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in an academic medical center[J].Resuscitation，2011，82(11)：1387-1392.

[13] 林良友，林海燕.改良早期預警評分在急診內科中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2010，19(1)：92-93.

[14] 王承輝,阮海林,楊春旭,等.院前急救患者的改良早期預警評分分布及應用的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(4):310-313.

[15] 王長遠,曹濤,湯輝,等.NEWS評分MEWS評分和APACHEⅡ評分對急診內科搶救室患者的評估價值[J].中國急救醫(yī)學,2017,37(2):123-126.

[16] 劉靜波，黃萍.MEWS評分和APACHE Ⅱ評分對急診老年危重癥患者預后的評估[J].醫(yī)學綜述，2013，19(8)：1491-1493.

Theapplicationofglobalregistryofacutecoronaryeventsscoreandmodifiedearlywarningscoreinpatientswithacutecardiogenicchestpain

JiangBinyan,WangGaosheng,LiTingting,ZhuShouwei,ZhouJunling,ZhangLianrong

(DepartmentofEmergencyMedicine，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ObjectiveTo explore the application value of global registry of acute coronary events(GRACE) score and modified early warning score(MEWS) in patients with acute cardiogenic chest pain.MethodsA total of 662 patients with acute cardiogenic chest pain were collected from Jan 2015 to Dec 2016.The clinical data,including GRACE score，MEWS score， time required for scorings，and emergency hospitalization and death within 30 days were collected，then analyzed and compared the predictive ability of the two scores on the severity and prognosis.ResultsThe mean time of GRACE scoring was(78.76±10.85)min， which was significantly more than MEWS (4.55±1.77)min(t=108.456,P<0.001).Four hundreds and twelve of the 662 patients were be in hospital by emergency，and 250 were detained for observation.The GRACE score of the patients in hospital by emergency was (150.22±36.91),was significantly higher than the observation (96.36±44.09)(t=16.892，P<0.001).The MEWS score of the patients in hospital by emergency was (5.46±2.20),was significantly higher than the observation (3.15±1.83)(t=13.932，P<0.01).Thirty-five of the 662 patients were died within 30 days，while 627 patients were survival within 30 days.The GRACE score of the patients died within 30 days was (171.69±39.53),it was significantly higher than the patients survival within 30 days (127.55±46.91)(t=5.458，P<0.001).The MEWS score of the patients died within 30 days was (5.66±2.01),was significantly higher than the patients survival within 30 days (4.53±2.36)(t=2.780，P=0.006).There were significant differences in AUC of GRACE score for patients were be in hospital by emergency(AUC=0.826) and 30-day death(AUC=0.751)，and the AUC of MEWS for patients were be in hospital by emergency and 30 day death were 0.785 and 0.643,the GRACE score was superior to the MEWS in determining patients′ emergency hospitalization and mortality within 30 days.ConclusionBoth of the GRACE and MEWS scores can help evaluate the severity and prognosis of patients with acute cardiogenic chest pain，while the MEWS more quickly and the GRACE more accurate.

Cardiovascular diseases;Chest pain；Diagnostic techniques,cardiovascular；Emergency treatment

R54

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.007

2017-03-27)

姜彬言，碩士在讀，Email:18155107369@163.com