乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理分析

許海鶯，陳宏穎

乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理分析

許海鶯，陳宏穎

（福建醫科大學附屬三明第一醫院病理科，福建 三明 365000）

目的 探討乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理特點及鑒別診斷。方法 回顧分析8例乳腺包裹性乳頭狀癌的臨床病理資料和免疫組化染色結果。結果 8例乳腺包裹性乳頭狀癌均為女性，平均年齡（67.5±5.9）歲。臨床主要表現為乳房腫塊，有部分患者伴有乳頭溢液。鏡下見腫瘤由一個或多個癌結節組成，周圍繞以纖維包膜，8例均見乳頭狀結構為主，被覆形態較一致柱狀上皮，低或中等細胞核級別，少數病例可見實體樣或篩樣結構。免疫表型：8例乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內及癌巢周圍缺乏p63及Calponin肌上皮陽性染色，腫瘤細胞CK5/6及c-erbB-2均陰性，ER、PR均呈強陽性，Ki-67平均指數為10%；8例患者隨訪均無局部復發或轉移。結論 乳腺包裹性乳頭狀癌較少見，臨床病理特征和免疫組化染色可以明確診斷，患者預后較好。

乳腺腫瘤；包裹性乳頭狀癌；臨床病理特點；鑒別

乳腺包裹性乳頭狀癌又稱囊內乳頭狀癌，是2006年由Collins等學者[1]研究提出診斷標準，在WHO（2012）乳腺腫瘤病理分類定為乳腺乳頭狀病變一個獨立亞型，為乳腺乳頭狀癌少見亞型[2]，其發病率不足2%[3]，臨床病理表現有特征性，易與導管上皮增生的乳頭狀瘤或乳頭狀導管原位癌等混淆，患者預后較好，正確診斷及治療對患者有很重要意義。因此本文收集本院8例乳腺包裹性乳頭狀癌，對臨床病理特征及免疫組化進行分析，以提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 復習本院病理科2013～2016年間8例診斷乳腺包裹性乳頭狀癌患者的臨床資料，本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌均為女性患者，年齡54～85歲，平均年齡（67.5±5.9）歲；8例均有乳房腫塊，其中5例位于左側，3例于右側乳腺，3例患者出現乳頭溢液；術前有臨床檢查4例可疑乳腺癌，術中送檢腫物做冰凍切片檢查均診斷乳腺癌，3例患者行乳腺腫物切除術，5例患者行乳腺癌改良根治術，8例患者隨訪3～24個月，均未出現局部復發或轉移。

1.2 方法 收集8例乳腺包裹性乳頭狀癌資料和病理切片，常規10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋、切片及HE染色，

結合大體檢查、顯微鏡下組織形態學觀察及免疫組化標記結果分析，免疫組化采用Envision法，抗體用CK5/6、P63、Calponin、Ki-67、PR、ER及c-erbB-2，嚴格按說明書操作，免疫組化試劑均購自福州邁新生物技術有限公司。

1.3 觀察指標 對乳腺包裹性乳頭狀癌肉眼檢查、鏡下觀察及免疫組化表型分析。免疫組化結果判定：ER、PR、Ki-67均為細胞核染色陽性，并計數陽性細胞的百分率，CK5/6為細胞質染色陽性；c-erbB-2為細胞膜染色陽性，評分標準依照乳腺癌HER-2檢測指南（2014版）；Calponin為細胞質染色陽性，p63為細胞核染色陽性，均為乳腺肌上皮細胞的免疫組化標記。

2 結果

2.1 巨檢 本組8例肉眼均見乳頭狀腫物邊界清楚位于囊腔內，腫塊最大直徑1.2 cm～5.2 cm，平均（2.6±0.4）cm，切面呈灰白、灰紅色，質脆，囊腔內可見血性液。

2.2 鏡檢 腫瘤外包繞纖維性囊壁組織，8例囊內腫瘤細胞圴以乳頭狀結構為主，乳頭中央可見纖維血管軸心（圖1A、1B），乳頭被覆形態較一致柱狀上皮，腫瘤細胞漿較豐富、細異形性小，低或中等細胞核級別，核分裂像較少，乳頭內及腫瘤細胞巢周圍未見明顯肌上皮細胞，相鄰正常導管周有肌上皮，部分區域可見實體樣或篩樣結構（圖1E），8例均未見明顯腫瘤性壞死，囊壁內可見出血及炎性肉芽樣組織（圖1C），4例纖維性囊壁內見腫瘤上皮呈不規則浸潤樣生長的巢團結構（圖1D），2例周圍組織內有低級別導管原位癌。

圖1 乳腺包裹性乳頭狀癌形態特征Figure 1 Morphological features of encapsulated papillary carcinoma of the breast

2.3 免疫表型 本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內及癌巢周圍缺乏p63、Calponin肌上皮陽性染色（圖2A），腫瘤細胞CK5/6陰性（圖2D），c-erbB-2陰性，ER、PR 染色均強陽性（圖2B、2C）且陽性表達率分別為80%、72%；Ki-67平均指數10%（圖2E）。

圖2 乳腺包裹性乳頭狀癌免疫組化結果Figure 2 Immunohistochemical expressions of encapsulated papillary carcinoma of the breast

3 討論

乳腺包裹性乳頭狀癌是乳腺乳頭狀病變一個獨立亞型。大體檢查腫瘤邊界清楚，位于囊腔內，有的似于呈囊狀擴張導管內，且腫瘤細胞異形性較小，所以冰凍切片需要結合臨床表現，與導管上皮良性增生性病變鑒別。對于乳腺包裹性乳頭狀癌本質有爭議，病理診斷對判斷患者的預后及臨床治療很重要，因此對本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌臨床病理特征及鑒別診斷進行探討分析，以提高對乳腺包裹性乳頭狀癌的認識。

3.1 臨床特點 乳腺包裹性乳頭狀癌好發年長的女性，少數亦可發生于男性患者，本組8例乳腺包裹性乳頭狀癌患者均為女性，年齡54～85歲，平均（67.5±5.9）歲，臨床表現有乳房腫塊，部分伴有乳頭溢液，腫塊常見于乳暈下方或近中央區，本組8例患者均有乳房腫塊，其中有3例患者出現乳頭溢液，臨床檢查腫物邊界清楚，肉眼為纖維囊壁組織內見界限清楚乳頭狀腫物，本組術前有4例臨床檢查可疑乳腺癌，術中冰凍切片診斷結合臨床表現、肉眼觀及顯微鏡下腫瘤形態結構特點，考慮乳腺包裹性乳頭狀癌。對于乳腺包裹性乳頭狀癌采用足夠局部治療就可以得到很好的預后，本組患者有5例行乳腺癌改良根治術，需要結合患者臨床特征及病理診斷謹慎治療。

3.2 病理診斷及免疫表型 乳腺包裹性乳頭狀癌最終確診需依據病理檢查。主要結構特點：常表現為單發或多灶腫塊，腫瘤外包繞纖維性囊壁組織，腫瘤細胞多呈分支乳頭狀生長方式，中央見有纖維血管軸心，乳頭狀癌結節內及周圍均缺乏肌上皮；細胞特點：被覆柱狀上皮，低或中等細胞核級別，細胞漿豐富嗜伊紅，核分裂像多少不等[4]。少部分病例見有實體片狀或篩狀生長方式，或僅為伴發結構，Wynveen等[2，4]研究顯示相同的結果，纖維性包膜內常見到陷入的腫瘤上皮巢表現為假浸潤現象[5]；長久以來，對于乳腺包裹性乳頭狀癌本質有爭議，乳腺包裹性乳頭狀癌被視為乳腺導管原位癌的一種變異型，實際可能為低級別浸潤性癌的一種膨脹性生長方式或為導管原位癌向浸潤癌進展某一階段[3-4]，若出現腋下淋巴結轉移更支持以上觀點[6]；如Bhargava等述[7]乳腺包裹性乳頭狀癌周圍常伴發DCIS、傳統型微浸潤癌和（或）浸潤癌，周圍較常見局部低級別導管原位癌，常為篩狀或微乳頭結構[1]，浸潤灶多為浸潤性導管癌，浸潤范圍可以是微小浸潤或是較大范圍浸潤灶，為了與纖維性包膜內陷入的腫瘤上皮的假浸潤現象鑒別，Collins等[1]述伴發浸潤癌應明確出現在病灶纖維包膜外才可確定為浸潤，而纖維包膜內出現的腫瘤上皮的浸潤樣生長應考慮單純性乳腺包裹性乳頭狀癌。本組8例均見腫瘤外包繞纖維囊壁組織，見乳頭狀結構為主，襯覆柱狀上皮細胞，內見纖維血管軸心，其中3例并見實體或篩樣結構，腫瘤細胞異形性較小，核分裂像少見，乳頭內及癌巢周圍鏡下未見明顯肌上皮，囊壁內見有出血及炎性肉芽樣組織，4例纖維性囊壁內見腫瘤上皮呈不規則浸潤樣生長的巢團結構，其中有2例周圍見低級別導管原位癌結構，與上述腫瘤形態和結構特點相符，結合患者臨床表現，乳腺包裹性乳頭狀癌可以確診。免疫表型：乳腺包裹性乳頭狀癌乳頭內及癌巢周圍無肌上皮陽性細胞，腫瘤細胞CK5/6及處、c-erbB-2均陰性，ER、PR均呈陽性表達，Ki-67陽性率低；本組腫瘤細胞CK5/6陰性有助于癌的定性，乳頭內及癌巢周圍未見p63、Calponin肌上皮陽性細胞，cerbB-2無表達，腫瘤細胞ER、PR均呈強陽性且陽性表達率分別為80%、72%，Ki-67平均指數10%，提示患者可用內分泌治療，預后較好。

3.3 鑒別診斷 通過對8例乳腺包裹性乳頭狀癌病理檢查，筆者認為此類病例還需和以下幾種疾病鑒別。①導管內乳頭狀瘤：乳頭被覆上皮細胞及肌上皮細胞，乳頭內及受累導管腔周圍肌上皮均存在，可伴導管普通型增生等改變；②乳頭狀瘤伴非典型增生或導管原位癌：受累導管腔周圍肌上皮均存在，乳頭內非典型區域肌上皮缺失，殘存的良性導管內乳頭狀瘤肌上皮存在；③乳頭狀導管原位癌：乳頭內肌上皮缺失，受累導管腔周圍肌上皮存在；④實性乳頭狀癌：其特征以實體狀結構為主，內見纖維血管軸心，常有神經內分泌分化，腫瘤周圍無纖維包膜包繞，乳頭內肌上皮缺失，腫瘤細胞巢周圍肌上皮可存在或缺失，常見細胞內、外粘液形成；⑤浸潤性乳頭狀癌：腫瘤周圍未見纖維包膜包繞。

3.4 臨床治療和預后 乳腺包裹性乳頭狀癌可出現腋下淋巴結轉移，Bhargava等[7]建議應充分取材，并認真觀察腫塊及周圍以排除浸潤性癌灶。對于包裹性乳頭狀癌本質有爭議，目前用什么樣T分期還沒有統一意見，不論腫瘤本質是原位癌或是浸潤性癌，臨床研究顯示，這類病患臨床僅用足夠局部治療就可以得到很多好的預后[5]，所以最謹慎的治療是以類似導管原位癌處理，無需把其歸于浸潤性乳頭狀癌過度治療[8]，Rakha[5]等建議應參照導管原位癌的處理方法，不宜常規用化療，不適宜手術的患者可以用內泌治療，2011年WHO工作組建議把乳腺包裹性乳頭狀癌缺乏普通浸潤性癌灶的病例，應該按原位癌分期及處理。臨床腋下淋巴結陰性患者，建議行前哨淋巴結切除，無需行淋巴結清掃術[5]，若包裹性乳頭狀癌伴發明顯浸潤癌，臨床腫瘤分期較為謹慎的方法可以參考浸潤性癌大小；有文獻[9]報道DCIS伴微浸潤可出現腋窩淋巴結的轉移概率，乳腺包裹性乳頭狀癌出現高級別細胞核，侵襲度高，臨床可復發或轉移，預后差。

綜上所述，乳腺包裹性乳頭狀癌是乳腺乳頭狀癌少見亞型，腫塊邊界清楚位于囊腔內，臨床常難以判斷腫瘤性質，腫瘤病理表現有特征性，臨床可以做空心針穿刺[10]及手術切除病變組織送病理檢查，確診需要手術后依據病理形態特點及免疫組化鑒別以排除其它病變，患者預后較好，因此探討總結臨床和病理診斷經驗，對腫瘤患者正確診斷和治療很重要。

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Clinicopathologic analysis of encapsulated papillary carcinoma of the breast

Xu Hai-ying,Chen Hong-ying
(Department of Pathology,The first hospital of Sanming of Fujian medical university,Sanming,Fujian,365000,China)

Objective To study the clinicopathologic feature and the differential diagnosis of encapsulated papillary carcinoma of the breast.Methods The clinical pathological datas and immunohistochemical results of 8 cases of encapsulated papillary carcinoma of the breast were reviewed and analyzed.Results 8 cases were females,the average age was(67.5±5.9)years old.The most common symptoms were a palpable mass and nipple discharge occurred in some patients.Microscopy showed the tumor consists of one or more cancerous nodules surrounded by a rim of fibrous connective tissue,all 8 cases had papillary structures lined by more consistent with tall columnar epithelial cells and nuclear levels were low or mid-level,the minority cases presented solid or cribriform structure.Immunophenotypically:8 cases showed myoepithelial staining negative for p63 and Calponin within the tumor and around the cancer nodules;The tumor cells were negative for CK5/6 and c-erbB-2,strongly positive for ER and PR.The average positive expression rates of Ki-67 was 10%.8 cases were follow-up without recurrence or metastasis.Conclusion Encapsulated papillary carcinoma of the breast is a rare tumor,clinicopathologic features and immunohistochemical markers can be used to diagnose the disease,patients have better prognosis.

Breast neoplasms;Encapsulated papillary carcinoma;Clinicopathologic feature;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.009