影像學技術在兒童皮膚科教學中的應用研究

劉盈++徐教生++馬琳

摘要：醫學各專業中，皮膚科是與其他專業學科交叉最為廣泛的學科之一，又因為兒童這一特殊群體，兒童皮膚科越來越被醫學界所重視。然而大部分患兒不能準確描述主觀感受，且組織病理學檢查具有創傷性，家長接受度不佳，這對兒童皮膚科醫師臨床診療提出了難題。近年來，皮膚影像學技術得到了長足的發展，皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等影像學技術不斷被臨床應用于觀察病情演變、進行療效分析、明確皮疹性質等，這些檢查無創，易于被患兒接受，且具有各自的優勢，極大的提高了兒童皮膚科臨床診斷及教學效果，對患兒及兒童皮膚科醫師是一個雙贏的輔助檢查方式。

關鍵詞：影像學技術；兒童；皮膚科；教學

中圖分類號：G642；R445；R751 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0001-03 Study on the Application of Imaging Technology in Children's Dermatology Teaching

LIU Ying，XU Jiao-sheng，MA Lin

（National Medical Center/Department of Dermatology，Beijing Children's Hospital，Capital Medical University/Key Laboratory of Pediatric Critical Diseases，Ministry of Education，Beijing 100045，China）

Abstract：In the medical profession， dermatology is one of the most widely interdisciplinary disciplines，and because of the special group of children， children's dermatology is being paid more and more attention by the medical profession.However，most of the children can not accurately describe the subjective feelings，and histopathological examination is traumatic，parental acceptance of poor，this is a challenge for clinical diagnosis and treatment of children's dermatologist.In recent years，skin imaging technology has been developed by leaps and bounds，skin mirror，skin ultrasound，skin CT and other imaging techniques have been used clinically to observe the disease evolution，the efficacy analysis，clear rash nature，these checks non-invasive，children are easy to accept，and has its own advantages，greatly improve the clinical diagnosis and teaching of children dermatology，for children and children dermatologists is a win-win auxiliary examination.

Key words：Imaging technology；Children；Dermatology；Teaching

醫學各專業中，皮膚科是與其他專業學科交叉最為廣泛的學科之一，又因為兒童這一特殊的群體，兒童皮膚科越來越被醫學界所重視。皮膚科專業是一門直觀性較強的科學，皮膚病的診斷主要依據臨床醫生視覺和觸覺所直接觀察到的臨床表現，最主要的輔助診斷手段是組織病理學檢查。然而大部分患兒不能準確描述主觀感受，且組織病理學檢查具有創傷性，家長接受度不佳，這對兒童皮膚科醫師臨床診療提出了難題。近年來，皮膚影像學技術得到了長足的發展，皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等影像學技術越來越多地應用于臨床，這些檢查無創，可以通過影像學技術直接觀察病情演變、進行療效分析、明確皮疹性質等，易于被患兒接受，極大提高了兒童皮膚科臨床診斷及教學效果，對患兒及兒童皮膚科醫師是一個雙贏的輔助檢查方式。本文將對此技術在兒童皮膚科教學中的應用進行討論。

1 皮膚鏡

1.1 輔助多種皮膚診斷

皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，其本質是一種可以放大數十倍的皮膚顯微鏡，其技術原理是透過一定的液體（一般為礦物油、乙醇、水等），使皮膚表面的光線反射消失從而使角質層變得半透明，之后再借助于皮膚鏡的放大作用，肉眼即能看到表皮內、表皮-真皮交界處及真皮淺層的色素性結構，有時甚至真皮淺層血管的形態也能識別[1]。其診斷原理是將色素性皮膚損害放大20～150倍或更大倍數，無論皮損大小、數目多少，均能從水平方向進行全方位的觀察，而且深度可達到表皮，表皮與真皮交界處，甚至真皮上層；根據皮損表面紋理、顏色變化和其病理變化的關聯性，皮膚科醫師根據皮膚鏡所觀察到的色素和血管等結構的形態和模式變化，可以輔助多種皮膚疾病的診斷。

1.2皮膚鏡可以反映特定的組織細胞結構，有助于提高教學效果

作為一種觀察活體皮膚表面及其下亞微觀結構和色素的無創監測技術，皮膚鏡可以反映特定的組織細胞結構模式，可以從一定程度上減少不必要的活檢，提高診斷的準確性。皮膚鏡最初用于觀察在體色素性皮膚病，如區分色素痣和黑色素瘤。例如在臨床教學中，遇到一個4歲男童，龜頭黑斑生后即有，漸增大。圖1示其龜頭左側不規則棕黑色斑片。帶教時學生會問這個色素痣的性質如何確定。既往可能需要在龜頭處使用環鉆進行病理檢查，患兒不配合還需要全身麻醉，家長肯定接受度也不高。但是使用皮膚鏡觀察后，發現圖2皮膚鏡下顯示為淡棕色基礎上均勻密集分布的大小不一、形態相似的色素點和球，此為良性色素痣的表現。因此打消了家長的顧慮，讓學生也很直觀的觀察到了皮損的鏡下特點，提高了教學效果。近年來皮膚鏡的適應證擴展到炎癥性皮膚病、血管性疾病、紅斑鱗屑性疾病、毛發及甲病等方面，具有相當大的臨床價值[2]。2013年國際皮膚鏡協會（International Society of Der.moscopy，IDS）組織專家共同制定并發表了《皮膚鏡術語規范：第三次國際皮膚鏡協會會議共識》[3]，逐步完善了皮膚鏡的診斷方法學和基本理論體系。endprint

在我國，雖然皮膚鏡技術的應用和研究晚于歐美、日韓等國家，但近年來也逐漸受到皮膚科醫師和相關學科醫師的廣泛歡迎。皮膚鏡作為一種新的非侵襲性皮膚科檢查手段，操作簡便、適應證廣、患者無痛無創，尤其適用于兒童患者，且結果報告及時快速，皮膚鏡圖像采集及保存方便，便于長期隨訪觀察時比較病變的發展變化。目前，國內部分醫院已經引進了大型的皮膚鏡儀器，另外一些便攜式皮膚鏡、拍照性皮膚鏡也陸續引進臨床，成為皮膚科醫師除了聽診器以外的第二個便攜式輔助專業工具。

2 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡

2.1反射式共聚焦激光掃描顯微鏡的特點

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡（in vivo Reflectance Confocal Microscopy， RCM）是基于光學共聚焦原理的皮膚原位、在體、實時、動態三維計算機斷層成像技術。在結構上，RCM除了普通光學顯微鏡的基本結構外，還具有掃描系統、計算機采集、處理和控制系統以及顯示器。RCM 可以逐層對皮膚表皮和真皮淺層進行激光聚焦動態掃描，然后利用計算機技術獲得三維圖像信息，故又被稱作“皮膚CT”[4]。RCM能夠在細胞水平上觀察皮膚組織的形態結構，這是超聲、光學相干層析成像和太赫茲波脈沖成像等技術所無法比擬的，是近年來皮膚科公認的最具前景的無創性皮膚影像學方法之一。

自1995年RCM首次應用于人活體皮膚成像后，它以其獨特的優勢在皮膚病學方面的應用越來越廣泛。除了可以研究皮膚正常生理功能外，主要應用于皮膚腫瘤、色素性皮膚病、炎癥性皮膚病、血管性皮膚病及其他皮膚病的診斷、鑒別診斷及療效監測[5-8]。另外，RCM對皮膚腫瘤的外科手術邊界判定有重要的指導意義，它可以幫助臨床大夫早期發現不易看見或無色素性黑素瘤，有助于術前非侵入性地估計其邊緣[9]。

皮膚病理取材由于患兒痛苦大、配合不佳，家屬難以接受，應用受到很大限制。RCM與傳統組織病理學相比：①最大的優點是無創性，無損傷、無瘢痕產生；另一方面不會造成腫瘤轉移；②當常規組織病理學檢查難于確定取材部位時，皮膚CT可以在一次檢查中觀察許多可疑病灶，有利于病理活檢部位的選擇，提高病理活檢的陽性率，達到早期診斷的目的。蘇海輝等[10]應用RCM對35例兒童扁平苔蘚皮損進行掃描，并在同一位置取材，進行常規組織病理檢查，分別從4個掃描層次，對比RCM圖像與組織病理圖像的一一對應關系，證明RCM圖像與組織病理圖像結果基本一致；③RCM可實時動態地對皮損進行監測，對同一皮損可多次成像，可觀察其發展變化、治療效果；特別是能觀察皮膚血流的動態變化；④RCM可沿矢狀面方向逐層深入掃描，立體反映出皮損狀況；⑤RCM還可以迅速成像，數據易于儲存和輸出，影像結果直觀。

2.2 RCM在皮膚科教學中的應用效果

目前在兒童皮膚科門診，常見到一些伴有色素減退斑（像白癜風、無色素痣、花斑癬等）的患兒就診，特別是早期肉眼難辨，向學生講解每個疾病的特點時，只可意會，不可言傳，有時候學生也很容易混淆?，F在教學時，使用RCM檢查后，就能看到與正常皮膚（圖3）相比，白斑處（圖4）色素環結構模糊，真皮淺層色素環缺失，少量炎細胞浸潤，能夠明確診斷白癜風，給予患者早期治療，也讓學生深入觀察白癜風病灶部位的具體變化情況，更加全面的了解患者的病情，為后期治療方法的選擇奠定堅實的基礎。

臨床中RCM在常見皮膚疾病的診斷、鑒別診斷及療效監測中已經明確顯現出其優越性，但是RCM僅能掃描到真皮淺層，且非平坦部位不易檢測操作；另外在皮疹中RCM不能有效的將淋巴細胞、中性粒細胞等和其他的浸潤細胞鑒別，這對疾病的精確診斷有一定的局限性。然而，相信隨著此項技術的不斷發展，這些不足之處將很快得到相應的解決。

3 高頻超聲

自1979年應用脈沖超聲檢測人類皮膚厚度以來，超聲技術逐漸引起了皮膚科醫學界的關注。高頻超聲的工作原理是超聲波信號被發射到皮膚中，皮膚中不均勻的物質像細胞形成物、血管等產生反射或成為回聲，回聲又被傳感器接收到并被轉換成電信號。通過對高頻超聲波信號的分離和數字化處理，最后得到了具有高分辨率和良好對比度的皮膚超聲圖像[11]。人體正常皮膚厚度因部位不同而不同，平均厚度為0.5～4 mm，高頻超聲可以產生大約22 MHz的超聲波信號，最大穿透力約為7 mm，已覆蓋了皮膚表皮、真皮及皮下脂肪組織區域，可清晰顯示皮膚各層及皮下組織結構，故高頻超聲適用于皮膚淺表病變的檢測[12]。

關于高頻超聲在皮膚科的應用研究，國外開展的較早較多，特別是西歐各國，已經有大量相關文獻發表。國內2001年才有探討高頻超聲應用于皮膚疾病診斷的文獻報道[13]。目前，在兒童皮膚科門診，高頻超聲主要用于淺表腫物的輔助診斷。在臨床教學中，遇到患兒自述足底部可觸及黃豆大小的皮下腫物，表面皮膚是正常的。這時候需要引導學生在皮膚科有限的輔助檢查方法中，選擇最合適的輔助檢查手段。因為腫物位于皮下，皮膚鏡及皮膚CT均不適宜，故高頻超聲是最好的選擇。現在，高頻超聲不僅用于皮膚腫瘤、炎性感染和結締組織病、藥物性皮膚反應、物理性皮膚病、色素障礙性皮膚病等方面[14-16]，而且在治療學上發揮著一定作用，如在冷凍治療、激光治療中確定合適的治療深度；在放療和手術前輔助判斷腫瘤浸潤深度；監測慢性炎癥和結締組織疾病的治療效果；評價化療期間皮膚腫瘤的大小；監測皮膚燒傷和創傷的愈合過程等。但高頻超聲的缺點是不能根據圖形結果判斷皮膚腫瘤的良惡性，且其檢查結果也受患者的體位、探頭壓力等因素影響，故臨床上醫生需綜合其他指標進行最終診斷。

總之，針對于兒童皮膚科患者年齡小、就診不易配合、病情描述不清等特點，影像學技術有其獨特的優勢，能觀察皮損、輔助診斷、判定療效，顯著減少患兒活檢的痛苦。并且在臨床教學中，通過這種影像學的直觀指導，可以使醫學生及初級臨床醫生對皮膚病產生更加生動的印象，快速掌握疾病的特點，有助于多維、立體化把握病變的性狀，減少誤診的幾率，給患兒提供更快、更準確的治療，為皮膚病教學的發展開創一個新的局面。隨著這項技術在臨床的廣泛應用，使用經驗的不斷總結，相信影像學技術將會成為皮膚科的重要工具。endprint

參考文獻：

[1]Lallas A，Giacomel J，Argenziano G，et al.Dermoscopy in general dermatology：practical tips for the clinician[J].British Journal of Dermatology，2014，170（3）：514-526.

[2]郭海霞，王瑩.皮膚鏡在皮膚科的應用進展[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2016，15（2）：125-127.

[3]Kittler H，Marghoob A A，Argenziano G，et al.Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy：Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy[J].Journal of the American Academy of Dermatology，2016，74（6）：1093-1106.

[4]劉華緒，葛華勇，張福仁.反射式共聚焦激光掃描顯微鏡的原理[J].中國麻風皮膚病雜志，2010，26（12）：860-862.

[5]Prow T W，Tan J M，Pellacani G.Reflectance confocal microscopy：hallmarks of keratinocyte cancer and its precursors[J].Curr Probl Dermatol，2015（46）：85-94.

[6]Ardigò M，Prow T，Agozzino M，et al.Reflectance confocal microscopy for inflammatory skin diseases[J].GItal Dermatol Venereol，2015，150（5）：565-573.

[7]Astner S，González S，Cuevas J，et al.Preliminary evaluation of benign vascular lesions using in vivo reflectance confocal microscopy[J].Dermatol Surg，2010，36（7）：1099-1110.

[8]肖佳，郭愛元，黃健，等.反射式共聚焦激光掃描顯微鏡在皮膚科的應用[J].中國麻風皮膚病雜志，2016，32（9）：567-569.

[9]Flores ES，Cordova M，Kose K，et al.Intraoperative imaging during Mohs surgery with reflectance confocal microscopy：initial clinical experience[J].J Biomed Opt，2015，20（6）：61103.

[10]蘇海輝，苑世萍，段志華，等.反射式共聚焦顯微鏡在兒童皮膚扁平苔蘚診斷中的應用[J].中華皮膚科雜志，2016，49（6）：428-430.

[11]Alexander H，Miller DL.Determining skin thickness with pulsed ultra sound[J].J Invest Dermatol，1979，72（1）：17-19.

[12]張淼，康春松.高頻超聲在皮膚疾病研究中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2004，12（3）：221-222.

[13]樂桂容，謝守松.高頻超聲對皮膚結節性紅斑的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志， 2001，10（3）：166-168.

[14]Bessoud B，Lassau N，Koscielny S，et al.High-frequency sonography and color Doppler in the management of pigmented skin lesions[J].Ultrasound Med Biol，2003，29（6）：875-879.

[15]Porrio-Bustamante ML，Alfageme F，Suárez L，et al.High-Frequency Color Doppler Sonography of Bullous Pemphigoid： Correlation With Histologic Findings[J].J Ultrasound Med，2016， 35（8）：1821-1825.

[16]Mandava A，Ravuri PR，Konathan R.High-resolution ultrasound imaging of cutaneous lesions[J].Indian J Radiol Imaging，2013，23（3）：269-277.

編輯/成森endprint