我國衛生資源配置對不同收入居民住院就醫行為的影響

金音子朱煒明 張耀光 徐 玲 孟慶躍

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.國家衛生計生委統計信息中心 北京 100044

·衛生資源配置·

我國衛生資源配置對不同收入居民住院就醫行為的影響

金音子1,2*朱煒明2張耀光3徐 玲3孟慶躍2

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191 3.國家衛生計生委統計信息中心 北京 100044

目的：分析醫療衛生資源配置對不同收入居民住院服務就醫行為的影響。方法：將2008年和2013年國家衛生服務調查的個體數據和樣本縣/區的醫療衛生資源數據對接，分別采用兩水平零膨脹負二項回歸和兩水平多項logit模型分析衛生資源配置對居民住院服務利用行為和住院機構選擇行為的影響。結果：鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口床位數和縣/區醫院千人口執業醫師數的增加可提高縣域內住院服務利用；基層醫療衛生資源的投入對提高低收入群體在縣域內住院的作用大于高收入群體。結論：基層醫療衛生資源的投入對于改善低收入群體的住院就醫行為發揮重要作用。

衛生資源配置； 就醫行為； 住院服務； 不同收入居民

衛生資源的合理配置是滿足居民衛生服務需求的保證，是衛生體系結構中的主要組成要素。[1]由于國家和地區衛生資源的有限性，如何合理配置衛生資源，以提高衛生資源的利用效果、滿足居民的衛生服務需求，成為衛生體系改革關注的重要問題。新一輪醫改實施后，社會醫療保障制度的健全促使居民的醫療服務需求快速釋放，尤其是住院率增長近一倍，但基層住院服務份額呈下降趨勢。[2]值得注意的是，衛生資源配置在各級醫療機構間存在失衡，2009—2015年基層醫療衛生機構每千人執業(助理)醫師數僅增長了0.31人。[3]

同時，低收入群體面臨醫療衛生服務可及性較差的挑戰。[4]2013年低收入群體的患病率(26.7%)高于整體水平(24.1%)，但年住院率(8.4%)卻不及整體水平(9.0%)。[5]收入是影響就醫行為的重要因素，較多研究表明，個人收入對醫療服務利用行為有正影響[6-8]，且收入水平越高的患者選擇高級別醫療衛生機構就診的概率越大[9-10]。但目前尚無研究探討衛生資源配置對不同收入群體住院就醫行為的作用。

本研究旨在分析衛生資源配置對我國居民住院服務就醫行為的影響，比較衛生資源投入對不同收入群體的作用，為調整衛生資源分布和結構、提高居民醫療衛生服務的可及性提供指導。

1 資料來源

本研究將第四次和第五次國家衛生服務調查的家戶數據及各樣本縣/市區的醫療衛生資源數據相對接。國家衛生服務調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，2008年和2013年分別在全國隨機抽取94個和156個縣/市區，共177 501和273 687名樣本人口。醫療衛生資源數據由2008年和2013年對應樣本縣/市區的衛生行政部門組織各鄉鎮和行政村填寫并上報，包括衛生資源配置分布和結構等。

2 研究方法

考慮到數據結構包括個體和縣級兩個水平，研究采用兩水平模型。[11]住院服務就醫行為研究分為利用行為和機構選擇行為，分別以年住院次數和住院機構類型為因變量，以衛生資源配置和分布指標(包括鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心和縣/區醫院的千人口執業醫師數和床位數)為自變量，同時控制個體水平變量(包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業、收入、社會醫療保險類型、因病臥床天數、有無慢病、距最近機構所需時間)以及縣級水平變量(包括縣人均GDP)。

醫療服務利用行為研究采用兩水平零膨脹負二項回歸(Multilevel zero-inflated negative binomial regression)；該方法將行為分為是否去住院(公式1)和住院次數選擇(公式2)兩個階段，分別為logistic和負二項部分，能有效解決住院次數0值存在過度離散的問題；yij指的是i縣j個體的年住院次數，π為0值響應的概率，λ是均值，logistic和負二項兩部分在i縣級水平存在差異(公式3和公式4)，解釋變量Wij為各縣人均GDP。[12]

醫療衛生機構選擇行為研究采用兩水平多項logit模型(multilevel multinomial logit model)。該方法解決了行為不僅受個體因素影響，也隨選擇方案而變的問題，i縣j個體選擇方案m的概率方程見公式5，ξi和δij在i縣級水平和ij個體水平存在差異(公式6和公式7)。[13]

(5)

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3 結果

3.1 樣本人口的基本情況

2008—2013年，調查居民的家庭人均年收入增長超過一倍，農村的上升幅度大于城市居民；城市居民的家庭人均年收入是農村的兩倍左右(表1)。

3.2 不同收入居民的住院服務就醫行為

五年來，年住院率增長2.2%，而基層醫療衛生機構住院比例下降7.7%；其中低收入群體的基層住院占比高于高收入群體。應住院未住院率下降8.0%，但經濟困難仍是未住院的最主要原因；低收入群體因經濟原因未治療比例高于高收入組(表2)。

表1 2008年和2013年居民的社會人口學特征(%)

表2 2008年和2013年居民的醫療服務需求和住院服務就醫行為(%)

(續)

3.3 衛生資源配置分布和結構

五年來，鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口執業(助理)醫師數幾乎未改善；而縣/市區醫院則增長近一倍。2013年鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口床位數較2008年僅增加了0.6，而縣/區醫院和地市及以上醫院分別提高了1.5和3.3(表3)。

表3 2008年和2013年千人口執業(助理)醫師和床位的分布

3.4 衛生資源配置對不同收入居民住院服務利用行為的影響

鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口執業醫師數和床位數的增加會提高各收入組的年住院次數，其中鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口執業醫師每增加1人，最低收入組的年住院次數提高26.9%，最高收入組則提高87.5%。縣/區千人口床位數的增加，促使最高收入組的住院次數提高19.9%，對較低收入組的作用為2.5%(表4)。

表4 醫療衛生資源配置對不同收入居民住院服務利用行為的影響(IRR，95% CI)

注:***P<0.01,**P<0.05,*P<0.1

3.5 衛生資源配置對不同收入居民住院機構選擇行為的影響

鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口床位數增加，各收入組選擇縣/區及以上醫院住院的可能性(相對于鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心)會下降，其中較低收入組選擇縣/區醫院的相對概率為45.8%，而較高收入組選擇縣/區醫院的相對概率為58.1%。縣/區醫院千人口執業醫師數增加，可提高較低(41.6%)和中等收入組(66.6%)在縣/區醫院住院的可能性，降低最低收入組選擇地市及以上醫院住院的可能性(15.4%)(表5)。

表5 醫療衛生資源配置對不同收入居民住院機構選擇行為的影響(RRR，95%CI)

注:***P<0.01,**P<0.05,*P<0.1

4 討論與建議

優化衛生資源配置的分布和結構，對于改善居民就醫行為、滿足居民健康需求具有重要意義。關注不同收入群體的就醫行為特征，可充分發揮衛生資源配置對其就醫行為的影響，為有針對性地制定衛生資源配置發展規劃提供參考。

4.1 調整衛生資源配置的分布和結構

衛生資源的優化配置應以衛生服務需要和需求為基礎。本研究發現，2008—2013年衛生人力和床位投入雖有所增長，但對基層醫療衛生機構的投入有限，這可能導致基層住院服務份額下降。這也解釋了基層醫療衛生機構的衛生人力和床位的增加，對于提高居民的住院服務利用有正向作用。需要注意的是，2008—2013年，社會醫療保障水平也顯著提高，如福建、廣東、廣西、陜西、湖北等省的新農合基層就醫報銷比例提高，對于提高居民的基層住院服務利用也發揮了重要作用。新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的住院政策補償比分別達到75%、80%和70%。[14]本研究控制社會醫療保險類型、年份等因素后，鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心千人口床位數和縣/區醫院千人口執業醫師數的增加可提高縣域內住院服務利用。因此，在衛生資源有限的條件下，為引導居民利用縣域內住院服務，鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心的床位和縣/區醫院的衛生人力應成為衛生資源配置的重點；同時，不可忽視社會醫療保障制度發展所帶來的政策效果。總而言之，醫療衛生服務體系建設不僅需要提高總投入，更應注重從體系結構和功能的角度促使衛生資源配置更加合理和有效，科學實證研究可以為有針對性地制定衛生資源配置的發展規劃提供參考。

4.2 關注低收入群體的就醫行為

衛生資源的供給對不同收入群體的衛生服務可及性的改善作用不同。從體系角度，衛生資源合理配置可保證醫療衛生服務的供給；從需方角度，衛生服務可及性受到衛生資源可及性的影響。本研究通過描述性分析發現，五年來應住院未住院的比例雖有所下降，但2013年仍有近一半的應住院患者因經濟困難未獲得住院服務，尤其是低收入群體。研究通過構建計量經濟學模型發現，基層醫療衛生資源的投入對提高低收入群體在縣域內住院的作用大于高收入群體。可以認為，低收入群體獲取衛生資源的能力(衛生資源可及性)有限，從而影響其衛生服務的可及性。因此，提高基層醫療衛生資源的投入對于改善低收入群體的就醫行為、合理引導其選擇醫療衛生機構，從而進一步提高其衛生服務的可及性、提高其經濟風險保護能力、縮小貧富差距。從其他配套政策措施來看，轉移支付、提高醫療保障水平、醫療救助等，都可進一步縮小貧富差距，發揮醫療扶貧在國家消除貧困戰略中的作用。

4.3 完善醫療保障制度，促進衛生資源配置對就醫行為的改善

2008—2013年，城鄉基本醫療保險制度快速發展，尤其是基層醫療衛生機構的住院政策報銷比例提高顯著，這有利于改善居民的住院就醫行為。本研究通過控制個體的社會醫療保險類型，意在控制社會醫療保險對居民住院就醫行為的影響。但我們需要進一步研究住院政策報銷比例的提高對居民住院就醫行為的影響。當然，在快速城鎮化進程中，城鄉二元化導致新農合、城鎮居民和城鎮職工在覆蓋和保障水平等方面的差異持續加深，我們需要進一步研究以把握不同醫療保障制度參保者的就醫行為特征，深化衛生資源配置對醫療服務需求行為的作用路徑，使得衛生資源配置有的放矢。

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(編輯 趙曉娟)

ImpactofhealthresourcesallocationonhealthcareseekingbehavioramonginpatientsinChina

JINYin-zi1,2,ZHUWei-ming2,ZHANGYao-guang3,XULing3,MENGQing-yue2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,PekingUniversity,Beijing100191,China3.CenterforHealthStatisticsandInformation,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective: This study aims at exploring the impact of the health resources allocation on healthcare seeking behavior of inpatients with different income in China. Methods: Data at individual level were collected from China National Health Service Surveys conducted in 2008 and 2013, interlinked with the data of health resources in county level. Multilevel zero-inflated negative binomial regression and multilevel multinomial logit model were respectively used to examine the impact of the health resources allocation on inpatient visits and the influence of the choice of healthcare providers by inpatients. Results: The results show that the increase of the number of beds in primary health centers (PHCs) and physicians in county hospitals increased inpatient visits within counties. The investments in health resources in PHCs had greater impact on improving the likelihood of inpatient visits within counties for the low-income populations than that for the high-income populations. Conclusion: Investments in health resources in PHCs are vital to improve the healthcare seeking behaviors of the low-income populations in China.

Health resources allocation; Healthcare seeking behaviors; Inpatients healthcare; Residents of different income level

金音子，女(1989年—)，博士研究生，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail:lhjinyinzi@163.com

孟慶躍。E-mail: qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.007

2016-12-29

2017-03-17