我國按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費改革進展及建議

胡廣宇劉 婕 付婷輝 劉遠立

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100020

·專題研究·

我國按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費改革進展及建議

胡廣宇1*劉 婕2付婷輝3劉遠立1

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100730 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091 3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100020

按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費是國際上應(yīng)用較成熟的一種住院患者醫(yī)保費用支付方式，2017年我國將選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費試點。本文從省、市、縣層面，對國內(nèi)按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費改革典型地區(qū)進行個案分析，總結(jié)改革方案設(shè)計的特點，比較政策實施的差異，討論改革的經(jīng)驗和啟示。在分析當前改革進展和問題的基礎(chǔ)上，提出推進我國按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費改革的相關(guān)建議。

醫(yī)療改革； 疾病診斷相關(guān)分組； 預(yù)付費制度； 試點項目

建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度，是“十三五”期間深化醫(yī)改的五項重要制度建設(shè)工作之一。[1]深化醫(yī)保支付制度改革，是推動全民基本醫(yī)保制度提質(zhì)增效的關(guān)鍵抓手，由于直接涉及醫(yī)療服務(wù)供需雙方切身利益,醫(yī)療服務(wù)供需雙方對支付制度和支付方式改革的行為反應(yīng)也最為靈敏。[2]《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出，全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費。對住院醫(yī)療服務(wù)主要按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費或按床日付費，并要求2017年選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。本研究分別在省、市、縣級層面對按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費改革的進展進行了個案分析，總結(jié)改革的經(jīng)驗和啟示，分析存在的問題，并提出相關(guān)建議。

1 相關(guān)概念

1.1 疾病診斷相關(guān)分組

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups，DRGs)起源于美國，是以患者的主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等因素將病例予以分類的一種患者分組方案[3]，在中國通常也被譯為“診斷相關(guān)患者組”[4]、“診斷相關(guān)組”[5]或“疾病診斷分組”[6]。該方案基于病例組合(case-mix)的思想，綜合考慮病例的個體特征，通過將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組(DRG)，并對每個DRG進行風險調(diào)整賦予相對權(quán)重，進而可建立結(jié)構(gòu)化的患者分組編碼體系和標準化的評價指標，以反映醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出、效率、質(zhì)量，可為衛(wèi)生管理部門醫(yī)療服務(wù)績效評價提供標準化工具[7]，為醫(yī)療保險部門的支付方式改革提供重要技術(shù)支撐[8]。與此同時，以DRGs為基礎(chǔ)的相關(guān)管理方法，也可為醫(yī)院內(nèi)部績效考核提供更為精細化的手段。[9]

1.2 按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度

按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制度(DRG-based Prospective Payment System，DRG-PPS)是以患者的疾病診斷相關(guān)分組結(jié)果(DRG)為付費單元，由政府或醫(yī)保部門作為支付方，按照各個不同DRG預(yù)先設(shè)定的支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)的患者費用予以結(jié)算支付的一種方式。[10]相對于傳統(tǒng)的以按服務(wù)項目付費(Fee for Service)為主的后付制、總額預(yù)付(Global Budget)以及單病種定額付費，DRG-PPS既避免了后付制存在誘導(dǎo)服務(wù)需求的風險，也避免了總額預(yù)付的剛性預(yù)算約束下，可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)推諉患者的潛在風險，同時較單病種定額付費對付費單元的標準制定更為精細化。自20世紀80年代率先被美國聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃(Medicare)采用以來[10]，DRG-PPS作為國際上應(yīng)用較為廣泛的一種急性住院患者費用支付方式，已被半數(shù)以上的經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家作為一種重要的醫(yī)院支付方式納入本國的支付制度[11]，不少中低收入國家也將其納入改革試點探索或正式提上政策議程[12]。

2 改革進展

推行DRG-PPS以開發(fā)具有本土適用性的DRGs方案為前提，中國的首個本土化方案于2008年由“北京市DRGs-PPS研究項目組”開發(fā)完成，命名為BJ-DRGs[13]，2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局以北京市醫(yī)院管理研究所享有著作權(quán)的DRGs方案為基礎(chǔ)，等效建立CN-DRGs分組方案(2014版)并正式公開出版發(fā)行[14]。此外亦有部分地區(qū)和機構(gòu)先后開展了本土化的分組方案研究[15-16]，基于不同的分組方案，國內(nèi)已有部分地區(qū)開展了DRG-PPS改革試點(表1)。

表1 國內(nèi)部分地區(qū)DRG-PPS改革概況比較

(續(xù))

2.1 省/直轄市層面

北京市是國內(nèi)首個開展DRG-PPS改革試點的省/直轄市級行政區(qū)域。BJ-DRGs的研發(fā)由北京市人力資源和社會保障局與原北京市衛(wèi)生局共同支持，政府財政資金提供經(jīng)費資助，2006年由原北京市衛(wèi)生局牽頭，與北京市人力資源和社會保障局、北京市發(fā)展和改革委員會、北京市財政局共同建立了DRG-PPS政府聯(lián)席會議制度，負責推進DRG-PPS的研究與應(yīng)用。[17]2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局、原北京市衛(wèi)生局、北京市財政局、北京市發(fā)展和改革委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展按病種分組(DRGs)付費試點工作的通知》[18]，在部分三級醫(yī)院，正式啟動DRG-PPS改革試點。

在推行DRG-PPS的過程中，北京市以BJ-DRGs初期的652個分組為基礎(chǔ)，并未將改革覆蓋所有患者，而是選擇了組內(nèi)差異較小、病例數(shù)量相對集中的108個DRG開展試點。納入DRG-PPS結(jié)算的患者，均為北京市本地醫(yī)保患者，DRG定額支付標準采用社會平均成本法確定，以當?shù)?010年基本醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院診治同一DRG醫(yī)保患者實際發(fā)生的次均住院費用為參考基準進行測算。醫(yī)保部門與試點醫(yī)院的患者費用結(jié)算實行基金預(yù)付制，在不改變患者本身就醫(yī)就算方式的前提下，將第一個月給付金額的90%預(yù)付給定點醫(yī)療機構(gòu)，后期根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量審核結(jié)算，年終根據(jù)試點醫(yī)院當年實際醫(yī)療服務(wù)量清算。

試點階段評價研究的結(jié)果顯示[19]，2012年試點醫(yī)院納入108個分組的病例，占醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算總例數(shù)的39%，試點的分組結(jié)果較為穩(wěn)定；入組病例結(jié)算率平均為63%，其中最高92%，最低28%，試點醫(yī)院結(jié)算率差異較大；按DRG-PPS結(jié)算的醫(yī)保費用占醫(yī)保住院病例結(jié)算總費用的49%。試點醫(yī)院與北京市8家對照醫(yī)院的同期關(guān)鍵指標比較結(jié)果顯示，試點醫(yī)院以傳統(tǒng)的按項目付費測算的單位權(quán)重費用比對照醫(yī)院低9.71%，試點醫(yī)院單位權(quán)重的患者個人支付費用比對照醫(yī)院低15.49%，試點醫(yī)院平均住院日比對照醫(yī)院低6.32%。上述結(jié)果表明試點的醫(yī)療保險基金使用效率得到提高，參保人員費用負擔有所減輕，試點的局部成效得到了醫(yī)療機構(gòu)的認可。[20-21]同時，試點也顯現(xiàn)出病組費率標準不合理[22]，醫(yī)院結(jié)算中存在選擇病例的傾向等問題[23]。

2.2 地級市層面

福建省三明市是國內(nèi)首個在全域?qū)用嫱菩蠨RG-PPS綜合改革的地級市。改革啟動前，三明市已分別從醫(yī)保管理體制的制度設(shè)計層面和醫(yī)保支付方式的技術(shù)實施層面，做了大量協(xié)同性配套改革工作。2013年6月，三明市正式推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三保合一”，成立醫(yī)療保障基金管理中心，實行垂直管理，市級統(tǒng)籌[24]，在制度設(shè)計層面實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的管理一體化，強化了醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。2013年3月，《三明市住院患者單病種付費工作實施方案(試行)》印發(fā)[25]，明確了從單病種付費試點開始，最終過渡到DRG-PPS的支付方式改革路線圖和時間表。2016年5月17日，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、三明市衛(wèi)生和計劃生育委員會、三明市醫(yī)療保障基金管理中心聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展住院費用全部按病種付費工作的通知》[26]，正式在全市縣級及以上公立醫(yī)院推行DRG-PPS。

三明市DRG-PPS實施范圍涵蓋全市21家縣級及以上公立醫(yī)院，同時規(guī)定符合條件的民營定點醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行，改革實施時間自2016年1月1日算起，計劃于2017年將改革范圍擴大至基層定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院2016年住院醫(yī)療費用的結(jié)算，仍以醫(yī)保統(tǒng)籌基金的原有標準和程序按月預(yù)付，年終按DRG-PPS定額標準結(jié)算，參保人員就醫(yī)流程、報銷比例、結(jié)算辦法不變。改革所使用的疾病診斷相關(guān)分組方案包含609個分組，大部分與CN-DRGs分組方案(2014版)一致，但亦有增刪。DRG的定額支付標準按照患者醫(yī)保類型和醫(yī)院等級分別制定。除精神專科和部分重大疾病患者，所有住院病例均納入DRG-PPS管理，且對三級和二級醫(yī)院的分組變異率提出了上限要求。此外，三明市對定額結(jié)算后醫(yī)院的結(jié)余經(jīng)費使用做出規(guī)定[27]，超支由醫(yī)院自行承擔，結(jié)余可直接作為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，診查護理和手術(shù)治療各占50%，同時給予醫(yī)院對于藥品耗材的獨立議價權(quán)為其創(chuàng)造控費空間。改革一年前后的評估結(jié)果顯示[28]，改革對平均住院日變化未產(chǎn)生顯著影響，對醫(yī)療費用的控制效果不理想，可能存在不合理的費用轉(zhuǎn)移。

此外，云南省玉溪市于2017年4月17日印發(fā)《2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方案》[29]，計劃2017年起針對市縣區(qū)人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用結(jié)算開展改革試點。國家衛(wèi)生計生委也于2017年起，在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點[30]。

2.3 縣區(qū)級層面

DRG-PPS在國內(nèi)縣區(qū)級層面的試點較活躍，主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革。云南省祥云縣、祿豐縣自2013年起已陸續(xù)實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用的DRG-PPS全覆蓋，兩地的DRGs方案分別包含434個分組和304個分組，分組方案均根據(jù)當?shù)鼗颊叩膶嶋H情況有所調(diào)整。[31-32]2014—2015年，祥云縣人民醫(yī)院和祿豐縣人民醫(yī)院的住院次均費用增長率分別為6.08%和7.80%，均控制在10%以內(nèi)，新農(nóng)合實際補償比例亦有所提高，在有效控制基金風險的同時，提高了基金使用效率。2016年，云南省玉溪市將DRG-PPS應(yīng)用于轄區(qū)內(nèi)全部縣區(qū)人民醫(yī)院的新農(nóng)合住院患者費用結(jié)算，確定使用493個分組，試點當年，9家縣區(qū)人民醫(yī)院住院醫(yī)療費用增幅為5.2%，較上年下降6%，住院次均費用首次出現(xiàn)負增長，有效控制了醫(yī)療費用過快上漲，切實減輕了患者就醫(yī)經(jīng)濟負擔，另一方面，支付標準能否實現(xiàn)對醫(yī)院的合理補償尚有待評估。

推行DRG-PPS對醫(yī)療機構(gòu)的病案數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的技術(shù)管理水平要求較高，縣區(qū)級層面的改革通常面臨諸多客觀條件限制。在醫(yī)保支付方式改革的地方實踐中，部分地區(qū)參照DRG-PPS的理念，按照疾病分組管理、分類支付的原則，開發(fā)出具有良好本土適用性的類DRG-PPS方案，其中河南省宜陽縣的改革較有代表性。2009—2010年，宜陽縣在新農(nóng)合基金有超支風險的情況下，實施單病種限額付費改革，但未實現(xiàn)改革預(yù)期目標。2011年起參考DRG-PPS理念，開始探索按疾病分組付費，在單病種基礎(chǔ)上，進一步根據(jù)臨床表現(xiàn)、合并癥、嚴重程度劃分為A、B、C三個診療組，每組配有相應(yīng)臨床路徑用于臨床治療，同時制定不同的支付標準和診療組占比控制原則。A、B、C三個診療組大體上分別對應(yīng)一般、嚴重、危重病例，對醫(yī)療機構(gòu)的入組病例占比實行7:2:1的總量控制，各組支付標準由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判確定，A、B兩組實行定額支付，C組仍按項目支付。[33]宜陽的改革配套制定了護理版和患者版臨床路徑，明確了質(zhì)量標準，促進了醫(yī)患溝通,個案評估研究結(jié)果顯示，部分改革指標呈現(xiàn)良性變化趨勢。[34]此類方案在河南省息縣、湖北省當陽市等地縣域內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付方式改革中亦有應(yīng)用。

3 經(jīng)驗與啟示

表1顯示，DRG-PPS在不同層面的改革推進情況各有特點，縣區(qū)級層面啟動早、力度大、效果好；地級市層面自“十三五”醫(yī)改規(guī)劃出臺以來陸續(xù)啟動，呈現(xiàn)出與醫(yī)改相關(guān)政策聯(lián)動的趨勢；省級層面目前僅有直轄市北京在小范圍開展過探索。

3.1 疾病診斷相關(guān)分組方案是改革的技術(shù)核心

DRG-PPS作為一種以病例分組為付費單元的支付方式，技術(shù)核心是病例的疾病診斷相關(guān)分組方案即DRGs。DRGs的病案相關(guān)編碼標準、分組邏輯、分組方法、組數(shù)、組間權(quán)重、本土化病案數(shù)據(jù)適用性等技術(shù)細節(jié)，對分組結(jié)果的合理性和有效性具有重要影響，也是DRG-PPS費率標準制定的基礎(chǔ)。

DRGs研發(fā)技術(shù)門檻較高，目前國內(nèi)僅北京、上海等少數(shù)地區(qū)擁有獨立研發(fā)能力和公開發(fā)布版本，CN-DRGs是國內(nèi)目前唯一由衛(wèi)生行政主管部門在應(yīng)用推廣，且已公開發(fā)布相關(guān)技術(shù)文檔的本土化分組方案，也是目前DRG-PPS改革典型地區(qū)主要參考和正在使用的一套方案。三明、玉溪等參考CN-DRGs制定本區(qū)域DRG-PPS方案的試點地區(qū)，均在其基礎(chǔ)上利用本地歷史病案數(shù)據(jù)對分組方案進行了調(diào)整，組數(shù)較CN-DRGs(2014版)的783組有不同程度減少，各組DRG權(quán)重也進行了本地化修訂。基于成熟DRGs方案開展DRG-PPS改革，有利于降低改革方案設(shè)計的技術(shù)門檻，利用區(qū)域性歷史病案數(shù)據(jù)對分組權(quán)重和費率予以本地化修訂，可提高改革方案推行的適用性。

3.2 改革方案的系統(tǒng)性是影響改革推進的關(guān)鍵

支付方式改革是完善支付制度的重要內(nèi)容，由于兼具成本補償、風險分攤、經(jīng)濟激勵三大重要功能，也是撬動綜合醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。DRG-PPS涉及多個利益相關(guān)方，改革方案的系統(tǒng)性和部門配合的協(xié)同性是影響改革推進的關(guān)鍵，各地改革方案對配套政策均有不同程度的系統(tǒng)性安排。

組織管理層面，行政組織高度重視和多部門聯(lián)動施策的特點較為突出，改革的牽頭與主要參與部門來自社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改和各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位，實施方案中各機構(gòu)職責分工明確。北京市在改革試點中嘗試建立了矩陣式組織運作模式[35]，祿豐縣將監(jiān)察、審計部門一并納入改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位[36]，合理的組織架構(gòu)可為改革在相關(guān)部門的協(xié)同推進奠定重要組織管理基礎(chǔ)。實施推進層面，各地與DRG-PPS相關(guān)的配套政策設(shè)計各有側(cè)重。三明市在改革前期已實現(xiàn)基本醫(yī)療保障管理一體化和推行醫(yī)院全員目標年薪制的前提下，更加側(cè)重為醫(yī)療機構(gòu)積極配合改革提供內(nèi)生動力，通過授權(quán)醫(yī)院藥品耗材自主議價，在“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的基礎(chǔ)上為醫(yī)院創(chuàng)造控費空間，同時對不同類型醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)的定額支付標準實行差異化管理，體現(xiàn)政策導(dǎo)向性和協(xié)同性。玉溪市的改革方案將科學(xué)評價醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量與效率，促進醫(yī)療資源的合理配置同步納入改革目標，為保證改革的穩(wěn)妥推進，對特殊病例結(jié)算做出了例外規(guī)定，為規(guī)范診療服務(wù)強化質(zhì)量監(jiān)管，提出了制定全市同質(zhì)化臨床路徑的改革要求，并針對基金結(jié)算支付設(shè)計了量化考核方案，改革方案對利益相關(guān)方的兼顧較全面。

4 問題與建議

2016年10月國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，并將疾病診斷相關(guān)分組績效評價列為重要的醫(yī)療質(zhì)量管理工具。[37]相較于DRGs在醫(yī)療管理領(lǐng)域的應(yīng)用推廣，DRG-PPS在醫(yī)療保險支付管理中的應(yīng)用目前在我國仍處于試點階段，面臨著一系列問題與挑戰(zhàn)。

4.1 DRGs本土化方案應(yīng)由中央政府作為國家標準統(tǒng)一研發(fā)

國內(nèi)DRGs的研發(fā)尚未形成統(tǒng)一而權(quán)威的國家標準，地方DRG-PPS實踐中使用的分組方案差異將推高改革的總體成本。如三明市2016年使用的分組方案，與2017年開展國家試點采用的C-DRG在分組方法上設(shè)計迥異；DRGs應(yīng)用較為成熟的云南地區(qū)，目前同時存在多個版本分組方案的推廣；不同分組方案的編碼系統(tǒng)、分組口徑各不相同，數(shù)據(jù)收集分析缺乏統(tǒng)一標準，將不利于遠期DRGs在全國醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管和醫(yī)保支付管理中的標準化和規(guī)范化應(yīng)用。處于研究階段的DRGs及其配套的編碼體系、數(shù)據(jù)采集標準等，可有不同的嘗試與探索，然而若將其應(yīng)用于DRG-PPS，則前期國家標準的頂層設(shè)計和可操作性指導(dǎo)意見的政策制定不可或缺。

DRGs本土化方案至少應(yīng)當包含適合中國患者的DRGs標準、疾病分類和診療操作編碼標準以及病案數(shù)據(jù)規(guī)范化采集標準，建議由中央政府衛(wèi)生行政主管部門在現(xiàn)有成熟方案、標準、規(guī)范的基礎(chǔ)上，作為國家標準統(tǒng)一研發(fā)，建立修訂完善和動態(tài)更新的機制。DRG-PPS支付標準、DRG-PPS醫(yī)保患者跨區(qū)域異地就醫(yī)結(jié)算報銷辦法等配套政策建議由醫(yī)保基金管理部門在調(diào)研總結(jié)前期試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌擬定針對地方改革的指導(dǎo)性意見。

4.2 DRG-PPS改革啟動應(yīng)當堅持高位牽頭多部門協(xié)同推進

典型地區(qū)改革進展的差異表明，改革實施的高位牽頭，利益相關(guān)方的協(xié)同參與，對改革的實施推進具有重要影響。DRG-PPS涉及醫(yī)療服務(wù)供需雙方和第三方，改革方案的政策設(shè)計應(yīng)當兼顧對各利益相關(guān)方的影響，將其訴求納入政策制定程序統(tǒng)籌考量，尤其是醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)水平、規(guī)范程度、配合程度，與改革推行的效率和實施效果息息相關(guān)。基本醫(yī)療保障管理一體化、健全的公立醫(yī)院政府財政投入與補償機制、完善的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)與運行機制等，均是推行DRG-PPS的重要基礎(chǔ)條件，若缺乏上述配套改革的政策落實，DRG-PPS的推行將成為無水之源，甚至將對公立醫(yī)院運行與發(fā)展產(chǎn)生負面影響。

建議在國家層面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生、社保、財政、發(fā)改等部門，做好DRG-PPS試點與現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助制度、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等重要相關(guān)配套政策銜接的前期論證工作。在地方試點過程中，由于涉及跨多個業(yè)務(wù)主管部門的改革聯(lián)動，無論是通過建立政府部門聯(lián)席會議制度協(xié)調(diào)議事，還是由各級政府醫(yī)改辦負責組織實施，都是確保DRG-PPS系統(tǒng)推進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當在改革方案的政策設(shè)計階段統(tǒng)籌并舉。

4.3 以患者為中心探索最佳醫(yī)療實踐應(yīng)作為效果評估導(dǎo)向

缺乏改革的進展監(jiān)測和效果評估機制是前期各地改革方案設(shè)計的短板。患者覆蓋、DRGs組數(shù)的政策設(shè)計是否符合當?shù)嘏R床診療實際需求；病例分組支付標準能否實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方總體資源消耗的合理補償，均有待驗證。多數(shù)地方改革方案的政策文本未提及改革的進展監(jiān)測和效果評估，與改革方案考核監(jiān)督有關(guān)的政策設(shè)計也主要關(guān)注確保醫(yī)保基金的安全有效運行，而對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的表述簡略。

醫(yī)療費用管控是DRG-PPS的重要應(yīng)用場景而非唯一目標，推行DRG-PPS的目標，應(yīng)當是在確保質(zhì)量和安全的同時，通過精細化管理手段，降低資源消耗，增加單位產(chǎn)出，提高資源利用效率，推動醫(yī)療服務(wù)提供方以患者為中心，探索最佳醫(yī)療實踐。建議以上述目標作為改革效果評估的價值導(dǎo)向，同時將醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全、效率、公平性作為改革效果評估的四大核心維度，進而在此基礎(chǔ)上采用DRGs的標準化評價指標，建立反映改革綜合進展的定量監(jiān)測指標體系，結(jié)合評估反饋，促進政策完善。

4.4 DRGs和DRG-PPS的適用條件和應(yīng)用局限需統(tǒng)籌考慮

DRGs主要應(yīng)用于急性住院病例的分組和風險調(diào)整，對于門急診、康復(fù)、精神疾病、罕見病等患者通常并不適用，相應(yīng)的DRG-PPS也無法解決全部住院患者的費用管理和醫(yī)保支付問題。國內(nèi)針對門急診、康復(fù)等特殊患者病例組合系統(tǒng)的本土化研究當前較缺乏，基于醫(yī)療服務(wù)成本核算數(shù)據(jù)的PPS定額支付標準測算等相關(guān)研究也亟待補充和加強。

DRGs作為一種基于診斷與治療相關(guān)信息的患者分組方案，分組的核心依據(jù)是醫(yī)療機構(gòu)的病案首頁數(shù)據(jù)及其相關(guān)聯(lián)的疾病分類和診療操作編碼標準，特定的編碼標準是分組方案的核心適用條件。編碼填寫的規(guī)范性、編碼結(jié)果的正確性以及病案首頁其他相關(guān)數(shù)據(jù)的準確性均是影響分組的重要因素，病案數(shù)據(jù)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部采集和歸檔過程中的全流程規(guī)范，需要在DRGs應(yīng)用過程中予以系統(tǒng)管理。尤其值得注意的是，DRGs的標準化評價指標僅反映服務(wù)結(jié)果，用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部評價時宜慎重。同時，受國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)成本核算現(xiàn)有基礎(chǔ)條件限制，DRG-PPS目前尚無法實現(xiàn)基于診療成本的病組權(quán)重和費率測算，因此前期各地改革試點采用基于歷史費用為基礎(chǔ)的病組權(quán)重和費率測算結(jié)果，作為一種次優(yōu)解決方案，存在無法反映真實資源消耗、組間定額支付標準相對水平失真等潛在問題，改革過渡方案中，支付標準應(yīng)“就高”還是“就低”亦存在爭議。DRGs和DRG-PPS的上述相關(guān)問題，值得地方改革實踐加以重視，并統(tǒng)籌考慮以判定出適合本地的改革方案。

[1] 國務(wù)院. 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[J]. 中華人民共和國國務(wù)院公報, 2017(3): 66-81.

[2] 劉遠立. 深化醫(yī)改要符合科學(xué)發(fā)展規(guī)律[J]. 行政管理改革, 2015(3): 17-22.

[3] Fetter R B, Shin Y, Freman J L, et al. Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups[J]. Medical Care, 1980, 18(2): 1-53.

[4] 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所, 美國國立醫(yī)學(xué)圖書館.醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表(2002年版): 英漢對照[M]. 北京: 中國計量出版社, 2002.

[5] 簡偉研, 胡牧, 張修梅. 診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展和應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11): 817-820.

[6] 郭永瑾, 岑玨, 許巖, 等. 疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015,8(9): 6-9.

[7] 郭默寧, 鄭建鵬, 鄧小虹. 北京市遠郊區(qū)縣中心醫(yī)院住院服務(wù)績效評價[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11): 873-876.

[8] 蔣繼元, 孫德堯, 齊齊, 等. 北京市基本醫(yī)療保險按DRG分組付費研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11): 857-859.

[9] 杜圣普, 金昌曉, 周瑞, 等. DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11): 876-878.

[10] KAHN K L, RUBENSTEIN L V, DRAPER D, et al. The effects of the DRG-based prospective payment system on quality of care for hospitalized Medicare patients. An introduction to the series[J]. JAMA, 1990,264(15): 1953-1955.

[11] BUSSE R, GEISSLER A, QUENTIN W, et al. Diagnosis-Related Groups in Europe - Moving towards transparency,efficiency and quality in hospitals[M]. England: Open University Press, 2011.

[12] MATHAUER I, WITTENBECHER F. Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low and middle-income countries[J]. Bull World Health Organ, 2013, 91(10): 746-756.

[13] 簡偉研, 盧銘, 張修梅, 等. 北京診斷相關(guān)組的分組過程和方法[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11): 829-831.

[14] 北京市醫(yī)院管理研究所, 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局. CN-DRGs分組方案: 2014版[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2015.

[15] 徐勇勇, 張音, 潘峰, 等. 基于我國病案首頁的病例組合方案與病例組合指數(shù)[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2001(1): 34-36.

[16] 許巖, 孫木, 何萍, 等. 上海市醫(yī)院疾病診斷分組模型及分組器的建立[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015(9): 15-18.

[17] 簡偉研. DRGs系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用[M]//鄧小虹. 北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2015.

[18] 北京市人力資源和社會保障局, 北京市衛(wèi)生局, 北京市財政局, 等. 關(guān)于開展按病種分組(DRGs)付費試點工作的通知(京人社醫(yī)發(fā)[2011]207號)[Z]. 2011.

[19] 簡偉研, 盧銘, 胡牧. 北京市按病組付費初期試點情況和效應(yīng)分析[J]. 中國醫(yī)療保險, 2015(3): 52-55.

[20] 田昕, 梁麗, 辛有清. 公立醫(yī)院付費制度改革對醫(yī)療質(zhì)量管理的影響探討[J]. 中國醫(yī)院管理, 2015(5): 4-6.

[21] 周瑞, 金昌曉, 喬杰, 等. 從北京市DRGs試點看醫(yī)保費用支付方式改革方向選擇[J]. 中國醫(yī)院管理, 2013(3): 1-3.

[22] 張萌萌, 胡牧. DRGs在北京醫(yī)保支付管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療保險, 2015(4):51-53.

[23] 曾俊群, 王茹, 劉帆. 北京某三級甲等醫(yī)院試點BJ-DRGs付費的收支分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(7): 502-505.

[24] 中共三明市委機構(gòu)編制委員會. 關(guān)于三明市醫(yī)療保障基金管理機構(gòu)編制和管理體制的批復(fù)(明委編〔2013〕2號)[Z]. 2013.

[25] 三明市人民政府. 三明市人民政府批轉(zhuǎn)市衛(wèi)生局等單位關(guān)于三明市住院患者單病種付費工作實施方案(試行)的通知(明政文〔2013〕67號)[Z]. 2013.

[26] 三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室, 三明市衛(wèi)生和計劃生育委員會, 三明市醫(yī)療保障基金管理中心. 關(guān)于開展住院費用全部按病種付費工作的通知(明醫(yī)管〔2016〕27 號)[Z]. 2016.

[27] 三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室, 三明市衛(wèi)生和計劃生育委員會, 三明市財政局. 關(guān)于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展藥品耗材議價和相關(guān)賬務(wù)處理的通知(明醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕20號)[Z]. 2016.

[28] 蘇岱, 李浩淼, 陳迎春, 等. 三明市公立醫(yī)院支付方式改革效果評價[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2017, 33(4): 271-274.

[29] 玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室. 關(guān)于印發(fā)《2017年玉溪市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方案》的通知(玉醫(yī)改辦[2017]11號)[Z]. 2017.

[30] 新華網(wǎng). 我國將積極推進DRG收付費改革試點[EB/OL]. (2016-11-15)[2017-05-01]. http://news.xinhuanet.com/health/2016-11/15/c_1119917041.htm

[31] 李大奇, 范玉改. 新農(nóng)合支付方式改革的案例分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2016(12): 73-76.

[32] 國務(wù)院醫(yī)改辦. 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例[Z]. 2016.

[33] 孫穎穎. 宜陽縣基本醫(yī)療服務(wù)分組分類支付制度及效果評估[D]. 鄭州大學(xué), 2013.

[34] 孫楊, 謝雙保, 張敏, 等. 河南省宜陽縣供方支付制度改革效果評估[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013(3): 26-30.

[35] 鄧小虹, 張大發(fā), 呂飛宇, 等. 北京DRGs-PPS的組織實施[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(11):809-812.

[36] 祿豐縣人民政府. 祿豐縣人民政府關(guān)于印發(fā)祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按疾病診斷組付費方式改革試點實施方案的通知(祿政通〔2012〕140號)[Z]. 2012.

[37] 國家衛(wèi)生計生委. 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法[EB/OL]. (2016-09-25)[2017-05-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml

(編輯 劉博)

ProgressandimplicationsoftheDRG-basedprospectivepaymentsystem(DRG-PPS)reforminChina

HUGuang-yu1,LIUJie2,FUTing-hui3,LIUYuan-li1

1.SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China2.XiyuanHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China3.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

DRG-based prospective payment system (DRG-PPS) is one type of mature inpatient care payment mechanisms in most countries and pilot projects would be introduced to China in 2017. This article provides an overview of the previous typical DRG-PPS reform initiatives on provincial, municipal and county level respectively. It also summarizes the characteristics of the reform programs, describes the diversities of policy implementation, and discusses the successful experience and implications of the initiatives. The paper puts forward some suggestions on the upcoming DRG-PPS pilot projects based on the progress and problems of the initiatives, to promote the DRG-PPS reform in China.

Health care reform; Diagnosis-related groups(DRGs); Prospective payment system; Pilot projects

國家自然科學(xué)基金重點項目(71532014)

胡廣宇，男(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E-mail：hugy@sph.pumc.edu.cn 通訊作者：劉遠立。E-mail：yliu@pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.004

2017-05-31

2017-08-29