子宮動脈栓塞術聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療瘢痕子宮切口妊娠的療效及血β-hCG水平恢復時間分析

陳士新， 趙永昌

(陜西省漢中3201醫院， 陜西 漢中 723000)

子宮動脈栓塞術聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療瘢痕子宮切口妊娠的療效及血β-hCG水平恢復時間分析

陳士新， 趙永昌

(陜西省漢中3201醫院， 陜西 漢中723000)

目的探討子宮動脈栓塞術(uterine artery emboligation, UAE)聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療瘢痕子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)的療效及對血β-hCG水平恢復時間的影響。方法選取2014年4月至2016年12月CSP患者94例為研究對象，將以上患者分為觀察組和對照組。對照組64例，肌肉注射氨甲喋呤，超聲監測下行清宮術，觀察組30例，行UAE術聯合腹腔鏡下行妊娠胚清除術。比較兩組術中出血量、住院時間、不良反應。術后隨訪3個月，復查兩組患者血β-HCG轉陰時間、月經復潮時間、是否有月經量減少現象。結果觀察組術中出血量、住院時間分別為(38.38±13.26)mL、(6.32±2.08)d，顯著短于或少于對照組(P<0.05)；觀察組發熱或腹痛發生率為89.06%，顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組血β-HCG轉陰時間為(18.29±56.21)d,顯著短于對照組(P<0.05)，月經復潮時間和月經量減少發生率分別是(27.70±18.43)d和3.13%，顯著優于對照組(P<0.05)。結論UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療CSP，可明顯縮短住院時間，血β-HCG水平可在較短時間內恢復正常，治療療效較為顯著。

子宮動脈栓塞術； 腹腔鏡； 妊娠胚清除術； 切口妊娠； 血β-hCG

瘢痕子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處，并被子宮肌纖維和瘢痕妊娠纖維包裹在內，屬于異位妊娠，發生概率較低，但隨著剖宮產增多，CSP發病人數也逐年增多[1]。CSP患者切口疤痕肌壁相對薄弱，容易發生大出血或子宮破裂，嚴重威脅患者生命[2]。早期診斷和正確處理不僅可減少并發癥發生，還可保全患者生育能力[3]。子宮動脈栓塞術(uterine artery emboligation, UAE)和腹腔鏡下妊娠胚清除術是目前治療CSP常用微創手術，本研究采用UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療CSP，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月至2016年12月本院收治的CSP患者94例為研究對象，采用簡單隨機法將患者分為觀察組和對照組。。觀察組64例，年齡23～36歲，平均年齡(28.75±5.04)歲，受孕次數2～5次，平均(3.02±0.66)次，分娩次數1～3次，平均(1.73±0.38)次，停經時間36～77d，平均(42.87±6.15)d，距前次剖宮產時間5.5～35個月，平均(14.83±5.62)個月，β-HCG值5700～62012IU/L,平均(18582.26±12140.25)IU/L，病灶直徑2.05～5.38cm,平均(3.44±0.98)cm。對照組30例，年齡22～38歲，平均年齡(28.91±5.32)歲，受孕次數2～6次，平均(3.77±0.93)次，分娩次數1～3次，平均(1.96±0.44)次，停經時間35～79d，平均(43.61±6.46)d，發病時間6～36個月，平均(15.05±5.66)個月，β-HCG值5304～68403IU/L,平均(18154.67±11520.36)IU/L，病灶直徑2.11～5.52cm,平均(3.53±1.04)cm。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意。納入標準：①均經彩超、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)、婦科檢查確診,符合CSP診斷標準[4];②前次剖宮產均為子宮下端橫位切口;③血β-HCG超過5000IU/L;④自愿簽署知情同意書者。排除標準：①伴有嚴重心血管、呼吸消化系統疾病;②手術禁忌癥者;③具有精神疾病史者;④不愿配合研究者。

1.2方法：對照組患者肌肉注射氨甲喋呤[Pfizer (Perth) Pty Limited，國藥準字H20120442]75mg/次，口服米非司酮(上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202)25mg/次，2次/d,連續5d。治療7d后，檢查血β-HCG，若下降幅度未超過50%，追加注射氨甲喋呤1次，總量控制在200mg以內。定期對患者進行血β-HCG檢測以及彩超檢查，子宮局部無明顯出血時，擇期在超聲監測下行清宮術。

觀察組患者術前備血并行碘過敏檢查，開放靜脈通道，監測心電。右側股動脈穿刺成功后，采用0.035英寸導絲引導5.0FCobra導管鞘進入5F動脈導管，對髂內動脈造影以了解子宮動脈供血情況和開口走向，分別進行雙側子宮動脈插管。然后對子宮動脈造影，在確認靶血管后，灌注氨甲喋呤100mg～300mg。采用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈至動脈血流停止，經造影確認后拔管。UAE手術完畢后，壓迫穿刺點15min左右，并加壓包扎，制動穿刺點側下肢。UAE術后48h之內，在腹腔鏡下行妊娠胚清除術。全身麻醉滿意后，腹部置孔，氣腹壓力控制在13mmHg以內，在腹腔鏡下探查，采用電刀在腹腔鏡下切除病變組織，鉗夾取出，并采用球形電極電凝止血，清除宮腔內凝血塊，切口處采用可吸收線間斷縫合。術后采用抗生素治療3d，肌內注射止血藥1次，每2d肌內注射縮宮素10U。對于手術切除病灶面積較大患者，應置留宮腔氣囊6d左右，然后每2d肌內注射縮宮素10U。

1.3觀察指標：觀察并記錄兩組術中出血量、住院時間、不良反應(腹痛、白細胞下降、發熱等)。術后隨訪3個月，復查兩組患者血β-HCG轉陰時間、月經復潮時間、是否有月經量減少現象。β-HCG使用羅氏ECL2010全自動電化學發光免疫分析儀分析，采集3mL空腹靜脈血并分離血清，分析步驟按照德國羅氏診斷有限公司提供檢驗標準。

2 結 果

2.1兩組圍手術期情況比較：觀察組手術時間和住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2兩組術后不良反應比較：觀察組白細胞下降發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組發熱發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不良反應比較n(%)

表3 兩組隨訪情況比較

2.3兩組隨訪情況比較：觀察組血β-HCG轉陰時間和月經復潮時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組月經量減少發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

CSP是發生率較低的特殊異位妊娠，前次剖宮產孕婦需在早期進超聲檢查，觀察孕囊與子宮切口位置關系，可疑患者進一步MRI或CT檢查確診，若為CSP，建議早期終止妊娠。當子宮切口肌層厚度超過0.5cm、孕周8周以內時，可直接進行人流手術，當子宮肌層厚度不足0.5cm時，治療方法不當，容易導致子宮穿孔、陰道大出血[5,6]。CSP治療方法有保守治療(肌內、靜脈或妊娠囊內注射氨甲喋呤)、介入性治療(UAE術)和手術治療(經陰道、內鏡瘢痕妊娠胚清除術)[7]。CSP治療最終目的是清除妊娠組織，不損傷患者生育能力。

本研究對CSP患者采用UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療，在妊娠胚清除術前先進行UAE和肌內注射氨甲喋呤處理，UAE可通過子宮動脈內注入栓塞物質阻斷血流，減少病灶供血，氨甲喋呤可殺死滋養細胞，兩者共同施行不僅抑制病灶生長，降低出血風險，還降低了轉開腹手術機率，使手術成功率明顯提高。血β-HCG水平降低至1000IU/L(胚胎基本喪失活性)時，是手術治療的最佳時機[8]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、住院時間分別是(38.38±13.26)mL和(6.32±2.08)d，均顯著優于對照組。提示UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療，傷口小且出血量少，術后恢復較快，住院時間較短。原因可能在于：①UAE采用的明膠海綿顆粒迅速栓塞子宮動脈，及時止血，減少出血量②腹腔鏡下進行妊娠胚清除術，可在腹腔鏡放大作用下，清楚直觀地觀察到孕囊大小、位置以及周圍血管分情況，徹底將妊娠組織清除，并減少對子宮組織的損傷③腹腔鏡采用的CO2氣腹可封閉血管，具有一定止血作用，同時高頻電凝也可有效止血，減少術中出血量④氨甲喋呤是一種葉酸拮抗劑，通過干擾滋養細胞DNA合成抑制其生長，從而阻斷胚胎進一步發育[9～11]。觀察組發熱或腹痛發生率為89.06%，明顯高于對照組，這與觀察組采用UAE術有關，UAE術后由于局部或周圍組織缺血，會出現發熱、腹部疼痛等現象。雖然UAE術會引起較多患者發熱或疼痛反應，但其治療療效仍得到廣泛認可[12]。

β-HCG是胎盤滋養層細胞分泌的糖蛋白，妊娠終止成功后，血β-HCG會降低至正常水平，若殘存有妊娠組織或滋養細胞，血β-HCG水平則持續維持較高水平，所以在CSP治療后監測血β-HCG變化可以用于評價治療效果[13]。本研究中，觀察組血β-HCG轉陰時間和月經復潮時間分別為(18.29±6.21)d和(27.70±18.43)d，顯著短于對照組，月經量減少發生率為4.26%，顯著低于對照組。提示UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療，血β-HCG可較快恢復正常水平，療效較為顯著，且對月經影響較小，這與UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術清除妊娠組織徹底有關。

綜上所述，UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療CSP患者，傷口小、出血少、住院時間短，血β-HCG可在較短時間內恢復正常水平，對于出血風險大的CSP患者，治療效果較優。

[1] 許歡,張莉,程建云.子宮動脈栓塞介入治療剖宮產子宮切口瘢痕處妊娠患者的療效觀察[J].醫學臨床研究,2017,34(1).

[2] 姚鈺虹,王志新.剖宮產術后瘢痕妊娠的治療進展[J].現代婦產科進展,2015(10):787～788.

[3] 徐優文,郭銀珍.剖宮產切口瘢痕妊娠的MRI、超聲表現及診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(6):101～103.

[4] Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertility&Sterility,1997,67(2):398～400.

[5] 艾小燕,程玉芬,李霞青,等.3種微創手術方法治療子宮切口妊娠的探討[J].江西醫藥,2016,51(6):510～513.

[6] 冷穎.米非司酮、垂體后葉素聯合清宮術在剖宮產子宮瘢痕妊娠中的療效觀察[J].江西醫藥,2015(9):932～933.

[7] 王素華.剖宮產切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯合治療的效果及安全性分析[J].中國內鏡雜志,2016,22(9):84～87.

[8] 任冉.剖宮產切口瘢痕妊娠患者行宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健,2016,31(23):4992～4995.

[9] 李慧娟,馬瑩.腹腔鏡下治療子宮切口妊娠的體會[J].吉林醫學,2013,34(35):7475～7476.

[10] 繆芳,姚穗.氨甲喋呤聯合米非司酮治療剖宮產切口瘢痕部位早期妊娠40例診治體會[J].醫學臨床研究,2012,29(10):2017～2018.

[11] 劉琴,肖遐.子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].湖南師范大學學報(醫學版),2012,9(1):53～55.

[12] 韓麗萍,胡慶紅,Hada,等.子宮動脈栓塞術后宮腹腔鏡聯合治療瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國婦幼保健,2016,31(4):874～876.

[13] 胡喬飛,李長東,陳素文,等.不同手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠術后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢[J].中華醫學雜志,2016,96(29):2332～2335.

1006-6233(2017)09-1534-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.038

陜西省衛生廳科研基金項目，(編號：2014JM3254)

趙永昌， 李彩霞， 于曉霞， 李 強， 冷保山， 余雪峰， 邱 蕾