政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策下中國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r

金嘉杰董麗佳 錢(qián)穩(wěn)吉 夏澤敏 黃葭燕

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

·社會(huì)辦醫(yī)·

政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策下中國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r

金嘉杰*董麗佳 錢(qián)穩(wěn)吉 夏澤敏 黃葭燕

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

目的：分析2010年國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)后我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r，評(píng)估相應(yīng)政府規(guī)制政策的成效。方法：(1)利用全國(guó)及各省市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，對(duì)比分析2006—2010年與2011—2015年期間社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、診療人次數(shù)、入院人次數(shù)、病床使用率、平均住院日等7項(xiàng)主要指標(biāo)的變化趨勢(shì)。(2)選取6個(gè)省份進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研；通過(guò)利益相關(guān)者座談會(huì)了解基本情況；選取典型民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，并通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談，了解醫(yī)院的發(fā)展情況及成功關(guān)鍵因素。結(jié)果：(1)2010年國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)以來(lái)，我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，但其總體規(guī)模仍然較小，服務(wù)能力有待提高。(2)2010—2015年各省份社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展情況差異明顯。結(jié)論：近年來(lái)的政府規(guī)制對(duì)我國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展起到了一定的促進(jìn)作用，然而仍存在諸多隱形障礙。政府部門(mén)應(yīng)逐步形成部門(mén)聯(lián)動(dòng)的政策配套支持體系，同時(shí)積極探索并謹(jǐn)慎推進(jìn)公私合作(PPP)模式。

社會(huì)資本； 民營(yíng)醫(yī)院； 政府規(guī)制

我國(guó)民營(yíng)資本辦醫(yī)始于1984年，發(fā)展較早、較快的是廣東、浙江、江蘇、上海、北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市。[1]隨著辦醫(yī)主體的逐步多元化，除民營(yíng)資本外，中外合資以及公私合作(Public-Private Partnership, PPP)等多種所有制形式的產(chǎn)生和引入使得社會(huì)資本辦醫(yī)的概念應(yīng)運(yùn)而生。[2]與國(guó)家財(cái)政資金舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)應(yīng)，社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)概指各類型的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍在其中占據(jù)主體地位。[2-3 ]受市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制和早期自身實(shí)力的影響，我國(guó)的社會(huì)資本辦醫(yī)呈現(xiàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量發(fā)展很快，但資金總量和規(guī)模小、服務(wù)能力偏弱的特點(diǎn)。[4]然而，社會(huì)資本辦醫(yī)是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的重要補(bǔ)充，不僅可以增加服務(wù)資源，同時(shí)可以提高服務(wù)多元化，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。2010年，為了鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)辦58號(hào)文”)，要求進(jìn)一步放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻，消除政策壁壘，確保非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。之后，各省市紛紛響應(yīng)出臺(tái)相關(guān)實(shí)施意見(jiàn)。本文試圖通過(guò)定量與定性相結(jié)合的方式，分析國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)后，中國(guó)社會(huì)資本辦醫(yī)的總體發(fā)展?fàn)顩r以及各省市的發(fā)展特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 二手?jǐn)?shù)據(jù)分析

全國(guó)層面的數(shù)據(jù)來(lái)源為2007—2016年的中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2013年開(kāi)始改名為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，以下統(tǒng)稱“《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》”)。各省的數(shù)據(jù)則來(lái)自于各省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、診療人次數(shù)、入院人次數(shù)、病床使用率、平均住院日7個(gè)主要指標(biāo)。以2010年國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)為界，對(duì)比分析2006—2010年與2011—2015期間各指標(biāo)的變化趨勢(shì)。鑒于數(shù)據(jù)的可得性，本文主要關(guān)注民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量和服務(wù)能力。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理分布等因素，本研究選取浙江、福建、四川、青海、海南、貴州6省份作為樣本點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研主要有三個(gè)目的，一是收集相應(yīng)的政策資料；二是通過(guò)利益相關(guān)者座談會(huì)了解各樣本點(diǎn)社會(huì)資本辦醫(yī)的基本情況，社會(huì)資本辦醫(yī)的規(guī)制特點(diǎn)及成效、存在問(wèn)題等。其中每個(gè)省各開(kāi)展一次利益相關(guān)者座談會(huì)，利益相關(guān)者具體包括省市兩級(jí)衛(wèi)生、發(fā)改、社保、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和人員；三是選取各樣本省比較典型的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行參觀調(diào)研，并通過(guò)對(duì)院長(zhǎng)和相關(guān)人員(每家醫(yī)院5～6人)的焦點(diǎn)小組訪談，了解醫(yī)院的發(fā)展情況及成功的關(guān)鍵因素，為民營(yíng)醫(yī)院的良性發(fā)展提供建議。每個(gè)省各調(diào)研4～5家民營(yíng)醫(yī)院。本研究共計(jì)走訪了25家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行了31場(chǎng)焦點(diǎn)小組訪談。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)展?fàn)顩r

2.1.1 2010年以來(lái)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)的增速加快

機(jī)構(gòu)數(shù)方面，2006—2015年，我國(guó)的醫(yī)院數(shù)量總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。尤其是2010年之后，機(jī)構(gòu)數(shù)的增速明顯快于2010年之前。而這種數(shù)量上的增加主要源于民營(yíng)醫(yī)院在2010年之后的快速增加(圖1)。2006年民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)為4 105家，2010年為7 068家，增加了近2 000家機(jī)構(gòu)。2015年，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)到14 518家，約占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的53%。而且與2010年的機(jī)構(gòu)數(shù)相比，增加了近7 500家機(jī)構(gòu)。由此可見(jiàn)2010年國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)后，民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)出現(xiàn)了更快增長(zhǎng)。

在床位數(shù)方面，2015年全國(guó)醫(yī)院的床位數(shù)為533萬(wàn)張，比2010年增加了57.24%。其中，公立醫(yī)院的床位數(shù)為430萬(wàn)張，占總數(shù)的80.60%；民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)為103萬(wàn)張，占比為19.40%(圖2)。2006—2010年，民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)增加了18萬(wàn)張，而2010—2015年增加了66萬(wàn)張。這表明2010年之后，民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)和機(jī)構(gòu)數(shù)實(shí)現(xiàn)了快速增長(zhǎng)。

圖1 2006—2015年全國(guó)醫(yī)院數(shù)量的變化

2.1.2 2010年以來(lái)民營(yíng)醫(yī)院的規(guī)模和服務(wù)量沒(méi)有得到有效提高

需要指出的是，民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)在全國(guó)床位數(shù)總量的占比仍偏少。2010—2015年，公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)略有減少，然而公立醫(yī)院的床位數(shù)總量仍增加了129萬(wàn)張，這表明現(xiàn)有公立醫(yī)院的規(guī)模仍在不斷擴(kuò)張。相對(duì)而言，民營(yíng)醫(yī)院的床位數(shù)占比沒(méi)有跟上機(jī)構(gòu)數(shù)占比的增加，表明新增民營(yíng)醫(yī)院仍以小規(guī)模機(jī)構(gòu)為主。

圖2 2006—2015年期間全國(guó)床位數(shù)量的變化

本研究根據(jù)市場(chǎng)占有率分析民營(yíng)醫(yī)院近年來(lái)的服務(wù)量。2015年民營(yíng)醫(yī)院的年診療總?cè)舜螖?shù)占全國(guó)總量的12.00%，入院總?cè)舜螖?shù)占全國(guó)總量的14.70%(圖3)。與2010年的8.13%和8.39%相比有所提高，但是與機(jī)構(gòu)數(shù)占比和床位數(shù)占比的增加速度相比，民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)量并未得到有效提高。

注：2006—2008年衛(wèi)生人員數(shù)的占比數(shù)據(jù)缺失。圖3 2006—2015年民營(yíng)醫(yī)院各指標(biāo)占全國(guó)總量的比例變化情況

2.2 各省民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r及特點(diǎn)

鑒于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑的變化，此處僅分析2010—2015年期間各省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。通過(guò)ArcMap 10.2軟件作圖，直觀展現(xiàn)各個(gè)省份2010—2015年民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)數(shù)、診療人次數(shù)和入院人次數(shù)在當(dāng)?shù)卣急鹊脑鲩L(zhǎng)趨勢(shì)。

2.2.1 2015年各省民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r分析

從各省民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)來(lái)看，四川、山東、江蘇的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量最多(800家以上)，而西藏、海南、青海、寧夏、甘肅、上海、廣西、江西等地的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量較少(200家以下)。另外民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量在200～400家以及400～600家各有近1/3的省份。貴州、江蘇、北京、云南等地民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占比最高(60%以上)，而西藏、海南兩省民營(yíng)醫(yī)院的占比較低(不到20%)。超過(guò)1/2省份的民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占比在40%～60%之間。

從各省民營(yíng)醫(yī)院的診療人次數(shù)看，江蘇省的民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)最多，超過(guò)了4 000萬(wàn)，廣東、四川、山東三省次之，診療人次數(shù)處于2 000萬(wàn)～3 000萬(wàn)，全國(guó)近2/3省份民營(yíng)醫(yī)院的診療人次數(shù)少于1 000萬(wàn)。從診療人次數(shù)占比看，貴州省的診療人次數(shù)占比最高，達(dá)到20%以上，江蘇、天津、安徽、云南4地次之，處于15%～20%，廣西壯族自治區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)占比最低，不到5%，有超過(guò)1/2的省份的診療人次數(shù)占比在5%～10%之間。

從各省民營(yíng)醫(yī)院的入院人次來(lái)看，江蘇省和四川省的入院人次數(shù)最多，超過(guò)了200萬(wàn)，山東、貴州、云南、廣東、安徽、河南等地次之，處于100萬(wàn)～150萬(wàn)，近1/2的省份的入院人次數(shù)不到50萬(wàn)。從入院人次數(shù)占比看，貴州的民營(yíng)醫(yī)院入院人次數(shù)占比最多，占25%以上，江蘇、四川、云南、重慶等地次之，占比在20%～25%之間。近1/3的省份的入院人次數(shù)占比不到10%，其中海南和上海甚至不到5%。

2.2.2 2010—2015年各地民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的增速分析

在機(jī)構(gòu)數(shù)占比(即民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)數(shù)總量的比值)的增速方面，青海省和西藏自治區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占比年均增長(zhǎng)率最大，超過(guò)了40%，青海省甚至超過(guò)了60%，這或許跟2010年青海和西藏兩地民營(yíng)醫(yī)院基數(shù)較少有直接關(guān)系。超過(guò)5/6的省份的增長(zhǎng)率小于20%(圖4)。

圖4 2010—2015年各省民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占比年平均增長(zhǎng)率

診療人次數(shù)占比(即民營(yíng)醫(yī)院的年診療總?cè)舜螖?shù)占當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)年診療總?cè)藬?shù)總量的比值)的增速方面，青海省民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)占比年平均增長(zhǎng)率最大，超過(guò)了30%，超過(guò)1/2省份的增長(zhǎng)率小于10%，而西藏自治區(qū)和新疆自治區(qū)的增長(zhǎng)率為負(fù)值，表明這兩地民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)的發(fā)展速度滯后于當(dāng)?shù)毓C(jī)構(gòu)的發(fā)展速度(圖5)。

圖5 2010—2015年各省民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)占比年平均增長(zhǎng)率

入院人次數(shù)占比(即民營(yíng)醫(yī)院的年入院總?cè)舜螖?shù)占當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)年入院總?cè)藬?shù)總量的比值)的增速方面，青海、西藏、天津三個(gè)地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院入院人次數(shù)占比年均增長(zhǎng)率超過(guò)了30%，超過(guò)1/2的省份的年均增長(zhǎng)率處于10%～20%之間，近1/4的省份的年均增長(zhǎng)率小于10%(圖6)。

圖6 2010—2015年各省民營(yíng)醫(yī)院入院人次數(shù)占比年平均增長(zhǎng)率

3 討論

3.1 國(guó)辦58號(hào)文政策的積極效應(yīng)體現(xiàn)，中西部地區(qū)受益尤為明顯

自2010年國(guó)辦58號(hào)文出臺(tái)以來(lái)，國(guó)家及各省市都陸續(xù)出臺(tái)不少相關(guān)的鼓勵(lì)政策，包括《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā) 〔2013〕40號(hào))以及《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào))等。無(wú)論從全國(guó)層面還是省級(jí)層面，2010—2015年民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、診療人次數(shù)和入院人次數(shù)的增速明顯快于2006—2010年，尤其是在機(jī)構(gòu)數(shù)方面有非常迅猛的增加。這些都表明2010年國(guó)辦58號(hào)文等的出臺(tái)有效鼓勵(lì)了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。然而，近年來(lái)規(guī)制政策的目標(biāo)不僅是增加社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，更重要的是提高這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》中提出，到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右[5]。然而，截至2015年底的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)占比已遠(yuǎn)超20%的目標(biāo)，但是服務(wù)量的占比還沒(méi)有達(dá)到20%的目標(biāo)。舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要較長(zhǎng)的準(zhǔn)備周期，當(dāng)國(guó)家的政策導(dǎo)向表明要鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)時(shí)，加之各省政策放開(kāi)時(shí)，會(huì)刺激一部分社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。但是，服務(wù)能力的提升不是通過(guò)資本的投入就能很快增長(zhǎng)的，而與醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力、管理理念等有密切的關(guān)系，因此服務(wù)能力的增長(zhǎng)相對(duì)需要更多的時(shí)間。

各地社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r差別很大，比較典型的有以下兩類。第一類如上海、浙江、福建等東部沿海地區(qū)，特點(diǎn)是當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療資源豐富，加之社會(huì)資本辦醫(yī)起步較早，發(fā)展勢(shì)頭已在前期釋放，因此這些地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量占比相對(duì)較高(達(dá)到50%左右)，但是服務(wù)量的占比不高(不足10%)。在社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于此類地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)補(bǔ)償作用相對(duì)有限的情況之下，新政策出臺(tái)后的刺激作用不大，近年來(lái)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展勢(shì)頭較滯緩。第二類如貴州、青海、西藏等中西部地區(qū)，特點(diǎn)是公立醫(yī)療資源相對(duì)不夠發(fā)達(dá)，需社會(huì)資本補(bǔ)充。這些省市社會(huì)資本辦醫(yī)起步較晚，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比較少，服務(wù)能力也偏低。近年來(lái)隨著政府給與大力扶持政策，這些地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)得到飛速發(fā)展。[6]2015年貴州民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)占比甚至超過(guò)了60%，診療人次數(shù)和入院人次數(shù)的占比也達(dá)到20%以上，2010—2015年三個(gè)指標(biāo)占比的增長(zhǎng)速度都較快。社會(huì)資本在這些地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展中發(fā)揮了重要的補(bǔ)充作用。

3.2 社會(huì)資本辦醫(yī)涉及多部門(mén)管理，政府間跨部門(mén)協(xié)調(diào)缺乏

在我國(guó)，對(duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)的政府規(guī)制涉及土地、稅收、價(jià)格、醫(yī)保、設(shè)備等多方面。不同的部門(mén)負(fù)責(zé)不同的規(guī)制內(nèi)容，而且相互之間鮮有溝通和協(xié)調(diào)機(jī)制。衛(wèi)生行政部門(mén)作為政府規(guī)制的重要主體之一，負(fù)責(zé)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)時(shí)的準(zhǔn)入審批、開(kāi)業(yè)后的質(zhì)量監(jiān)管等內(nèi)容，規(guī)制的手段主要是行政命令。然而，本研究在對(duì)不同省份社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)管理者開(kāi)展定性訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，多部門(mén)的審批和監(jiān)管(如醫(yī)保部門(mén)、土地部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)等)是社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的一大難題。某社會(huì)辦醫(yī)院的院長(zhǎng)在訪談中就明確表示，“國(guó)家目前制定的很多政策，還是衛(wèi)生部門(mén)自己獨(dú)角戲，但在政策實(shí)際落實(shí)時(shí)受到的影響和制約因素很多”。在鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)方面，衛(wèi)生行政部門(mén)以外各部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失為這一政策的落實(shí)制造了隱性障礙。課題組在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各類社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映衛(wèi)生主管部門(mén)無(wú)論在優(yōu)惠政策方面、后續(xù)管理服務(wù)方面均給予了充分的支持與引導(dǎo)。然而，不少政策屬于非衛(wèi)生行政部門(mén)的管理范疇，部分省份在政策實(shí)施過(guò)程中存在部門(mén)間相互掣肘的情況，造成優(yōu)惠政策無(wú)法有效落地。

3.3 人才問(wèn)題依舊是限制社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展的一大瓶頸

人才不足且結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題是困擾本次調(diào)研的社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍問(wèn)題。人才困境對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)未來(lái)發(fā)展的制約作用也早已得到多位研究者的關(guān)注與探討。[7-8 ]目前的主要解決辦法寄希望于推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能夠更好地平衡醫(yī)師資源，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。[9-10]然而醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在實(shí)施過(guò)程中面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，第一執(zhí)業(yè)單位顧慮重重。此類機(jī)構(gòu)(絕大多數(shù)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))不僅擔(dān)心放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能造成的人才流失及醫(yī)師工作質(zhì)量的下降，同時(shí)對(duì)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后醫(yī)師的管理難度有所顧慮。[11]本次訪談某社會(huì)辦醫(yī)院的副院長(zhǎng)多次提及，“有好幾位優(yōu)秀的醫(yī)師對(duì)來(lái)我們醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)表示有意向，但是他們所在的公立醫(yī)院并不支持”。其次，醫(yī)生目前仍處于“單位人”狀態(tài)，晉升、福利、養(yǎng)老等都掛靠在所在醫(yī)院[12]，導(dǎo)致其在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)存在顧慮。同時(shí)，多位社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員表示，醫(yī)生開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，其在學(xué)術(shù)團(tuán)體(各層級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)及醫(yī)師協(xié)會(huì)等)中的任職與聯(lián)系均難以維持。另外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)細(xì)則尚未完善，涉及對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的處理、醫(yī)院收入的分配、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管的方式等尚存在政策空白。[13-15]

4 政策建議

4.1 加強(qiáng)各地相關(guān)政策的針對(duì)性，因地制宜引入社會(huì)資本

促進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展并不存在某一標(biāo)準(zhǔn)范式，各省在制定鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策時(shí)，應(yīng)更多地結(jié)合實(shí)際特點(diǎn)和需求，使政策更具針對(duì)性。對(duì)于醫(yī)療資源較為豐富，且經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)，應(yīng)引導(dǎo)社會(huì)資本投資舉辦營(yíng)利性高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及特色專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注重優(yōu)化就診流程，改善就診環(huán)境，提升服務(wù)質(zhì)量，并發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。[16]對(duì)于醫(yī)療資源不夠豐富，但是民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)較多的地區(qū)，規(guī)制的重點(diǎn)應(yīng)該是引導(dǎo)其在地理位置上的合理分布，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。[17-18]對(duì)于醫(yī)療資源比較缺乏且民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量較少的地區(qū)，應(yīng)該盡量創(chuàng)造條件吸引社會(huì)資本，重點(diǎn)引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足人們基本醫(yī)療需求。

此外，建議各地在引入社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的過(guò)程中，逐步建立起一套適合于自身發(fā)展特點(diǎn)的社會(huì)資本篩選和考核體系；同時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)在制定、修訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和其他醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃時(shí)，應(yīng)根據(jù)各地實(shí)際情況，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和布局進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃和引導(dǎo)，一方面要控制“小、多、次”醫(yī)院的設(shè)置，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)；另一方面要在學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)方面給予社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)一定支持[19]，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性有序發(fā)展。

4.2 從“單位人”走向“社會(huì)人”，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落到實(shí)處

近年來(lái)不少省市在鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面已經(jīng)進(jìn)行了積極而富有成效的改革與探索，包括多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生不需要取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書(shū)面同意；探索區(qū)域注冊(cè)制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從單位擴(kuò)大到區(qū)域，以期逐步推動(dòng)醫(yī)生從“單位人”走向“社會(huì)人”。[20]未來(lái)建議各地進(jìn)一步深化公立醫(yī)院人事制度改革，推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員保障社會(huì)化管理，把醫(yī)生的培養(yǎng)、薪酬、福利、基本保障等責(zé)任逐漸從由醫(yī)院承擔(dān)轉(zhuǎn)到由社會(huì)承擔(dān)，讓醫(yī)生能真正流動(dòng)起來(lái)。[21]目前我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)部分醫(yī)生成立醫(yī)生集團(tuán)成為自由執(zhí)業(yè)者的現(xiàn)象，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員正在從“單位人”逐步向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變或許是解決社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才問(wèn)題的方式之一。

4.3 創(chuàng)新社會(huì)資本辦醫(yī)形式，積極在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中探索開(kāi)展PPP模式

本研究在各省現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，公私合作(Private-Public Partnership, PPP)模式是較多社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的重要助力。不少社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)通過(guò)與政府的PPP模式合作，有效化解了政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策難以落地以及專業(yè)人才缺乏兩大關(guān)鍵發(fā)展難題。以某中西部省份腫瘤醫(yī)院為例，由于政府在其所有權(quán)結(jié)構(gòu)中占20%左右的股份，該醫(yī)院順利獲批以省級(jí)腫瘤醫(yī)院冠名，從而得以迅速贏得省內(nèi)患者的信任與認(rèn)可。同時(shí)，與政府的合作也使該院獲得了各級(jí)行政部門(mén)的實(shí)質(zhì)性支持和配合。此外，該醫(yī)院在政府牽頭下，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)科大學(xué)與附屬醫(yī)院合作，附屬醫(yī)院長(zhǎng)期派出醫(yī)務(wù)人員到該醫(yī)院工作，醫(yī)科大學(xué)將該醫(yī)院作為教學(xué)實(shí)習(xí)點(diǎn)，派出臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)和教學(xué)。這些不僅解決了該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人才缺乏的問(wèn)題，而且能吸引臨床醫(yī)學(xué)生前來(lái)就業(yè)，解決人才儲(chǔ)備的問(wèn)題。再者，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)該醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)管上，采取了與公立醫(yī)院同等的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了該院的內(nèi)部管理的不斷優(yōu)化和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。上述實(shí)例表明，積極探索PPP模式可能是切實(shí)提升社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的一項(xiàng)有效的解決方案。然而也需注意到，目前PPP模式在醫(yī)療市場(chǎng)尚處于探索階段，不少相關(guān)配套政策仍需完善，公私雙方權(quán)利與責(zé)任的界定、公私雙方的退出機(jī)制方面仍存在政策監(jiān)管空白。[22-23]各地在實(shí)際推進(jìn)PPP模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用過(guò)程中仍應(yīng)保持相對(duì)謹(jǐn)慎的態(tài)度。

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(編輯 劉博)

DevelopmentofChina’sprivatehealthcareprovidersunderthegovernments’encouragementandguidingpolicies

JINJia-jie,DONGLi-jia,QIANWen-ji,XIAZe-min,HUANGJia-yan

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment,NationalHealthandFamilyPlanningCommittee,Shanghai200032,China

Objective: The main objective of this study is to analyze the development trend of China’s private healthcare providers since the issue of Document No.58 by the General Office of the State Council in the year 2010. It intends to evaluate the effectiveness of the policy on encouragement and guidance to private healthcare. Methods: (1) Using the statistical data collected from national and provincial healthcare yearbook, we made a comparative analysis on seven indicators regarding the development of private healthcare providers, including the number of healthcare providers, the number of beds, the number of healthcare professionals, annual outpatient diagnose-and-treat person-times, annual inpatient hospitalization person-times, bed utilization rate and average length of stay for two periods of time (i.e. 2006—2010 and 2011—2015). (2) A field study was conducted to six selected provinces. In these provinces, essential information of the related policy was collected, held stakeholder interviews and focus group discussions among hospital management team and medical workers and visits to several typical private providers were made to understand the policy effectiveness and existing problems. The study also tried to find the key factors for a successful private healthcare provider in China. Results: (1) The results show that since the issue of Document No.58 in the year 2010, the number of China’s private healthcare providers has greatly increased while the scale and service capabilities of private providers still need to be improved. (2) As per the results again, a great difference exists between provinces in terms of private healthcare provider development during 2010 to 2015. Conclusion: A positive impact of government regulation on the development of private healthcare providers was noticed. However, China’s private healthcare providers are still facing many invisible obstacles and challenges. The government needs to put more focus on building a cross-department coordination and supporting regulation system to advance the sustainable development of private healthcare providers. Moreover, the government needs to cautiously promote the Public-Private-Partnership (PPP) to improve the effective allocation of resources in the healthcare market and provide essential support to private healthcare providers in solving the problems they meet during their development process.

Private funding; Private healthcare provider; Government regulation

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71303057) 作者簡(jiǎn)介:金嘉杰，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。 E-mail：15211020032@fudan.edu.cn

黃葭燕。 E-mail: jyhuang@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.09.010

2017-01-25

2017-07-27