腸道非腫瘤性病變誤診為腫瘤的多層螺旋CT征象分析（附7例報告）

謝佩怡，孫燦輝，關鍵，孟曉春，周智洋

腸道非腫瘤性病變誤診為腫瘤的多層螺旋CT征象分析（附7例報告）

謝佩怡1，孫燦輝2，關鍵2，孟曉春1，周智洋1

（1.中山大學附屬第六醫院放射科，廣東 廣州 510655；2.中山大學附屬第一醫院放射科，廣東 廣州 510080）

目的 分析7例誤診為腫瘤的腸道非腫瘤性病變的多層螺旋CT動態增強表現，提高診斷正確率。方法 收集7例術前CT誤診腸道腫瘤，但手術病理或穿刺活檢證實為非腫瘤性病變的患者的臨床資料、術前CT及病理組織學結果，回顧性分析每例患者的多層CT表現及誤診原因。結果 7例患者中包括：腸缺血1例，腸結核2例，克羅恩病1例，憩室炎合并膿腫1例，子宮內膜異位癥1例，回盲部慢性炎癥1例。3例患者病變腸管累及回盲部，1例位于回腸末段，1例位于乙狀結腸及回腸末段，2例位于乙狀結腸；7例患者病變腸管腸壁呈偏心性、非對稱性增厚，1例腸缺血患者CT平掃為稍高密度，增強后呈輕度強化，6例患者平掃為等或稍低密度，增強后增厚腸壁呈不均勻性強化者3例，呈分層樣強化者2例，其中1例慢性炎癥患者CT橫斷位為不均勻強化，冠狀位呈分層樣強化。6例患者合并腸周脂肪間隙模糊、密度增高，2例患者腸旁多發腫大淋巴結，其中1例腸結核患者合并腸旁、肝門區等多發環形腫大淋巴結。結論 腸壁偏心性、非對稱性增厚的非腫瘤性病變容易誤診為腸道腫瘤，應結合臨床、內鏡及完整影像資料如多平面重組圖像、病變腸管的受累長度、強化方式、腸旁的情況綜合全面分析，可望做出正確診斷。

腸道；非腫瘤性病變；體層攝影術；X線計算機

多層螺旋CT（MDCT）在顯示腸道的腸壁、黏膜、腸腔、腸周及腸系膜血管方面具有獨特優勢，是腸道疾病的主要檢查手段[1]。既往對腸道腫瘤性病變的影像表現有較多的報道[2-3]，對腸道非腫瘤性病變典型影像表現也有一些報道[4-5]，但對于腸道非腫瘤性病變包括腸缺血、腸結核、克羅恩病、憩室炎合并膿腫、子宮內膜異位癥等表現為腫塊樣的病變容易誤診為腸道腫瘤的CT征象及病理對照分析較少有相關文獻總結。筆者回顧性分析了7例術前CT誤診為腸道腫瘤的非腫瘤性病變的患者資料，分析腸道非腫瘤性病變的CT征象及病理表現，旨在提高對腸道非腫瘤性病變的CT診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月～2016年6月，CT誤診為腸道腫瘤的7例腸道非腫瘤性病變進行回顧性分析。納入標準：①術前CT診斷誤診為腸道腫瘤；②所有病例均經手術病理或穿刺活檢證實；③CT圖像清晰可以用于診斷。凡不符合上述其中任何一項要求的患者均不納入本研究。

7例患者中，男3例，女4例，年齡38～65歲，平均（49.43±8.93）歲。其中腸缺血1例，腸結核2例，克羅恩病1例，憩室炎合并膿腫1例，子宮內膜異位癥1例，慢性炎癥1例。全部患者均有腹痛、腹脹癥狀，2例患者有肛門停止排氣排便，全部患者均無發熱癥狀，2例腸結核患者出現近期體質量減輕超過4 kg，其中1例腸結核患者有陳舊性肺結核病史。1例慢性炎癥、1例腸缺血及1例憩室炎合并膿腫患者有闌尾切除手術史。本組7例患者血常規白細胞計數均屬正常范圍，中性粒細胞比例均正常，消化道相關的腫瘤標志物如CEA、CA125、CA199等均未見異常。術前CT診斷情況為本組腸缺血及1例腸結核患者誤診為淋巴瘤，另1例腸結核、克羅恩病，憩室炎合并膿腫、子宮內膜異位癥及慢性炎癥患者均誤診為結腸癌。

1.2 CT檢查方法 采用Toshiba Aquilion one 320層CT掃描機或Toshiba Aquilion one 640層CT掃描機，常規行CT平掃加兩期或三期動態增強掃描。自頭向足方向，由膈頂上方2 cm掃描至恥骨聯合稍下方。采用經肘前靜脈以高壓注射器注射對比劑優維顯（370 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s。采用對比劑追蹤技術選腹腔干層面設置主動脈興趣區，增強后主動脈CT值達180～200 HU時啟動動脈期掃描；門靜脈期延遲65～75 s；延遲期延遲180 s。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚3 mm，層間隔3 mm，掃描方式為0.5 s×64，球管旋轉時間0.5 s/圈。常規應用MPR（多平面重建）技術重組動脈期、門脈期冠狀位圖像，重建層厚3 mm，間隔3 mm。

1.3 影像學評價 由放射科從事消化系統影像診斷超過10年的2名副教授共同閱片，回顧性分析7例腸道非腫瘤性病變患者的多層CT掃描圖像，觀察病變累及的腸段、平掃及增強后的密度、強化方式、病變腸外表現，分析腸道非腫瘤性病變影像學表現特點、CT對其診斷能力及誤診原因分析。

2 結果

2.1 病變腸管部位及受累腸管分布 3例患者病變腸管累及回盲部：包括1例腸結核患者，累及回盲部及回腸遠段長約9 cm腸管；1例克羅恩病患者，累及回盲部、升結腸、回腸末段及闌尾，上下累及腸管長約7.5 cm；1例闌尾切除術后回盲部及回腸末段慢性炎癥患者，上下累及腸管長約42 cm。1例空腸上段腸缺血患者，缺血腸管長約16 cm；1例腸結核患者，乙狀結腸及回腸近段腸壁增厚，累及腸管長度分別約4.3 cm及7.3 cm；2例患者病變位于乙狀結腸：1例子宮內膜異位癥患者，累及腸管長度約11 cm。1例乙狀結腸憩室炎合并膿腫形成，累及腸管約4.7 cm。

2.2 病變腸壁CT征象 7例患者病變腸管腸壁增厚方式均為偏心性、非對稱性增厚。CT平掃時，1例腸缺血患者呈稍高密度，CT值約50 HU，其他患者病變平掃均為稍低或等密度。CT增強后，腸缺血患者病變腸壁呈輕度強化，CT值約55 HU，且在CT檢查后的第5天行PET/CT檢查時腸壁增厚的程度較前減輕；1例腸結核及1例克羅恩病患者增厚腸壁呈分層樣強化；1例腸結核，1例憩室炎合并膿腫患者及1例子宮內膜異位患者病變腸壁為明顯不均勻強化，其中憩室炎局部可見腸壁連續性中斷及一厚壁腔樣突起；1例回盲部慢性炎癥患者，增強CT橫斷位示增厚腸壁明顯不均勻強化，冠狀位示增厚腸壁分層樣強化。2例腸結核患者均合并腸周局限性積液，其中1例合并肝門區多發環形強化的腫大淋巴結，另1例合并左肺上葉陳舊性肺結核。1例憩室炎合并膿腫患者腸旁多發稍大淋巴結。本組6例患者病變腸管腸周脂肪間隙模糊、密度增高。

2.3 病理結果 本組7例CT誤診為腸道腫瘤患者，腸壁增厚均表現為不規則、偏心性增厚。其中：1例腸缺血患者（圖1），病理鏡下見小腸黏膜下層明顯充血、出血及水腫。2例腸結核患者，穿刺活檢病理及抗結核治療證實為腸道結核（圖2）。1例克羅恩病患者，手術病理證實腸壁全層見炎癥細胞浸潤，黏膜下層及漿膜層見多核巨細胞及非干酪樣肉芽腫。1例憩室炎合并膿腫患者，病理證實病變符合膿腫合并增生性息肉（圖3）。1例子宮內膜異位癥患者，手術病理見結腸漿膜層及固有肌層有異位的子宮內膜腺體及間質，病變符合子宮內膜異位癥。1例回盲部慢性炎癥患者（圖4），腸鏡示盲腸腫塊表面光滑，病理證實盲腸腫物腸壁黏膜完整，黏膜層、肌層可見大量泡沫細胞和炎癥細胞浸潤，淋巴濾泡形成，符合慢性炎癥改變。

圖1 缺血空腸腸壁偏心性增厚并輕度FDG攝取Figure 1 Ischemic jejunum intestinal eccentric thickening and mild FDG uptake注：空腸上段腸缺血，術前誤診為惰性淋巴瘤。A為CT平掃示空腸上段腸腔擴張，局部管壁偏心性增厚、形成腫塊（箭），平掃密度較高，CT值約50HU。B為增強CT示增厚腸壁呈輕度強化（箭）。C為CT檢查5天后行PET/CT檢查，平掃示增厚腸壁較前稍緩解。D圖示局部增厚管壁可見FDG攝取輕度增高，SUVmax為1.6。

圖2 回腸末段、回盲部腸壁腫塊樣增厚及淋巴結環形強化Figure 2 Ileal end，ileocecal intestinal wall mass and lymph node ring enhancement

圖3 乙狀結腸腸壁增厚并明顯強化Figure 3 Sigmoid colon wall thickening and significantly enhanced

圖4 回盲部腫塊樣增厚，腸鏡隆起型腫物，病理證實炎癥Figure 4 Ileocecal mass-like thickening，broth uplift-type tumor，pathologically confirmed inflammation

3 討論

MDCT用于早期診斷腸缺血及明確腸缺血的病因有重要價值，CT平掃表現為增厚的腸壁呈等或稍高密度、腸管擴張、腸腔內積氣積液、腸壁內或腸壁下小氣泡征、門靜脈積氣或氣腹征。增強后受累腸管腸壁輕度強化或不強化，結合MDCT多期增強、CT血管造影（CTA）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）可顯示腸系膜血管的栓塞情況，對缺血的部位和性質做出較準確的判斷[6]。在本例腸缺血患者中，缺血腸管僅表現為腸壁增厚、黏膜下充血、出血及水腫等，無腸壞死的表現，為可逆性，增厚的腸壁隨時間變化而變化，即在PET/CT時增厚腸壁的厚度較5天前MDCT的腸壁厚度小。黏膜下充血、出血及水腫隨時間會逐漸吸收，由于吸收程度不一致，可表現為腸壁不對稱性增厚。綜上所述，增厚的腸壁隨時間變化而變化，CT平掃密度較高，增強后強化不明顯，是本例腸缺血的診斷要點。

腸結核和克羅恩病均是肉芽腫性疾病，腸結核病理主要表現為潰瘍和增生為主，干酪樣肉芽腫是其主要病理特征，而克羅恩病是一種透壁性炎癥，隨著病變發展可見粘膜下層水腫、炎性細胞浸潤，病變晚期可至漿膜層，表現為纖維細胞增生及膠原沉積，病理可見非干酪樣肉芽腫形成，最終導致腸腔狹窄、僵硬甚至穿孔、腹腔膿腫形成等。影像上，腸結核多表現為局限性、對稱性腸壁增厚，多見于回盲部和右半結腸，出現腫大淋巴結伴中心壞死或鈣化是腸結核重要的診斷要點。克羅恩病最敏感的診斷指標是腸黏膜呈節段性的增厚和強化，具有腸管不對稱性受累的特點，易累及腸系膜側，伴腸周纖維脂肪增殖或脂肪密度增高，常合并腹腔膿腫、瘺管形成等[7-8]。本組2例腸結核患者，其中1例CT首診時誤診為結腸癌伴腸系膜、腹膜后、縱隔及肺門多發淋巴結轉移，分析腸道病變主要位于回腸末段及回盲部，病變腸管呈不規則全周增厚，強化后未見分層強化，此征象容易將該病變誤診為腫瘤性病變，但仔細分析腸系膜、腹膜后、縱隔及肺門多發腫大淋巴結為環形強化，邊緣光滑，強烈提示腸結核的可能。另1例腸結核患者，分析病變特點為病變腸管呈多節段性分布，位于回腸近段、乙狀結腸，病變腸壁為不規則增厚，主要位于黏膜下層，增強掃描呈明顯不均勻強化，伴病變管腔狹窄，且胸部平片發現其有陳舊性肺結核表現。因此，綜合全面分析患者臨床及影像資料對做出正確診斷至關重要。本組1例誤診為回盲部癌的克羅恩病患者，分析誤診原因，該例患者小腸未發現病變，回盲部病變腸管累及全周周徑，無克羅恩病腸管節段性及不對稱性受累的特點，這一類型的克羅恩病在臨床工作中應引起高度重視，但該例患者增強呈分層樣強化，腸周脂肪間隙模糊，腸周病變范圍較增厚腸壁范圍大，傾向于炎癥性病變[9]。

本組1例憩室炎合并膿腫形成患者，該例誤診原因主要是病變腸管為局限性腸壁增厚，即病變腸管長度不超過5 cm，且為非對稱性增厚，根據Teresa Fernandes等[9]的總結，局限性、非對稱性腸壁增厚多提示腫瘤性病變，但病變腸管腸周病變范圍較增厚腸壁范圍大，應注意炎癥性病變。1例回盲部慢性炎癥誤診為結腸癌的患者，橫斷CT圖像示回盲部腸壁不規則環形增厚并軟組織腫塊形成伴局部腸腔狹窄，增強掃描腸壁及腫塊為明顯不均勻強化，該影像表現極易導致誤診，但結合增強CT冠狀位圖像腫塊呈分層樣強化，黏膜層完整，腸鏡示盲腸腫塊表面光滑，病理證實盲腸腫物腸壁黏膜完整。該病例提示我們應綜合分析患者的影像資料，包括平掃及增強掃描的橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像等，還應結合患者臨床病史，該患者有闌尾切除手術史，及其他檢查結果，如腸鏡檢查結果，對做出正確診斷至關重要。

對于誤診為乙狀結腸腫瘤性病變的1例子宮內膜異位癥患者，該患者在臨床上無明確的痛經史，分析該例患者影像特點，病變腸管長約11 cm，屬于節段性腸壁增厚，節段性腸壁增厚指的是病變腸管長度為5～40 cm，彌漫性腸壁增厚指的是病變腸管長度大于40 cm節段性或彌漫性腸壁增厚多見于良性病變及淋巴瘤[9]，結合病變腸壁不規則增厚及明顯強化的特點，不符合淋巴瘤的特點，偏向于良性病變。由于患者為中青年女性，雖然臨床無明確痛經史，亦應將子宮內膜異位癥列入鑒別診斷的范圍。

綜上所述，出現局限性、非對稱性腸壁增厚多提示腫瘤性病變，因此，腸道非腫瘤性病變表現為病變腸壁呈偏心性、非對稱性增厚時，容易誤診為腫瘤性病變，應仔細觀察其影像表現，如多平面重組圖像、病變腸管的受累長度、強化方式、腸旁的情況，并結合臨床、內鏡及實驗室檢查，綜合全面分析，以減少誤診。一些特殊的影像征象僅在鑒別診斷中起提示作用，如增厚腸壁的平掃密度，平掃為稍高密度，多提示病變有充血或出血改變，增厚腸壁強化減弱是缺血的典型表現，分層樣強化多提示良性病變，如克羅恩病急性期、各種原因引起的腸壁水腫等，腸周多發腫大淋巴結有環形強化表現，多提示腸結核。

[1]Macari M,Megibow AJ,Balthazar EJ.A pattern approach to the abnormal small bowel:observations at MDCT and CT enterography[J].Am J Roentgenol,2007,188:1344-1355.

[2]Lewis RB,Mehrotra AK,Rodriguez P,et al.From the radiologic pathology archives: gastrointestinal lymphoma:radiologic and pathologic findings[J].Radiographics,2014,34:1934-1953.

[3]Savolainen R.Imaging of rectal cancer-key to treatment decisions[J].Duodecim,2016,132:1170-1175.

[4]Kalra N,Agrawal P,Mittal V,et al.Spectrum of imaging findings on MDCT enterography in patients with small bowel tuberculosis[J].Clin Radiol,2014,69:315-322.

[5]Kim SH,Kim JW,Jeong JB,et al.Differential diagnosis of Crohn's disease and intestinal tuberculosis in patients with spontaneous small-bowel perforation[J].Dig Surg,2014,31:151-156.

[6]Moschetta M,Telegrafo M,Rella L,et al.Multi-detector CT features of acute intestinal ischemia and their prognostic correlations[J]. World J Radiol,2014,6:130-138.

[7]Mao R,Liao WD,He Y,et al.Computed tomographic enterography adds value to colonoscopy in differentiating Crohn's disease from intestinal tuberculosis:a potential diagnostic algorithm[J].Endoscopy,2015,47:322-329.

[8]Kedia S,Sharma R,Bopanna S,et al.Predictive Model for Differentiating Crohn's Disease and Intestinal Tuberculosis: The Story Is Incomplete Without Imaging[J].Am J Gastroenterol,2017,112:188-189.

[9]Fernandes T,Oliveira MI,Castro R,et al.Bowel wall thickening at CT:simplifying the diagnosis[J].Insights Imaging,2014,5:195-208.

MDCT findings analysis of misdiagnosed as a intestinal tumor of non-neoplastic lesions（report of 7 cases）

Xie Pei-yi,Sun Can-hui,Guan Jian,Meng Xiao-chun,Zhou Zhi-yang
(1.Department of Radiology,The sixthAffiliated Hospital of Sun Yat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong,510655,China；2.The firstAffiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong,51000,China)

Objective To analyse of 7 cases of misdiagnosed as a tumor of non-neoplastic lesions by MDCT dynamic enhancement performance and improve the accuracy of diagnosis.Methods Retrospective analysis of 7 cases of preoperative CT misdiagnosis of intestinal tumors,but the surgical pathology or biopsy confirmed non-neoplastic lesions in patients with clinical data,preoperative CT and histopathological results,retrospective analysis of each patient's MDCT findings and misdiagnosis'reason.Results 7 patients included 1 case of intestinal ischemia,2 cases of intestinal tuberculosis,1 case of Crohn's disease,1 case of diverticulitis with abscess,1 case of endometriosis,1 case of chronic inflammation of ileoceae.One patient was in the small intestine,one in the sigmoid colon and the small intestine,two in the sigmoid colon.Seven patients had intestinal eccentricity,asymmetric thickening,and 1 patient with intestinal ischemia.CT scan was slightly higher density,enhanced after mild enhancement,6 pa-tients were flat or slightly lower density,enhanced thickening of the intestinal wall was unevenly enhanced in 3 cases,stratified-like enhancement in 2 cases,1 case of chronic inflammation in patients with CT transverse position for the uneven enhancement,coronal was stratified-like enhancement.6 patients with intestinal fat gap mixed with fuzzy,increased density,2 patients with multiple intestinal lymph nodes,of which 1 cases of intestinal tuberculosis patients with intestinal,hilar and other multiple annular lymph nodes.Conclusion Intraocular eccentricity,asymmetric thickening of non-neoplastic lesions easily misdiagnosed as intestinal tumors,should be combined with clinical,endoscopic and complete image data such as multiplanar reconstruction of the image of the length of the bowel involvement,the way of strengthen,comprehensive analysis of perienteric abnormalities,is expected to make the correct diagnosis.

Intestine;Non-neoplastic lesions;Tomography;X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.005

孫燦輝，E-mail：canhuisun@sina.com