新時期我國外資醫療政策變遷及對策思考

劉 暢郭思遙

天津財經大學經濟學院 天津 300222

·社會辦醫·

新時期我國外資醫療政策變遷及對策思考

劉 暢*郭思遙

天津財經大學經濟學院 天津 300222

改革開放以來，我國政府不斷調整外資醫療政策，大力引導外資在試點省市開辦醫療機構。本文以“健康中國2030”規劃綱要為背景，總結了我國外資醫療政策從最初建立、停滯、發展到改革的變遷進程，我國政府逐步放開外資醫療市場，但外資醫院在我國發展面臨一系列問題，如缺失法律保障、審批程序繁瑣、發展規模受限等。未來外資醫療的發展應在我國法律約束和政策引導下有序發展，開展特色的醫療服務，提高我國居民的健康水平。

政策變遷； 外資； 醫療機構； 健康中國

2016年10月，中共中央國務院頒布了《“健康中國2030”規劃綱要》(以下簡稱綱要)，這是建國以來在健康領域首次從國家層面提出的中長期戰略規劃，展現了黨和國家對衛生和健康工作的高度重視，這將為我國醫療衛生機構的發展帶來新的機遇，使我國衛生部門和外資醫療機構在新的形勢下，作出相應的發展戰略調整。本文在梳理我國外資醫療政策變遷的基礎上，擬研究綱要提出后，我國政府對外資醫療機構發展的對策思考。

目前，學術領域尚未對外資醫療進行明確定義。[1]本文認為，外資醫療是指其他國家和地區的醫療服務提供者通過法定程序在我國大陸地區設立獨資、合資、合作的醫院或者分支機構，進行疾病診斷，從事醫療活動，為居住在我國的患者提供醫療服務。1999年我國出臺《中國服務貿易承諾減讓表》(外經貿部令〔1999〕6號)，承諾對外開放牙醫和醫療服務兩個部門。對于這兩個部門的開放，我國在跨境交付、境外消費以及國民待遇方面沒有進行限制[2]，但在限制商業存在和自然人流動方面*商業存在是指一國的服務提供者到另一國境內通過設立獨資、合資、合作的醫院或者分支機構，建立、經營醫療機構而向該國患者提供服務，成員國一般在在市場準入和國民待遇方面做出限制,對該方式采取謹慎態度。而對于自然人流動，是外國的醫療服務提供者直接到另外成員國境內提供醫療服務，涉及到外國人出入境許可、外國人職業資質許可等諸多敏感問題，成員國一般也會采取限制措施。，允許設立中外合資合作醫院和診所。

1 我國外資醫療政策變遷

中國早期出現有關醫療行業市場準入的法律文件可追溯至1989年《關于開辦外賓華僑醫院診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定》(衛醫字〔1989〕3號)，明確提出外籍醫師可以來華行醫，并且外商在華試辦外資醫療機構也得到了初步允許，2001年中國加入世貿組織，不斷加大外資醫療服務的開放力度，進一步開放外資醫療服務市場。2014年國務院頒布了《關于開展設立外資獨資醫院試點工作的通知》(國衛醫函〔2014〕244號)，鼓勵和引導來自美日歐等發達國家以及港澳臺等地區的資本在試點省市獨資舉辦醫療機構。[3]在當前醫療改革的背景下，為提高全民健康水平，政府鼓勵引入大量境外醫療資本和技術，學習國外先進的經驗和理念，這對外資醫療機構來說發展前景良好，未來市場發展潛力較大。在WTO的相關協議中，與衛生服務貿易相關的協定為服務貿易總協定GATS。而目前我國尚未有官方針對外資醫療的文件規定，民國時期外資醫療機構被允許進入我國并進行診療服務，但發展進程比較緩慢。從1989年出臺衛醫字〔1989〕3號正式規定到現在，我國對于外資醫療機構的政策變遷大致經歷了四個階段，從最初的探索到發展遇阻，再到突破發展直至在改革中日益完善，對外資醫療機構的開放程度不斷提高。

1.1 探索建立期(1989—1997年)

自1978年實行改革開放政策，我國吸引外資的規模不斷擴大。據統計，1989 年在華大使館人員和外商多達6 000人，并呈不斷增加趨勢。[4]而當時落后的醫療條件并不能滿足外來人員的現實求醫需求。原衛生部聯合原經貿部頒布了《關于開辦外賓華僑醫院、診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定》，之后，關于外資醫療機構的政策陸續頒布，對外資醫療機構的設立及變更、生存和發展發揮了重要作用。這一時期，我國適應對外開放的潮流，初步探索建立外資醫療制度(表1)。

表1 探索建立期我國頒布的外資醫療政策

1.2 發展停滯期(1998—2009年)

1998年我國政府開始推行醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革，2005年國務院發展研究中心課題組發布了《對中國醫療衛生體制改革的批評和建議》，提出由于在醫療改革中商業化、市場化氣氛太濃，我國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。[5]外資醫療進入我國醫療服務市場受到沖擊，致使原衛生部一度暫停外資醫療機構的審批。商務部2009 年發布的一組統計數據顯示，通過審批的 214 家外資醫療機構，實際只有約70 家在經營，這一時期外資醫療機構數量并未增加，已有外資醫療機構發展緩慢(表2)。

表2 發展停滯期我國頒布的外資醫療政策

1.3 迅速發展期(2010—2013年)

2010年我國政府開始調整外資政策，將舉辦醫療機構改為允許類項目，逐步取消對外商投資在股權比例方面的限制，并允許外商先開設試點，獨資設立醫療機構，進而逐步放開外資醫療市場，該時期也是外資醫療服務從無到有，政策法規逐步建立完善的過程。[6]大力發展非公立醫療機構，鼓勵社會資本進入醫療領域，并出臺了一系列醫療改革的配套措施，降低了外資進入我國醫療服務領域的門檻，為外資醫療進一步擴大市場提供了有利政策條件。這一時期，外資醫療服務機構無論是在規模上還是數量上均呈現快速發展趨勢(表3)。

表3 迅速發展期我國頒布的外資醫療政策

1.4 改革完善期(2014年至今)

伴隨新一輪醫改政策的實施，我國正式將外資進入醫療機構列入允許外商投資類項目，取消之前的股權限制。2013 年更是進一步開放醫療服務市場，鼓勵社會資本進入醫療服務領域。外資醫療機構由之前的停滯到迅速發展。2014年國家衛生與計劃生育委員會、商務部聯合發布了《關于開展設立外資獨資醫院試點工作的通知》(國衛醫函〔2014〕244號)，允許境外投資者通過新設或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省7個省市試點設立外資獨資醫院，促進了外資醫療機構的發展。2015年國家發改委、商務部聯合頒布《外商投資產業指導目錄(2015年修訂)》，發現醫療機構已經由允許類調入限制類，且投資形式僅限于合資與合作兩種形式，說明雖然外商投資醫療機構大體趨于放開，但我國政府對于外商投資快速發展和擴張的需求，依然保持著相對謹慎的態度，該時期“由點到面、健康發展”的政策導向較為明確[7](表4)。

表4 發展完善期我國頒布的外資醫療政策

2 我國外資醫療發展瓶頸分析

2.1 相關法律法規有待落實

我國當前關于外資開辦醫療機構的法規體系不健全，而且有反復性，自1989年發布衛醫字〔1989〕3號文件以來，到2008年限制外資醫療機構的發展，再到近年鼓勵社會資本發展外資醫療，政策缺乏長期性和穩定性，一定程度上影響了外商投資者的信心，投資者在利益驅動和政策風險的博弈中，由于缺乏相應的法律機制，妨礙了外資醫療服務的進一步發展。此外，我國社會醫療保險制度暫時沒有對外資醫療機構放開，甚至有些地方行政部門明確將外資醫療機構排除在醫療保險定點單位之外[8]，外資醫療機構定位高端，很少能獲得醫保定點資格。沒有醫療保險制度的覆蓋，外資醫院不可能發展壯大，就診對象一直僅限于高端消費人群，從長遠來看，外資醫療準入制度嚴苛，是限制外資醫療機構的最大瓶頸，不利于我國醫療服務行業尤其是外資醫療機構的可持續發展。

2.2 外資醫療機構審批程序復雜

相對于普通外資企業，外資醫療機構的審批比較復雜。目前外資醫院的審批及變更程序按照2000年和2011年外資醫療機構的暫行管理辦法，設置外資醫療機構須經市衛生行政部門、省級衛生行政部門、衛生部、對外經貿部、國家工商行政管理部門等多個部門依次遞交材料，層層審批，而且明確規定不能設置分支機構。整個申請審批流程大約需要兩年的時間，提高了外資醫院的投資成本，也影響了外資醫院的經營效率。以和睦家醫院為例，從1991年開始籌備申請，耗費三年時間得到政府批準，由于部分手續沒有齊備，1994年獲批后又耗費了3年時間補辦手續，整個流程繁冗復雜。[9]外資醫療機構在我國的審批涉及到多個部門、多個環節，審批程序上職能部門之間缺乏科學的統籌規劃，審批執行上又有很多限制規定，一定程度上限制了外資醫療機構的申報(圖1)。

圖1 我國外資醫療機構審批流程

2.3 外資醫療機構市場發展規模有限

一是服務領域的有限性，外資醫療機構的數量較少，醫院床位較少，投資額不高，服務領域集中在眼科、齒科、婦兒科及腫瘤科等專科領域，綜合類醫院較少；二是服務地域的有限性，目前外資醫療機構大多集中在北京、上海、廣州、深圳等經濟較發達地區，就診人群以外籍人員、國內高收入人群為主[10]，整體上與在中國FDI(Foreign Direct Investment)投資國的分布大致吻合；三是醫療設備的有限性，在醫療設備尤其是大型醫療設備的審批上，民營醫院爭取到的名額很少。根據2004年《大型醫用設備配置與醫用辦法》(衛規財發〔2004〕474號)的規定，公立醫院屬于國有醫院，使用大型設備由國家財政撥款。外資醫院購置大型醫療設備屬于市場化行為，需要自負盈虧，接受行政配額限制。

2.4 外資醫療機構稅收負擔較重

政府鼓勵社會資本舉辦醫療機構，但政府干預程度仍然較高。公立醫療機構不繳納稅收，以政府財政補貼為主要籌資來源[11]，而營利性醫療機構根據注冊類別、經營地點、大小及提供醫療服務項目不同，需要繳納不同的稅種。我國公立醫院在醫療服務中占據壟斷地位，政府在公立醫院的投資建設過程中發揮主導作用，在經濟和政策方面均提供了較大便利，不僅稅負較低，而且有一定的財政補貼和政策傾斜，投資風險較小，申辦程序也相對簡單。

外資醫療機構無論盈虧狀況均需要繳納企業營業稅，從稅負水平看，根據類型和稅種不同，營利性醫院繳納的稅率是最高的，包括增值稅、城建稅及教育費附加、印花稅、房產稅、城鎮土地使用稅、城市房地產稅、企業所得稅等。在政策層面，國家規定要落實非公立醫療機構稅收和價格政策，規定社會資本舉辦的非營利性醫療機構按規定享受稅收優惠，用電、用水、用氣、用熱與公立醫療機構同城同價，三年內免收增值稅。外資醫院一般是營利性醫院，暫沒有相應的財政補貼和土地優惠政策，而且由于不能設置分支機構，意味著醫院和各自診所均需分別納稅。[12]這些成本負擔會加劇外資的逐利心理，在醫療項目上選擇那些自費比例高的專科項目，同時為了保證回報率，投資醫療機構必然要保持較小規模，因而不利于我國醫療服務行業的發展。

2.5 人力資源匱乏制約外資醫院發展

一方面人才引進難，外資醫院人才匱乏。盡管外資醫院的工資水平較高，相關待遇比較好，但高水平的醫務人員更看重醫院的科研能力和穩定的職業保障。[13]相對于公立醫院，外資醫院在申請科研項目和建設穩定的高水平科研隊伍上處于弱勢地位。另一方面人才流動大，外資醫療機構聘請的高級醫療服務人員大多為公立醫院退休的有資歷的醫務人員，但這部分人群精力有限，而且身體狀況和工作情況不穩定，流動性較強。還有一部分從臺灣、香港及國外聘請的高級醫生，但根據我國政策規定，外籍醫師在華從事不超過一年期限的臨床診斷和治療業務，一年過后需重新注冊，這使得外籍醫生不能長期穩定的提供醫療服務，無法建立長久聯系，導致患者對醫生及醫院不信任。

3 完善我國外資醫療機構發展的對策建議

3.1 完善外資醫療申請準入制度

完善的準入法規以及政府政策的高效執行是保證外資醫療機構發展的重要保障。外資醫療機構的申請要涉及多個部門，除商務部、對外經濟貿易合作部外，還需要土地資源管理部門、工商行政部門、稅務部門等多個部門的申請審批。因此，我國政府要明確外商投資舉辦醫療機構的法律政策文件，明確外資醫療機構的準入機制、審批規定，以此為依據批準外資醫療的準入；明晰我國政府衛生管理部門與外商獨資醫療機構、合資、合作醫療機構的產權和責任；明確外資舉辦醫療機構的稅收標準及優惠政策，給出全面、系統的具體法律細則，制定專門的制度文件管理外資醫療機構的準入發展。提高行政工作效率，減少不必要的行政手續，加快外資申辦機構的申請程序，明確審批時間，同時要避免行政機關越權審批或管理混亂的現象，專職專辦，規范外資醫療機構準入的審批工作，使外資醫療機構在衛生服務市場上更好的發揮應有的作用。同時政府機關應在后期監督管理上發揮好監督職能，有力監督外資醫療機構的發展，確保外資醫療機構為患者提供高質量的醫療服務，提高醫療衛生服務質量。

3.2 鼓勵醫療機構的持續發展

根據“健康中國2030”規劃綱要要求，我國醫療衛生機構應鼓勵外資醫療機構發展自身優勢產業，為老年人提供貼心人性化的醫療服務。[14]應大力發展針對老年人的疾病康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等健康持續性產業，在老年人治療期間提供住院、康復期護理、穩定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養老服務，促進慢性病全程防治管理服務，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理。同時開設老年心理健康與關懷服務，加強老年癡呆癥等有效干預，推動居家老人長期照護服務發展，持續改進醫療質量和醫療安全，提升醫療服務同質化程度，規范診療行為，優化診療流程，增強老年患者就醫獲得感。

3.3 引導發展基于互聯網的家庭醫生簽約服務

在互聯網時代背景下，應引導外資醫療開展健康體檢、健康咨詢等服務，促進個性化健康管理服務發展，形成具有特色的健康管理服務產業，尤其是針對職業病預防，通過職業病健康普查，建立完善的職業病監測和管理體系，有效抑制塵肺病及職業中毒等病癥。利用自身先進的設備技術，推進智能可穿戴設備、健康電子產品和健康醫療移動應用服務等技術的開展。通過互聯網，實現家庭與醫生簽約，加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系。構建完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，促進醫療資源的合理配置，健全“治療—康復—長期護理”服務鏈，與公立醫院及其他民營醫院形成目標明確、權責清晰的分工協作機制。

3.4 落實醫務人員多點執業開放制度

2014年，國家衛生計生委聯合多個部門下發了《進一步推進和規范醫師多點執業的意見》(國衛醫發〔2014〕86號)，逐步開放醫生多點執業，符合條件的執業醫師經衛生行政部門注冊批準后，可以在兩個以上醫療機構進行執業，外資醫療機構可以引進優秀的醫務人員開展合作，為患者提供高質量的醫療服務，均衡不同地區的醫療資源。在政策落實過程中，政府及衛生部門應重點消除醫院及醫生的多重顧慮，彌補外資醫療機構人才缺乏的問題。由政府牽頭，與醫療團隊強大的公立醫院簽訂合作協議，達成合作關系，規定公立醫院有一定比例的醫生簽訂多點執業的協議，保證人才輸出，促進醫務人才資源的合理配置。[15]同時，加強對醫生及醫院的監管，監督醫院對多點執業的執行落實程度，加強對醫生私自外出會診、手術等現象的監管，嚴厲打擊利用多點執業進行非法行醫的行為，保證醫生多點執業政策的成功開展。開放醫師多點執業可以幫助外資醫院吸引人才，有利于解決外資醫療機構的人才發展問題，降低外資醫療機構的人才成本，發揮外資醫療機構在技術、服務等專業領域的優勢。

3.5 完善外資醫療機構持續運營機制

外資醫療機構的稅負壓力較大，影響其辦醫規模進一步發展壯大，應給予相應的財政補貼和政策傾斜，降低外商的投資風險。同時有效落實現有的優惠政策，使外資機構享受到真正的優惠。同時，要處理好地方行政部門與中央行政部門的利益關系，確保外資醫療機構獲得與公立醫院同樣的土地等稅收優惠。建立外商籌資渠道，通過銀行貸款、股權籌資等途徑，為外資醫療機構擴大規模提供資金保障。外資醫療機構持續運營還需要依靠醫療保險制度的有力保障，外資醫療納入社會醫療保險定點范圍，倒逼推動公立醫院改革，發揮醫療保險對醫保定點機構的激勵約束作用，促進外資醫療機構提高服務質量，降低外資醫院的服務成本。

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(編輯 趙曉娟)

AdjustmentsandcountermeasuresofChina’smedicalforeigninvestmentpolicy

LIUChang,GUOSi-yao

SchoolofEconomics,TianjinUniversityofFinanceandEconomics,Tianjin300222,China

Since the reform and opening up，the government of China has continuously adjusted its foreign medical policy and vigorously guided foreign investment to set up medical institutions in pilot provinces and cities. Based on “healthy China 2030” plan, the paper summed up the foreign medical policy adjustment’s process from its establishment, stagnation, and development to reform in China. The government of China liberalizes the market for foreign medical gradually, but the foreign medical institution is facing a series of bottlenecks, such as the lack of legal regulations, the cumbersome of approval procedures, and the limit of development and so on. The development of foreign medical care should be under the guidance of the country’s legal and policy. Foreign medical institution can carry out some special medical care to improve the health of the residents.

Policy adjustment; Foreign investment; Medical institution; Healthy China

國家社會科學基金青年項目(14CZZ019)

劉暢，女(1981年—)，副教授,主要研究方向為公共政策。E- mail: liuchang8125@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.011

2016-12-16

2017-03-12