按績效支付方式對門診服務機構績效的效果評價

袁蓓蓓何 莉 孟慶躍 賈莉英

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

·專題研究·

按績效支付方式對門診服務機構績效的效果評價

袁蓓蓓*何 莉 孟慶躍 賈莉英

北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

門診服務機構提供的服務是病人首先接觸和最基本的醫療保健，門診服務對居民健康狀況有最直接的影響。支付方式是購買者最常用的引導服務提供者行為的激勵機制。本研究通過Cochrane系統綜述的方法，檢索、篩選、評價和整合原始研究，并最終納入19項研究。研究發現，現有支付方式結合按績效支付的干預方式可以略促進某些檢查或治療項目的開展(調整后RR值中位數=1.095, range 1.01 to 1.17)；但可能無法改變病人衛生服務利用行為(調整后RR值中位數= 1.01, range 0.96 to 1.15)和健康狀況的改善(調整后 RR = 1.01, range 0.98 to 1.04)。按績效支付設計較復雜，每個細節設計都可能蘊含不同的激勵效果，因此，決策者在設計經費支付方式或者實行按績效支付改革但效果不明顯時，應分析支付方式各個模塊的設計，以尋找干預點。

按績效支付; 支付方式; 門診; 門診服務機構

1 研究背景

門診服務機構 (outpatient health facility or ambulatory health facility)是為居民提供非住院或機構化衛生服務的醫療機構。門診服務機構提供的衛生服務類型多樣，包括預防性服務、急癥的治療、口腔保健以及某些婦幼保健和家庭生育計劃服務等。門診服務機構提供的服務往往是病人首先接觸和最基本的醫療保健。各國衛生體系分析顯示，尤其是在中低收入國家，門診服務的提供對居民健康狀況有最直接和最大比例的貢獻，并且占用了很大比例的國家衛生服務總費用。[1]因此，提高門診服務機構的服務績效對于改善整個衛生體系的績效有重要貢獻。支付方式是衛生服務購買者將資金轉移給服務提供者的支付依據和支付水平。作為最常用的激勵制度，支付方式改革一直被各國作為干預手段來引導和改變衛生服務提供者的行為和績效。近年來，按績效支付越來越受到關注和廣泛使用。按績效支付是指衛生服務購買者按照服務提供者是否達到預定的績效目標、或者完成預定績效目標的程度對其進行支付。本研究采用Cochrane系統綜述的方法，全面系統地收集全球關于門診機構按績效支付最高質量研究、整合按績效支付對改善門診服務機構績效的效果。

2 資料與方法

2.1 納入標準

本研究按照“Cochrane干預評價系統綜述方法手冊”(Cochrane Handbook)[2]和“EPOC(Effective Practice and Organisation of Care Group)系統綜述培訓資源(EPOC resources)”[3]的方法指導進行。納入的研究設計包括隨機對照試驗研究(Randomised Controlled Trial，RCT)、非隨機對照試驗研究(Non-RCT)、間斷時間序列研究(Interrupted time series，ITS)、有對照組的前后對比研究(Controlled before-after studies，CBA)。

本研究納入的研究對象為提供門診服務醫療機構，包括社區衛生服務中心、診所、急癥醫療中心、家庭生育計劃服務中心、精神衛生中心、口腔診所、醫院門診部門等。納入的干預措施是針對門診機構層面的按績效支付方式；對照措施包括針對機構層面的所有支付方式，包括總額預算、按條目預算、按人頭支付、按服務項目付費、不同設計的按績效支付以及混合支付方式。

本研究主要納入顯示服務提供績效的結果指標；由于按績效支付是供方干預方式、理論上只能改變供方的行為，因此按照績效結果受提供者控制的程度，將研究結果分為三個類型：服務提供過程結果(完全受提供者控制的處方和治療行為，以提供者為對象進行測量)，包括服務過程數量(例如病人拿到阿司匹林處方的比例)和服務過程質量(例如醫生是否按照臨床路徑操作)；病人結果，包括病人對衛生服務的利用(只能部分受提供者控制的需方利用行為，以病人或居民為對象進行測量，例如完成完整接種的兒童比例)和病人中間或最終健康結果(例如獲得血壓控制病人的比例、死亡率)；不良后果(例如非必要的衛生服務提供)。

2.2 檢索方法

共檢索文獻數據庫和網站資源14個，包括 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), 2014 Issue 4；MEDLINE(1946～2016)；Embase(1947～2016)；PubMed(1966～2016)；ProQuest Dissertations and Theses Database(1861～2016)；ISI Conference Proceedings Citation Index(1990 ～2016)； IDEAS Research Papers in Economics(1927 ～ 2016)；EconLit(1969 ～ 2016)；POPLINE(1970 ～ 2016)；ProQuest( ～2016)；中國知網(1915 ～ 2016)；萬方數據(1988 ～ 2016)； World Health Organization網站；World Bank 網站。檢索日期為2016年12月3日。

另外，也檢索了灰色文獻數據庫OpenGrey (System for Information on Grey Literature in Europe) ，以及兩個隨機對照試驗注冊網站：ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov/) 和World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) (www.who.int/ictrp/en/) 。為了找到更多相關文獻，還采用其它檢索方法，如納入文獻以及相關綜述的參考文獻、引用納入研究的文獻。聯系相關文獻的作者以獲取更多發表或未發表的相關研究。

PubMed檢索策略使用MeSH 詞和自由詞，檢索詞包括門診機構或提供者、支付方式或激勵機制以及研究設計檢索過濾器三個組成部分。根據其它數據庫的受控主題詞，將 PubMed 的檢索策略轉化到各數據庫。沒有高級檢索功能的數據庫或網站，則只用自由詞檢索。

2.3 數據提取和偏移評價

兩名評價員獨立按照題目摘要初篩、全文篩選的步驟進行文獻篩選，如有分歧，通過與第三位評價員或者Cochrane編輯討論做出判斷。數據提取也由兩名評價員獨立進行，提取的信息包括：研究基本信息、研究對象和背景、研究設計、干預組特征(按績效支付具體內容、干預地點和持續時間等)、主要和次要結局指標、研究結果(作者匯報結果、分析方法、是否需要再次分析)。提取信息不同的需要通過與第三者討論做最終判斷。文獻篩選使用 EndNote 管理，數據提取使用RevMan。

偏倚評價使用 EPOC的偏倚評價標準。[4]對于RCT，non-RCT和CBA的評價內容包括：隨機分組方法合理；分組方案隱藏；干預和對照組基線結果指標有可比性；干預和對照組基線特征有可比性；失訪率低或失訪數據合理處理；結果指標測量采用盲法；充分防止干預組和對照組的相互影響；無選擇性地報告結果；避免其它可能的偏倚。對于ITS的評價內容包括：干預措施充分獨立于其它政策改變；分析前預先明確干預產生影響的點；干預措施不影響數據收集；結果指標測量采用盲法；失訪率低或失訪數據合理處理；無選擇性地報告結果；避免其它可能的偏倚。兩名評價員獨立對每個標準做出判斷，判斷的分歧通過討論解決。在概括納入研究的總體方法學偏倚風險時，對于RCT，non-RCT和CBA主要考慮以下四個標準：干預和對照組基線結果指標有可比性；干預和對照組基線特征有可比性；失訪率低或失訪數據合理處理；充分防止干預組和對照組的相互影響。對于ITS主要考慮以下三個標準：干預措施充分獨立于其它政策改變；干預措施不影響數據收集；失訪率低或失訪數據合理處理。若四個問題判斷均為“是”，總體上此研究為“低偏倚風險”；若有一個或多個問題判斷為“不詳”，總體評價為 “偏倚風險不詳”；若一個或多個問題判斷為“否”，總體則為“高偏倚風險”。

2.4 整合方法

首先采用結構化描述整合，將所有按績效支付及其效果進行分類描述。對同類型結果指標進行定量meta整合時，根據結果指標類型描述和分析研究結果。分類變量采用風險比(RR)及其 95%CI 表示；連續型變量則使用相對變化水平。同一研究內部包含的同樣類型結果指標也進行合并，例如獲得產前檢查婦女比例和機構分娩婦女比例同樣歸為病人服務利用結果指標。研究內合并使用固定效應meta分析，研究之間合并使用隨機效應meta分析。如果研究沒有報告足夠的數據支持meta分析，在合并效應值時則使用所有納入研究效用值的中位數和四分位距。對于ITS研究，由于納入研究提供的數據無法支持再分析以獲得特定時間干預效果的RR值，因此選擇用干預前后結果指標的水平變化(change in level)和趨勢變化(change in trend)兩個指標來描述干預效應。

為了更詳細描述不同按績效支付的設計、分析不同設計對干預效果的影響，本研究將按績效支付設計細化成以下模塊：

(1)績效指標的選擇：績效指標分為過程指標、結果指標和混合指標，以糖尿病病人管理為例，這三類指標可能分別為糖尿病人檔案數量或糖化血紅蛋白測試數量、血糖得到控制的病人數或發生并發癥的人數或者兩種指標的結合。

(2)績效目標的設計：績效目標是指對某一績效指標，服務提供者達到何種水平時可以獲得績效支付。績效目標的設計可歸納為兩大類(表1)。一類目標有門檻值，即只有績效達到一定水平之上機構才能得到經濟獎勵。另一類績效目標沒有門檻值，即機構無需達到確定的績效水平，可根據績效指標完成的單位數獲得經濟獎勵。

表1 績效目標的類別

(3)支付水平：按績效支付部分占機構總收入或人員總收入的比例。

(4)考核頻率：按績效支付實施過程中，購買者特定時間內考核的次數，通常包括季度考核、半年考核或者年度考核。

(5)支付頻率：按績效支付實施過程中，購買者特定時間內支付的次數，通常包括季度支付、半年支付或者年度支付。

(6)是否有額外資源支持：有些按績效支付實施時，購買者并不需要對干預機構投入更多資金，只是調整現有資金支付方式；而更多的按績效支付在實施時，購買者投入了額外資金、用按績效支付的方式分配額外資金。兩種方式的激勵效果不同，后者除了支付方式的作用、也有資源增加本身對結果指標的促進作用。

(7)機構內部個人支付：本研究關注機構水平的支付，但是機構獲得績效獎金后，如何分配這些獎金也會影響按績效支付的效果，尤其實施中是否允許以及按什么標準將獎金分配給個人。

3 結果

3.1 檢索結果和篩選過程

初檢并剔重后共獲得文獻 55 558篇，初篩后保留1 338篇可能相關的文獻進行全文篩選，全文篩選保留52篇主題密切相關的文獻，即評價門診醫療機構支付方式的研究。但其大部分因研究設計不符而被排除(30篇)，2篇文章評價的不是按績效支付方式。最終納入20篇文獻，由于其中兩篇文獻[5,6]來自同一個評價研究，因此本系統綜述共納入19個研究。文獻篩選流程見圖 1。

圖1 文獻篩選流程

3.2 納入研究的特點

3.2.1 研究設計

19篇研究包括8個RCT[7-14], 6個CBA[6,15-19], 5個ITS[20-24]。

3.2.2 研究對象

納入研究的對象均為初級衛生保健機構，雖然不同國家這些門診機構的名稱有所不同。其中，4個研究對象是英國的全科醫生診所[20-22,24]；7個是美國提供各種初級保健的門診診所或醫生團隊[7,8,10-13,23]；8個是中低收入國家的基層衛生服務機構，分表是盧旺達[6], 坦桑尼亞[16], 布隆迪[18], 民主剛果[15,17,19]，中國[14]和阿富汗[9]。

3.2.3 干預措施的特征

19個研究的干預措施均為在現有支付方式(按人頭支付或者按投入支付方式)的基礎上實施了額外的按績效支付方式，18個研究的對照支付方式是現有按人頭支付方式或其它按投入支付方式[6-13,15-24]，1個研究的對照支付方式是按服務項目付費[14]。

19個研究中所實施按績效支付方式的具體設計不同，表2列示了納入的所有按績效支付特征：

(1)績效指標的選擇：包括過程績效指標和結果績效指標。過程績效指標意味著購買者根據提供者在服務過程中的表現進行支付，例如基層機構識別出吸煙者的比例或者收到戒煙建議的吸煙者的比例[13], 獲得血壓測量的病人比例[21], 獲得依據臨床規范的處方或治療的病人比例[12], 獲得產前保健的婦女數量或比例[6,18,19]或者機構分娩產婦的數量或者比例[6,9,15-19]。結果績效指標意味著購買者的支付依據病人行為或者健康結果的變化，例如血壓獲得控制的病人比例[8,12,22], 血糖獲得控制的病人比例[22,24], 實現7天以上戒煙的吸煙者的比例[13]。也有些研究中其按績效支付同時考察過程和結果指標。[8,12,21,22,24]

(2)績效目標的設計：納入研究中的按績效支付有兩種績效目標，有門檻值的績效目標以及按照績效指標完成的單位數支付經濟獎勵。有門檻值意味著提供者達到一定的績效水平才能獲得額外經濟支付，這個門檻值可以是絕對績效水平或者相對績效水平，例如至少40%覆蓋的糖尿病病人有完整總膽固醇水平記錄[21,22,24], 覆蓋地區門診就診量至少達到每個居民0.6次、覆蓋地區機構分娩至少達到20/1000[16], 至少轉診50個吸煙者[7], 識別出吸煙者的比例要高出平均水平15%[13], 績效水平達到所有門診機構的前六名或者前三名[10,11]。按照績效指標完成的單位數支付經濟獎勵的設計包括：每完成一例血壓控制可獲得20美元績效支付[8], 每做一例糖化血紅蛋白監測可獲得15美元[23], 每一例血壓控制或者對未控制實施合適地治療可獲得18.20美元[12]。一篇納入研究實施了混合的績效目標[12]，診所至少轉診50名吸煙者才可獲得5 000美元；對于50名以上的吸煙者，每多一例轉診可多獲得25美元。

(3)支付水平：這個設計意味著按績效收入占機構或者提供者個人總收入的比例。納入的按績效支付在此模塊上有很大差異，有些按績效支付項目中，績效獎金只占總收入的10%及以下[8,12,16]; 在兩個設計中[6,21,22,24], 績效支付水平占到20%～25%；布隆迪一個按績效支付項目中績效收入能占到機構總收入的58%[18]。有些研究報告的績效獎金占比是相對于部分的機構總收入，例如美國一個按績效支付項目中績效獎金只占到部分機構收入(50歲以上婦女按人口支付總額)的20%。[10,11]不少研究并沒有具體報告按績效支付相對于機構總收入的水平。[7,12,19,23]

(4)考核和支付頻率：納入研究中按績效支付項目的考核和支付頻率往往是一致的，包括三個月[6,9,15,17-19]、四個月[12]、半年[10,11,14,16]、10個月[7]、一年[20-24]。兩個研究中考核和支付頻率不一致，分別是一年四次考核一次支付[8]，一年兩次考核一次支付[13]。

(5)是否有額外資源支持：大部分納入研究的按績效支付項目中，購買者對干預機構給予了額外的資金，這些額外資金用按績效支付的方式撥付[7-13,15-24], 兩個研究中的按績效支付不涉及到額外資源支持，是純粹調整現有經費的支付方式[6,14]。

(6)機構內部個人支付：機構內部如何分配績效收入是關系到按績效支付效果的關鍵內容。有些研究清晰描述了這個設計部分，例如機構獲得的績效收入會按照人員個人績效支付給個人[8,15,17,18,21,22,24]，或者平均分配到個人[12]。盧旺達和坦桑尼亞的按績效支付項目，只將部分績效收入用于支付給醫務人員[6,16],但是分配標準沒有詳細描述。阿富汗研究中的按績效支付項目會將所有績效收入分配給個人，管理者有權決定分配方法[9]。兩篇研究[7,14]明確描述到，機構沒有將績效收入分配給個人。四個研究沒有提供這個方面的信息。[10,11,13,19]

表2 按績效支付項目的特征

(續)

(續)

3.2.4 研究結果指標

3.3 納入研究的偏倚風險

8個RCT研究中，只有一個總體評價為低偏移風險[8]，其余7個研究偏倚風險不明確[7,9-14]。這些RCT中最集中的問題是干預組和對照組基線特征和基線結果水平的統計學比較缺失。[7,10,11]對于RCT，由于完全隨機分組，這種比較往往是沒有必要的，但是由于本研究的分組水平多是機構，機構數量較少 (12～143個)，因此可能會出現兩組不可比的風險，應該進行極限水平的比較分析。有1篇研究被作者命名為RCT，但是其設計和實施過程中，最初的隨機分組發生了很大變化；由于作者沒有提供足夠信息，研究團隊無法評估這種變化對偏移風險的影響，因此將這篇研究最終歸為CBA進行處理。[6]本綜述另外納入的5個CBA研究都有很高的偏倚風險[15-19]：最大的問題是對照地區往往和干預地區有很大的不同；其實是這些地區會有不同干預項目同時進行，很難區分出要評價的干預措施的效果；因此這5篇高偏移風險的CBA雖然被納入用于描述性分析，但是不用于進行干預效果評價的整合。

本研究納入的5篇ITS研究，只有1篇評價為低偏移風險[23], 3篇偏移風險不明確[21,22,24], 1篇有高偏移風險[20]。4篇研究的問題是他們均利用了診療記錄數據庫進行分析[20-22,24]，這些數據庫由醫生錄入，然而實施按績效支付后，提供者的績效通過這些數據庫來測量，因此實施干預后醫生做診療記錄的行為也會有所改變，導致干預前后數據記錄方式的差別和不可比。

3.4 按績效支付的效果評價

3.4.1 按績效支付與現有支付方式(按人頭或其它按投入支付)結合與現有支付方式比較

納入研究中18個研究評價了現有支付方式之外增加按績效支付的效果[6-13,15-24], 其中5篇CBA由于高的偏移風險未被納入效果評價[15-19]。

(1)對服務提供過程的效果。18個納入研究中9篇報告了服務過程結果，其中6個RCT研究[7,8,10-13]，1個CBA[6]，以及兩個ITS研究[20,21]。6個RCT研究和1個CBA研究可以進行效果評價的整合，7個研究中有4個研究報告了二分類變量結果[6,8,12,13]；但是只有3個研究報告了調整后的RR值和可信區間[6,8,12]、有足夠數據進行meta分析。如果我們只合并這3篇研究，我們發現相對于對照組，按績效支付組在改善服務提供結果上的RR值為1.08 (95% CI 1.03～1.14) (表3)；如果將4篇研究進行合并，我們只能使用中位數和四分位數顯示效應值，為1.01～1.17 (median=1.095)。7個研究中有3個報告了9個連續型變量結果[7,10,11]，其中1篇研究未報告基線數據，因此無法計算調整基線水平的相對變化值[7]；其余兩篇研究結果合并顯示，實施按績效支付的組相對于對照組，服務過程相對改變值為-8.49%～5.8% (median=-1.345%)(表4)。兩篇ITS中，1篇評價按績效支付對于病人獲得一次、兩次或者三次控制血壓藥物的影響[21]，發現按績效支付對于藥物處方沒有影響。另外1篇評價按績效支付對糖尿病和心血管病人的抑郁診斷和治療的影響[20]，發現雖然按績效支付可以提高抑郁癥診斷和抗抑郁藥的使用，但是對這兩個指標的變化趨勢沒有影響(表5)。

表3 按績效支付對服務過程結果指標的效果(二分類變量)

表4 按績效支付對服務過程結果指標的效果(連續型變量)

表5 ITS研究關于按績效支付效果的評價

(續)

(2)對病人行為和健康結果的效果。納入的13個研究中，10個匯報了病人行為或健康相關結果，包括5個RCT和1個CBA[6-9,12,13]共報告了23個二分類變量結果和3個連續型變量結果；4個ITS[21-24]匯報了6個二分類變量結果和12個連續變量結果。整合中將病人結果分為病人服務利用和病人健康結果兩大類。一個RCT[12]的研究結果為服務利用和健康結果的混合，因為沒有納入到分析里。

3個RCT和1個CBA匯報了二分類變量結果，其中3個研究涉及到服務利用結果，其中只有兩個研究匯報了足夠進行meta分析的數據，整合結果顯示對于提高服務利用，調整后的RR值為1.11 (95% CI 1.02 to 1.22)。如果4個研究全部納入整合，那么相對于對照機構，按績效支付機構在提高服務利用結果上的RR值為0.96～1.15 (median = 1.01)(表5)。

2個RCT匯報了連續型服務利用結果。An 2008[7]發現相對于控制組診所(1.3%)，按績效支付診所轉診到服務熱點的吸煙者比例更高(3%，調整基線水平的相對變化為131%，P=0.005)。Engineer 2016[9]評價了按績效支付對于服務利用公平性(集中指數)的影響，發現按績效支付并不會影響機構分娩(集中指數相對于基線0.1的水平增加了 75.7%，P=0.3)和兒童門診服務利用(集中指數相對于基線0.0047的水平增加了46.81%，P=0.98)的公平性。

只有1個研究[8]評價了健康結果指標(血壓控制的病人比例和膽固醇水平得到控制的人群比例)，這篇發現相對于對照機構，實施了按績效支付的機構其病人在健康結果指標改變上的RR值為1.01 (95% CI 0.98～1.04)(表6)。

村中建筑沿東西走向可分為3個片區，呈一字型沿古驛道展開：村東石碹窯洞居住片區，分布在驛道兩側，山勢陡峭，院落面積小，建設年代較早；村西集中窯洞居住片區，地勢較低，較為平緩，院落面積大；驛道南側散居窯洞居住片區，其西為煤窯，地勢較低，但山勢陡峭。

表6 按績效支付對病人結果指標的效果(二分類變量)

4個ITS[21-24]報告了病人結果指標。其中兩個研究[22,24]都發現實施按績效支付后，機構覆蓋病人的收縮壓水平下降，并且這種下降的趨勢能在實施一段時間后得以維持；對于膽固醇水平和舒張壓水平，只是在按績效支付實施后短時間內實現了下降，這種下降并沒有獲得維持。對于慢性病人服務利用和健康結果，其它ITS研究并沒有發現按績效支付能起到促進作用。

(3)負面效果。Petersen 2013研究發現[12]，按績效支付干預一旦結束，干預機構覆蓋病人在血壓控制水平、合理治療血壓未獲得控制的病人這個結果上的績效下降更快。

3.4.2 按績效支付與按人頭支付結合與按服務項目付費比較

只有1篇研究[14]評價按績效支付和按人頭支付相結合是否能控制抗生素的使用。該研究干預措施發生在中國，這個按績效支付項目目的是提高基層衛生服務機構的服務質量、控制抗生素的使用；干預由新型農村合作醫療作為購買方實施，在干預地區，新農合改變傳統按服務項目支付方式，在年初將人頭估算的經費70%撥付給鄉鎮衛生院和村衛生室，剩余30%經費的撥付取決于機構在年中和年底的績效，績效指標包括抗生素處方的比例和病人滿意度。這個RCT研究發現，相對于仍然實行服務項目支付的地區，按人口支付和按績效支付結合降低了村衛生室和鄉鎮衛生院中抗生素處方的比例 (調整RR 0.84, 95% CI 0.74～0.96) 。

3.5 不同按績效支付設計對實施效果的影響

要對比不同按績效支付的實施效果，需要多于1個研究有相同的研究設計和結果指標，并且對按績效支付具體設計有詳細描述。滿足這個條件只有3個研究(表7)，3個研究不足以進行meta回歸，只能進行描述性對比分析。表7顯示，績效獎金占總收入更高比例、以及機構內部按照人員績效分配機構獎金這兩個設計的按績效支付項目取得了更大的效應值。

表7 對比不同設計的按績效支付的不同干預效果

4 討論

本研究發現，在現有支付方式基礎上額外使用按績效支付可以稍微促進提供者的服務提供行為，特別績效指標針對的某些檢查和治療方法的使用；但是可能無法促進提供者遵循服務過程質量標準。整合所有研究結果還發現，按績效支付可能無法促進病人對服務的利用和病人的健康結果。

目前有不少系統綜述評價按績效支付的效果，但是大部分只關注支付目標是個人水平的支付方式[25-27]，并沒有系統綜述關于機構層面的支付方式，而機構層面支付方式是各國衛生體系中更常用的，并且機構層面和個人層面支付方式的激勵機制并不相同。當然，本系統綜述與目前已發表的系統綜述也有重合[27,28-30]，但這幾個系統綜述并沒有區分清楚支付層面的問題，將所有層面支付方式放到一起評價。有些研究雖然在納入標準中界定評價個人水平的支付方式[9-11]，但是仔細分析支付方式的設計，其支付的直接客體并不是單個個人、而是醫生團隊或機構。由于給予醫生團隊或機構的績效支付并不意味著會根據個人績效分配給個人，其內在蘊含的激勵機制是不同的，在這篇系統綜述中做了清晰界定：只納入機構層面的支付方式，并試圖區分出內部個人分配方式的影響。本研究是注冊的Cochrane系統綜述，與目前發表的兩篇Cochrane綜述有重合[27,30]，在綜述過程中，與兩篇Cochrane綜述作者保持聯絡、并分享和對比了共同納入研究的數據提取表和偏移評價結果。

本研究發現按績效支付對服務提供績效的改善作用有限：只能改善服務過程，并不會帶來健康結果的改變。之前發表系統綜述[9-11]的結論均為：按績效支付的效果不明確。這種區別主要是目前發表的系統綜述因為納入研究結果指標各不相同、并沒有對支付方式的效果進行定量整合，所以這些系統綜述往往不能對按績效支付的效果得出統一的結論。為了將該領域整合研究往前推進一步，本研究作者和Cochrane編輯及統計專家共同討論，決定按照結果指標受提供者控制程度的不同，將結果指標分為服務提供過程指標、病人服務利用指標、病人健康結果指標；只要研究結果屬于同一類別即進行了定量合并、即使同一類研究結果指標仍存在較大異質性。這一嘗試對按績效支付在不同結果上的影響得出了整合的結論。具體結果指標存在異質性但屬于同一類別的情況下進行合同在其它系統綜述中也有應用。[31,32]對結果指標進行分類合并也有助于理解按績效支付起作用的機制。作為供方激勵機制，只能改變提供者的行為；而需方行為和健康改善是受多方面因素影響的，包括需方的人口學基本特征、健康素養、購買能力等，供方按績效支付對這些因素的影響有限。因此，不少中低收入國家在進行供方支付方式改革的同時，也實施需方績效補貼的方式(服務券、現金轉移支付等)以促進服務利用和健康改善。[33]

本研究的結論也存在適用性和推廣性的問題。由于研究中納入的絕大多數按績效支付項目都涉及到額外的經費投入，因此對服務提供過程和病人結果的影響可能存在兩個機制：支付方式的激勵作用或者資源增加本身的支持作用。并且，并不是所有研究對其按績效支付設計都描述地很細致，尤其是機構內部如何使用這些績效經費；既然按績效支付主要的作用機制是通過收入刺激工作動機，機構內部如何使用經費就是分析按績效支付是否起作用及其機制的核心信息。這些信息有限也限制了本研究結論的推廣性。另外，本系統綜述納入的研究中，高收入國家研究往往有很好的信息系統，中低收入國家這些按績效支付項目往往也同時設計了專門的數據收集系統；有信息系統的支持、以及充分資源支持管理成本的提高，對按績效支付的實施和起作用非常關鍵，在考慮推廣使用按績效支付方式時需要考慮這些方面。

本研究將按績效支付的設計進行詳細分類，試圖分析不同設計對支付方式效果的影響，但是由于納入研究數量有限，只能得到非常試探性地結果，即提高按績效支付金額在總收入中的比例、以及機構內部按照人員績效分配績效經費，這兩個設計可能會提高按績效支付的效果大小。

本系統綜述過程嚴格按照Cochrane手冊方法學步驟進行操作，以控制偏移和提高證據質量。檢索中盡量擴大范圍以不漏掉任何相關研究，但是仍有可能漏掉某些未發表的報告。研究過程中已聯系了所有納入研究的作者詢問可能相關的其它研究報告，但是目前為止只收到一個作者的回復。

5 政策和研究啟示

5.1 政策啟示

如果決策者考慮用按績效支付提高提供門診服務機構的工作績效，系統綜述發現，基于目前全球最高質量的證據：機構層面實施的按績效支付方式可能會使得提供者改善服務提供過程，尤其是對控制慢性病危險因素相關的服務提供數量；但是對病人實際的服務利用和病人的健康結果，按績效支付并沒有明顯的促進作用。要提高需方的服務利用和健康結果，還需要供方支付方式之外的其它干預措施，例如健康教育、需方補貼等。

另外，按績效支付設計包含的具體內容較復雜，每個細節設計都可能蘊含不同的激勵效果，因此，決策者在設計經費支付方式或者實行按績效支付改革但效果不明顯時，可參考國內外研究證據，分解和分析其支付方式各個模塊的設計，以尋找思路和干預點。

5.2 研究啟示

納入的大部分高質量研究發生在高收入國家，中低收入國家的研究由于高偏移風險未被納入到效果評價中。中低收入國家需要更多高質量原始研究評價正在廣泛實施的按績效支付方式。同時，也需要更多高質量研究直接對比不同按績效支付設計對實施效果的影響。按績效支付方式涉及到更高的管理成本，因此對按績效支付方式進行成本效果評價研究也是非常有必要的。

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(編輯 薛云)

Effectivenessevaluationofpay-for-performanceforoutpatientscareservices

YUANBei-bei，HELi，MENGQing-yue，JIALi-ying

ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China

Outpatient care services are usually the patient’s first contact between the patients and the most basic health care. The provision of outpatient care contributes to immediate and large gains in health status. The payment method is one of the most common incentive methods applied by purchasers to guide the performance of outpatient care providers. This systematic review applied cochrane review method, and searched, screened, assessed and synthesized the relevant original studies. 19 studies were finally included. It was found that existing payment methods combined with P4P interventions could probably slightly improved the health professionals’ use of some tests and treatments (adjusted RR median = 1.095, range 1.01 to 1.17), but may have led to little or no difference in patients’ utilisation of health services (adjusted RR median = 1.01, range 0.96 to 1.15) and may have led to little or no difference in the control of blood pressure or cholesterol (adjusted RR = 1.01, range 0.98 to 1.04). Pay for performance involves a complex design, each detail design may contain different incentive effect, therefore policy makers intend to apply pay-for-performance to guide the behavior of health providers, the design on each components of pay for performance should be analyzed in order to find more potential intervention points.

Pay for performance; Payment; Outpatients; Ambulatory health facility

國家自然科學基金項目(71403008)

袁蓓蓓，女(1983年—)，講師，主要研究方向為衛生經濟和衛生循證決策。E-mail: ybb5231@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.002

2017-03-14

2017-04-09