地佐辛在術后自控鎮痛中的應用價值

瞿艷新，曹春梅，曹樂萍

地佐辛在術后自控鎮痛中的應用價值

瞿艷新，曹春梅，曹樂萍

（江蘇省南通市通州區中醫院麻醉科，江蘇 南通 226300）

目的 通過費效分析觀察地佐辛在術后自控鎮痛（PCA）中的實際臨床應用價值。方法 選取全身麻醉下開腹膽囊摘除手術60例，采用隨機數字表法分為3組，各20例，術后均行自控靜脈鎮痛（PCIA）。A組芬太尼注射液1 mg，B組地佐辛注射液40 mg，C組地佐辛注射液20 mg復合芬太尼注射液0.5 mg，3組均混合托烷司瓊注射液10mg，然后加生理鹽水稀釋至100mL，PCIA設置：首次負荷劑量5mL，維持量2 mL/h，單次按壓劑量3 mL，鎖定時間10 min，每小時最大鎖定劑量10 mL。觀察患者術后4 h、24 h、48 h的鎮痛效果、不良反應，并采用成本效果分析進行評價。結果 3組間鎮痛效果，不良反應比較差異無統計學意義。B、C組費用明顯高于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。B、C組方案不具有費用效果優勢。結論 地佐辛在術后自控鎮痛中無論單獨使用，還是聯合用藥，整體治療費用均較高，鎮痛的效果和不良反應相比傳統鎮痛藥物也未見明顯優勢，因此從藥物經濟學費效分析來看不值得在術后PCA中推薦。

地佐辛；鎮痛；患者控制；費用-效果分析

在適合多模式鎮痛藥物中阿片類藥物一直起著重要作用[1]，隨著術后自控鎮痛（PCA）的廣泛開展，阿片類藥物用藥金額近年呈逐年增長態勢，有學者[2]報道其用藥金額增長率遠大于全院藥品用藥金額增長率，其中新型阿片類藥物增長最為明顯。我們在對各種藥物和臨床治療方案進行選擇時，醫療費用負擔往往是醫生必須考慮的問題，而成本效果分析是評判的重要手段[3]。2016年本人將新型阿片受體混合激動拮抗劑地佐辛用于術后自控鎮痛中以進一步觀察其實際臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年10月全身麻醉下開腹膽囊摘除手術60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～75歲，體質量50～90 kg，均無心、肝、腦、肺、腎等重要器官并發癥，無長期服用鎮痛藥物史，無胃腸道潰瘍出血病史。采用隨機數字表法分為A、B、C 3組，各20例，3組間臨床資料比較差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.5 mg，入室后常規監測血壓（BP），心率（HR）和脈氧飽和度（SPO2）。3組誘導前10 min均給予靜脈注射負荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248）1.0 μg/kg。誘導用藥：芬太尼（國藥集團工業有限公司，國藥準字H20123297）0.03 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）2 mg/kg，司可林（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020599）1.5 mg/kg，氣管插管后建立機械通氣，術中用順阿曲庫銨、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，全麻蘇醒期給予酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg靜脈注射。術后患者送入麻醉恢復室觀察。

1.3 鎮痛方法 畢后3組均靜脈連接無線鎮痛泵移動查房系統（江蘇人先醫療科技有限公司）[4]，實行靜脈自控鎮痛。A組芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司，國藥準字H20123297））1 mg，B組地佐辛注射液（江蘇揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080328）40 mg，C組地佐辛注射液20 mg復合芬太尼注射液0.5 mg，3組均混合托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20061193）10 mg，然后加生理鹽水稀釋至100 mL，PCA設置：首次負荷劑量5 mL，維持量2 mL/h，單次沖擊劑量3 mL，鎖定時間10 min，每小時最大鎖定劑量10 mL。

1.4 觀察指標 ①分別于術后4 h、24 h、48 h進行隨訪，采用數字疼痛評分法（numeric rating scales，NRS）進行鎮痛效果評估，0分為無痛，10分為劇痛。＜3分為鎮痛效果良好，3～4分為鎮痛效果一般，5分以上為鎮痛效果差。②觀察有無惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、呼吸抑制等術后鎮痛并發癥，觀察鎮痛不足發生率。③評定3組鎮痛有效率（NRS＜3分為有效），計算3組方案的費用，費用效果比（C/E），增量費用效果比（△C/△E）。

1.5 統計學方法 本研究數據均用SPSS19.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布組間用秩和檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組NRS比較 A組4 h、24 h、48 h患者的NRS分別為（1.3±1.1）分、（1.5±1.1）分、（1.4±1.1）分；B組4 h、24 h、48 h患者的 NRS分別為（1.4±1.1）分、（1.7±1.2）分、（1.6±1.3）分；C組4 h、24 h、48 h患者的NRS分別（1.6±1.1）分、（1.5±1.1）分、（1.8±1.2）分。3組組間相比較差異無統計學意義。

2.2 術后鎮痛相關并發癥統計 3組各項比較差異無統計學意義。3組患者均無低血壓和呼吸抑制的發生。鎮痛不足為在一個鎖定時間內自控鍵按壓次數大于2次。見表1。

表1 兩組患者術后鎮痛相關的并發癥和鎮痛不足（n）

2.3 3組鎮痛方案費用效果比較 費用-效果分析是評價藥物經濟學的方法之一，增量費用效果比可以評價增加療效所需增加的成本支出。地佐辛注射液（5 mg/1 mL）市場價格大約為：110元/支，芬太尼注射液（0.1 mg/2 mL）市場價格大約為：4.76元/支。A組費用為47.6元，B組費用880元，C組費用為463.5元。B、C組費用明顯高于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。3組鎮痛效果各時間段組間無統計學意義。各時段A組費效比明顯好于B、C組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。增量費用效果比分析，B、C組相比A組費用增加，多數時間段沒帶來更多的效果、單位效果費用支出也十分昂貴。見表2。

3 討論

近年來隨著越來越多新型鎮痛藥物和鎮痛方法的應用，術后鎮痛效果得到了極大的改善，但仍然有相當一部分患者鎮痛效果不盡如人意[5]。我們必須認識到術后疼痛管理質量不高并非新型藥物的應用不足，一些傳統藥物未被正確的使用、缺乏完善的疼痛管理體系可能是其主要原因[6]。當前臨床上尚無任何一種藥物既能有效地制止重度疼痛又不產生不良作用[7]。聯合使用不同作用機制鎮痛藥物的多模式鎮痛、超前鎮痛、個體化鎮痛等防治策略已經成為術后疼痛處理的共識。

表2 3組費用（C，元）和各時間段效果[E，n（%）]、費效比（C/E）、增量費效比（△C/△E）

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動拮抗劑，它合成于上世紀70年代，2009年由國內企業獨家上市，其鎮痛強度和嗎啡相當，其優勢在于呼吸抑制較純阿片受體激動劑輕，成隱性低，但阿片類不良反應依然存在[8-9]。阿片受體混合激動拮抗劑配伍其他強阿片類藥物使用的具體藥理學機理仍然不是十分清楚，是否有其他鎮痛機制仍有待進一步證實。兩類藥物配伍使用是否合理、如何使用才能產生預期的臨床效果，仍然缺少令人信服的依據。

芬太尼是目前臨床最常用的阿片類鎮痛藥，它廣泛應用于各種急慢性疼痛治療中，價格便宜，鎮痛作用強，約為嗎啡的100倍，特別適合爆發性疼痛的治療[10]。我們通過對智能型自控鎮痛裝置[4]的背景量、單次沖擊量等合理個體化設置和及時跟蹤管理可以獲得滿意的鎮痛療效。

當前醫藥費用的快速上漲已經成為社會的熱點問題，如何有效降低患者的醫藥負擔也是醫療衛生改革的焦點。本研究中地佐辛在術后自控鎮痛中無論單獨使用，還是聯合用藥，鎮痛的效果和不良反應相比傳統鎮痛藥物未顯示出明顯優勢。現今其價格十分昂貴，不利于減輕患者醫療負擔，因此從藥物經濟學分析和適度醫療[11]來看不值得在術后PCA中推薦。

[1]劉寶珍，宋子賢，張艷紅，等.術后多模式鎮痛的研究進展[J].河北醫藥，2015，37（19）：2990-2991.

[2]王威，田斌斌.麻醉科阿片類鎮痛藥物應用分析[J].現代醫藥衛生，2014，30（20）：3074-3076.

[3]劉建琴，王長連.藥物經濟學基本理論及其應用[J].海峽藥學，2003，15（5）：94.

[4]康培培，叢顧俊，陳海濤，等.無線鎮痛泵系統在術后患者皮下自控鎮痛的臨床應用[J].江蘇醫藥，2016，42（5）：565-566.

[5]闞清芳，戴澤平.術后疼痛治療的管理現狀及進展[J].臨床軍醫雜志，2012，40（2）：490-492.

[6]周燕艷.術后急性疼痛治療的新進展[J].臨床藥物治療雜志，2012，10（5）：35-38.

[7]中華醫學會麻醉學分會.成人術后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：190-196.

[8]Gal TJ,DiFazio CA.Ventilatory and analgesic effects of dezocinein humans[J].Anesthesiology,1984,61(6):716-722.

[9]朱兆華.鎮痛藥地佐辛[J].國外醫藥：合成藥·生化藥·制劑分冊，1991，12（6）：367-368．

[10]李欣，李穎，姜達.不同劑型即釋芬太尼治療癌癥爆發痛的選擇與研究進展[J].西部醫學，2014，26（9）：1257-1259.

[11]杜治政.過度醫療、適度醫療與診療最優化[J].醫學與哲學，2005，26（7）：1-4.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.018

南通市衛生局青年科研基金項目（wqz2014022)

瞿艷新，E-mail：yypqyx@126.com