輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較

李超，徐鵬程，葛慶生，彭家武，陳德鋼，桑士仿，汪磊，馬鑫

(1.安徽六安市人民醫院泌尿外科，237005；2.江蘇無錫市江南大學醫學院)

·論著·

輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較

李超1，徐鵬程1，葛慶生1，彭家武1，陳德鋼1，桑士仿1，汪磊1，馬鑫2

(1.安徽六安市人民醫院泌尿外科，237005；2.江蘇無錫市江南大學醫學院)

目的探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(UHL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)治療復雜性輸尿管上段結石的有效性及安全性。方法選取60例復雜性輸尿管上段結石患者作為研究對象，采用隨機數字分組法分為研究組和對照組，研究組采用UHL術式進行治療，對照組采用PCNL術式進行治療，比較兩組的術中和術后情況。結果研究組患者在手術碎石時間、術中出血量、住院時間、住院費用方面，均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在術后7 d、1個月及3個月結石清除率方面，兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，研究組的疼痛視覺模擬量表評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，研究組患者術后并發癥總發生率及復發率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論UHL術式治療復雜性輸尿管上段結石臨床效果較好，住院時間較短，花費較少。

輸尿管結石；碎石術,激光；內窺鏡檢查

輸尿管結石是臨床常見的疾病[1]，尤其對于復雜性輸尿管上段結石，發病病程較長，常伴有輸尿管扭曲、狹窄、炎性息肉，治療難度更大[2]。過去，對于復雜性輸尿管上段結石保守治療無效的患者，多采用傳統的開放手術取石，然而該法手術創傷比較大，患者較難接受[3]。隨著微創技術的不斷進步，經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(UHL)等微創術式已逐漸取代開放手術[4]。

為了探討UHL 與PCNL的治療效果，選取60例復雜性輸尿管上段結石患者為研究對象，分別采用PCNL及UHL進行治療，結果如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取我院2015年1月至2016年1月收治的復雜性輸尿管上段結石患者60例，所有患者均采用靜脈尿路造影(IVU)確診。排除標準：伴有既往同側腎臟或輸尿管手術病史、合并同側腎結石及雙側輸尿管結石患者。采用隨機數字分組法將上述60例患者分為研究組和對照組。研究組30例，男21例，女9例；年齡29～75歲，平均(47.8±11.5)歲；病程為2 d至20年。對照組30例，男17例，女13例；年齡22～67歲，平均(51.1±13.0)歲；病程：1 d至10年。兩組患者的結石情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者結石情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用UHL術式進行治療，具體方法如下：對患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取頭高腳低截石位。輸尿管鏡使用德國 WOLF F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，大族科瑞達第四代多脈寬大功率鈥激光機，醫用液壓灌注泵。監控條件下通過尿道將輸尿管置入膀胱，至患側輸尿管口處使用液壓灌注泵加壓注射擴張，逆行插入斑馬導絲，在導絲的引導下進鏡，至結石下方將激光傳導光纖置入，功率為0.8～1.0 J,頻率5～10 Hz，粉碎結石。為防結石上移應盡量降低灌注流速和流量。結石無明顯嵌頓時，利用取石網籃或封堵器固定結石。先用鈥激光消融后碎石，謹防損傷輸尿管壁，術后留置雙J管于術后 2～4 周取出。

1.2.2 對照組 采用PCNL術式進行治療，具體方法如下：對患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。向患側輸尿管插入輸尿管導管并接0.9%氯化鈉注射溶液稍加壓持續滴注，然后改俯臥位，在 B 超下穿刺腎盞，拔出針芯見有尿液引出后，置入安全導絲，筋膜擴張器逐漸擴張通道后置入腎鏡鞘，放入腎鏡后觀察找到輸尿管上段結石[5]，用EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統將其擊碎并取出，手術結束后常規放置雙J 管、腎造瘺管，縫合切口。

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者的近遠期療效、碎石時間、術中出血量、住院時間、住院費用、疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[6]及安全性(術后并發癥及復發情況)。

2 結果

2.1 兩組手術碎石時間及術中出血量對比 與對照組相比，研究組患者手術碎石時間顯著縮短、術中出血量顯著增加，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術碎石時間及術中出血量對比

2.2 兩組近遠期療效對比 與對照組相比，研究組患者術后7 d、1個月及3個月結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組結石清除率對比[例(%)]

2.3 兩組術后住院時間及經濟性對比 與對照組相比，研究組患者的住院時間顯著縮短、住院費用明顯減少，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后住院時間及住院費用對比

2.4 兩種患者的VAS評分對比 治療前，兩組患者的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者VAS評分與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組的VAS評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩種患者的VAS評分對比分)

2.5 兩種術式的安全性對比 與對照組相比，研究組患者術后并發癥總發生率及復發率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩種術式的安全性對比[例(%)]

3 討論

輸尿管結石是泌尿系統常見病、多發病[7]，發病原因較多。對于輸尿管結石，過去常采用保守治療，那些不能通過保守治療的輸尿管上段結石臨床上常首選體外沖擊波碎石(ESWL)進行治療[8-9]，然而，由于輸尿管管腔較窄，結石周圍液體空隙較少，沖擊波空化作用較弱，直徑在1 cm以下的輸尿管結石ESWL 后排凈率約為69.3%，直徑在1 cm以上的輸尿管結石 ESWL 后排凈率僅為59%[10]。尤其是對于個頭較大、較硬、嵌頓停留時間較長、有肉芽組織包裹或合并息肉、狹窄等復雜性輸尿管上段結石[11-12]，采用ESWL 治療的效果更差。對于上述難治性結石，臨床常采用傳統開放取石進行治療，但該法手術創傷較大、治療周期較長。近年來，隨著泌尿外科微創技術的不斷發展，URL、PCNL、RLU、UHL等微創取石術式已逐漸取代開放手術成為治療復雜性輸尿管上段結石的主要方法[13]，本研究分別采用PCNL及UHL對患者進行治療，以期尋求較好的治療該病的方法。

隨著腔鏡技術的不斷發展及醫學界手術經驗的不斷積累[14]，PCNL 已成為治療輸尿管上段結石的重要方法[15]，該法具有創傷較小、術后恢復快、住院時間短、安全、高效等優勢[16]。然而，PCNL需建立皮腎通道，術中、術后均存在出血甚至大出血的風險[17]，且并發癥較多，患者較難接受。鈥激光是一種應用廣泛的醫用激光[18]，波長為2100 nm，其工作原理為光熱效應，結石通過吸收鈥激光[19]，使結石升溫而產生化學反應，進而得到分解。有專家研究發現鈥激光的碎石效能是普通激光的8倍[20]。因此，PCNL及UHL 已成為治療單側復雜性輸尿管上段結石的主要微創術式。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組患者手術碎石時間顯著縮短、術中出血量明顯減少、患者的住院時間顯著縮短、住院費用明顯減少，然而，兩組患者在術后7 d、1個月及3個月結石清除率方面差異無統計學意義。治療后，研究組VAS評分較對照組明顯降低。與對照組相比，研究組患者術后并發癥總發生率及復發率明顯降低。上述結果提示，UHL術式在治療復雜性輸尿管上段結石方面具有明顯優勢。

當然，UHL術式若操作失當，易引起上段結石上移，導致結石殘留。本組采用頭高腳低(約30°)截石位；輸尿管進鏡時盡量減少灌注流速和流量，有時甚至利用輸尿管自然蠕動進鏡；結石無明顯嵌頓時，利用取石網籃或封堵器固定結石，均可有效避免結石上移而殘留。本研究組30例未發生1例。

綜上所述，對于復雜性輸尿管上段結石，采用UHL治療較PCNL治療在縮短手術碎石時間、減少術中出血量、縮短住院時間、減少住院費用等方面均有優勢，且嚴重并發癥少，兩者碎石最終效果無明顯差異，故在處理復雜性輸尿管上段結石時，UHL治療優于PCNL治療。

[1] 王進,李森,張友朋,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的技巧探討(附82例報告)[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(3)：183-186.

[2] KANGJAM MS,BIJIT L,SOMARENDRA K,et al.Evaluation of safetyand efficacy of open mini-access ureterolithotomy in the era of minimally invasive surgery[J].Urol J,2014,11(3):1583-1588.

[3] 程躍,嚴澤軍,馬建偉,等.組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石 46 例報告[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):29-31.

[4] 陳文忠,鐘文,曾國華,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2012,6(4):29-31.

[5] LONG CJ,WEISS DA,KOLON TF,et al.Pediatric calyceal diverticulum treatment:An experience with endoscopic and laparoscopic approaches[J].J Pediatr Urol,2015,11(4):172.

[6] 侯祺,黃文濤,李茂胤,等.微通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療腎結石有效性和安全性的meta分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2015,9(3):29-32.

[7] BADER MJ,EISNER B,PORPIGLIA F,et al.Contemporary management of ureteral stones[J].European Urology,2012,6(4):764-772.

[8] LOJANAPIWAT B.Infective complication following percutaneous nephrolithotomy[J].Urological Science,2016,27(1):8-12.

[9] 李源,王樹聲,陳志強,等.輸尿管軟鏡在上尿路結石治療中應用價值[J].中國內鏡雜志,2012,18(3):317-319.

[10] FANG YQ,QIU JG,WANG DJ,et a1.Comparative study on ureteroscopic lithotripsy and laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral upper ureteral stones[J].Acta Cir Bras,2012,27(3):266-270.

[11] 劉澤輝,劉武,龔云輝.MPCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效及安全性分析[J].中國醫學工程,2013,21(1):165-166.

[12] CHEN Z,CHEN X,LUO YC,et al.Retropcritoncal laparoen-doscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteralstone diseases[J].Scand J Urol Nephrol,2013,16(6):437-440.

[13] 江典存,檀華楷,林長江,等.微創經皮腎鏡取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較[J].現代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

[14] LIU YL,LI YZ,LI N,et al.Flexible uretemscopy and holmium laser litho-tripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystie kidney disease[J].Urol Res,2012,40(1):87-91.

[15] 楊鋒,彭云華,張端橋,等.mPCNL聯合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療復同側腎輸尿管多部位結石(附73例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(1):57-58.

[16] DEIRMENCI T,GUNLUSOY B,KOZACIOGLU Z,et al.Outcomes of ureteroscopy for the management of impacted ureteral calculi with different localizations[J].Urology,2012,80(4):811-815.

[17] 黃旭光,潘曉明,劉藝輝.經皮腎穿刺微造瘺碎石取石術治療復雜腎結石的臨床療效分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(4):324-327.

[18] LOPES-NETO AC,KORKES F,SILVA JL,et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol,2012,187(1):164-168.

[19] 潘煒,程帆,陳亮,等.后腹腔鏡與微創經皮腎鏡手術治療復雜輸尿管上段結石的療效比較[J].臨床外科雜志,2013,21(8):634-636.

[20] WANG HS,WIENER JS,FERRANDINO MN,et al.Complications of surgical management of upper tract calculi in spina bifida patients:analysis of nationwide data[J].J Urol,2015,193(4):1270-1274.

Comparisonofefficacy,safetyandeconomyofdifferentminimallyinvasivesurgeryinthetreatmentofcomplicatedupperureteralcalculi

LiChao*，XuPengcheng，GeQingsheng，PengJiawu,ChenDegang,SangShifang,WangLei,MaXin

(*DepartmentofUrology,thePeople′sHospitalofLu′an,Lu′an237005,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of PCNL and UHL in the treatment of complicated upper ureteral calculi.Methods60 cases of patients with complicated upper ureteral calculi were selected,According to the random number table,60 patients were divided into research group and control group,the study group was treated with UHL,and the control group was treated with PCNL.ResultsThe operative time,blood loss,hospitalization time,hospitalization cost of the study group were significantly lower than control group,the differences between groups were statistically significant (P<0.05).Compared with the control group,the stone clearance rate of 7 days,1 months and 3 months after operation in the study group was no significant difference (P<0.05).After treatment,the VAS score was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Compared with the control group,the total incidence of postoperative complications and recurrence rate of the study group were significantly reduced (P<0.05).Conclusion

The UHL has reliable efficacy in the treatment of complicated upper ureteral calculi with fewer complications and higher clinical application value.

Ureteral calculi；Lithotripsy,laser；Endoscopy

R693.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.021

2017-03-02)

國家高技術研究發展計劃(SQ2015AA0201349)

李超，主治醫師，Email：l-gzlh@163.com