PACU內經口氣管導管拔除最佳循證實踐方案的制定和應用研究

王樹欣 韓文軍 張麗君 張玲娟 胡雁

(1.上海長海醫院,上海 200433;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

·論著·

PACU內經口氣管導管拔除最佳循證實踐方案的制定和應用研究

王樹欣1韓文軍1張麗君1張玲娟1胡雁2

(1.上海長海醫院,上海 200433;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

目的制定和應用麻醉后恢復室(PACU)內全麻患者經口氣管導管拔除的最佳循證實踐方案。方法結合最佳證據和情景分析，制定“PACU內經口氣管導管拔除最佳循證實踐方案”，整合證據進入臨床實踐。根據復旦大學護理學院JBI循證中心證據實踐應用程序，對22名麻醉護士進行培訓，通過對104例在PACU內拔除經口氣管導管患者拔管護理執行情況的基線審查，分析障礙因素并通過實踐變革將最佳證據應用于102例拔管患者護理并進行質量再審查。結果與基線審查結果比較，推進最佳循證護理實踐方案后，6條質量審查指標的執行率均有顯著提高；麻醉護士拔管相關知識掌握程度明顯提高(P<0.05)；干預后接受質量審查的102例患者的呼吸系統異常事件發生率明顯低于基線審查的104例患者(P<0.05)。結論應用經口氣管導管拔除循證護理實踐方案有利于規范PACU內麻醉護士的護理行為，提高臨床護理質量，降低拔管后異常事件發生率，提高患者在PACU內的舒適度。

麻醉后恢復室； 氣管導管； 拔除； 循證實踐； 最佳證據

AbstractObjectiveTo develop and implement an evidence-based protocol for standardize the behavior of extubation after general anesthesia in post anesthetic care unit(PACU).MethodBased on best evidence and scenario analysis, An evidence-based protocol of procedures and strategies was developed, and evidence was integrated into clinical practice. According to the practical application of Fudan Joanna Briggs Institute, 22 nurse anesthetists was trained. By review the baseline of extubtion for 104 patients in PACU to find the gap between the clinical and evidence. Then reexamine the extubation for 102 patients after practical reformation.ResultCompared with the baseline, all implementation rates of the six examination standards and the nurse anesthetists' knowledge about extubation improved was significantly (P<0.05). The incidence of respiratory abnormal events after extubation was reduced significantly(P<0.05).ConclusionThe nursing management protocol of extubation after general anesthesia in PACU can help to standardize the nurse anesthetists' behavior of extubation, improve the quality of clinical nursing, reduce the incidence of respiratory abnormal events, and improve patient's comfort in PACU.

KeywordsPost-anesthesia care unit; Endotracheal tube; Eextubation; Evidence-based practice; The best evidence

隨著醫院效率地不斷提高，為了加快手術室周轉，越來越多的全麻患者轉至麻醉后恢復室(Post-anesthesia care unit，PACU)實施蘇醒拔管[1]。氣管導管拔除是麻醉蘇醒期患者由輔助通氣轉為自主呼吸的重要分界點。研究[2]證明，占蘇醒期并發癥1/3的呼吸與氣道相關并發癥的發生主要與PACU內氣管導管拔除操作有關。目前，麻醉醫生也逐漸意識到缺乏有效的氣管拔管策略，對拔管的困難程度和拔管風險評估不足及拔管方案失敗，是造成氣管拔管相關并發癥的常見原因。為規范氣管拔管策略和方法以降低相關并發癥，近年來氣管導管拔除相關的指南與專家共識逐漸形成[3-4]；同時，就拔管期間血流動力學維持以及拔管后并發癥的防范等有所研究，但相關循證依據較少[5-6]。本研究旨在通過循證將氣管導管拔除的最佳證據用于PACU內全麻蘇醒期患者護理，以規范麻醉護士的護理實踐行為，為經口氣管插管患者提供最佳護理，確?；颊甙喂芷陂g的安全與舒適。

1 最佳實踐方案的制定與應用

1.1證據獲得 檢索JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI COnNECT-4-)數據庫、The cochrane library、Ovid-embase/ Ovid medline?、困難氣道協會網站、美國麻醉醫師協會網站、SinoMed、中國知網，檢索時限為建庫至2016年4月。英文檢索詞包括：“extubation/tracheal,postanesthesia/postoperative,care/anesthesia care/nursing/management,systematic review”。中文檢索詞包括：“氣管/導管，拔管/拔除/撤除，蘇醒/復蘇/恢復，系統評價/Meta分析”。由兩名研究者獨立搜索，提取有用文獻并互相核對，如有分歧，則咨詢第3方協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。初檢出相關文獻202篇，根據與主題的密切關系和證據的等級(采用JBI 2014證據等級系統進行證據分級，指南用AGREE-Ⅱ量表進行評價)，最終納入3篇文獻：JBI的關于術后護理的證據總結[7](Ⅰ級證據、A級推薦)、經口氣管導管拔除的推薦實踐[8](Ⅱ級證據、A級推薦)、困難氣道協會的關于氣管導管拔除管理的指南[3](Ⅳ級證據、A級推薦)。循證實踐小組將證據與實踐結合，制定6條質量審查指標：護士應接受與氣管導管拔除相關的知識與技能培訓；護士應嚴密觀察PACU內全麻患者的蘇醒情況，及時評估患者是否滿足拔管指征；氣管導管拔除前，護士應做好全面準備以應對異常情況；拔管前后，護士應對患者進行宣教；拔管后30 min內，護士應嚴密觀察病情變化，并遵醫囑處理異常情況；患者轉出PACU前，護士應對患者進行評估，內容包括疼痛、意識、惡心嘔吐和生命體征等。

1.2最佳證據與現有臨床實踐的差距分析

1.2.1科室現狀 我院麻醉科第一手術室的PACU設有復蘇床位8張，主要收治腦外科、骨科、普通外科、婦產科等全麻手術后的麻醉復蘇期患者。目前該PACU收治的麻醉蘇醒期患者為日均35例左右，其中15例左右的患者需要在PACU內拔除經口氣管導管。自2009年以來，該PACU一直采取編配1名麻醉主治醫師和6名麻醉護士構成的醫護團隊對所有入室患者實施麻醉蘇醒期護理。經過7年多的發展與總結，該PACU形成了一系列相應的管理制度與工作規范，但是在全麻患者蘇醒期氣管導管拔除問題上，仍然存在醫護分工不明確、配合欠佳等問題。

1.2.2基線質量審查 麻醉護士對氣管導管拔除操作涉及的拔管前評估、準備、拔管時機等相關知識的自我認知評價為100%，但按照15道題答對9題為合格，經考核，實際合格率僅為46.15%，而且所有護士均認為自己缺乏循證護理相關知識；麻醉護士在氣管導管拔除前會觀察并評估患者的蘇醒情況，但都為經驗性判斷，主要關注的是與麻醉相關的因素以及患者的生命體征情況；麻醉護士實施的拔管前準備主要為吸引器、吸氧裝置、監護儀和人員準備；PACU內沒有配備再插管所需物品，而且對于拔管前應給予患者氧儲備、體位調整等最佳證據均未執行；麻醉護士在患者氣管導管拔除前后，對其實施宣教率僅為53.84%；在患者轉出PACU前，麻醉護士均會對其進行岀室評估，但評估結果被醫生認可率僅為75%。

1.2.3魚骨圖根因分析 按照最佳證據要求，運用魚骨圖，分析目前科室現狀與最佳證據之間存在的差距與原因，找出相應障礙因素，為推進最佳證據應用找到變革的切入點。具體障礙因素見圖1。

圖1 PACU內全麻患者經口氣管導管拔除方案實施障礙因素魚骨圖

1.3形成最佳實踐方案 結合最佳證據、醫護人員的專業判斷和臨床實際需求，經過專家會議討論形成“PACU內全麻患者經口氣管導管拔除最佳循證實踐方案”，包括氣管導管拔除前評估、拔除前準備、拔管實施以及拔管后觀察與護理四大部分，以“PACU內氣管導管拔除流程圖”呈現，對于基線調查中反饋出來的薄弱環節則以紅色字體標識以達到警示提醒作用。具體流程，見圖2。

圖2 PACU內經口氣管導管拔除流程圖

1.4最佳實踐方案的應用 2016年5-9月，按照復旦大學護理學院JBI循證中心證據實踐應用程序，推進最佳實踐方案。

1.4.1應用前培訓 為了提高麻醉護士對最佳實踐方案的認知與執行率，利用晨課和業務學習時間反復組織培訓，邀請專家講解拔管相關并發癥，解讀拔管指南，介紹最佳實踐方案的構建依據及實施方法等；同時自編口袋書《麻醉護士工作指導手冊——PACU內全麻患者經口氣管導管拔除技術》，分發給麻醉護士人手一本；拍攝“護士經口氣管導管拔除培訓教程”視頻作為PACU內麻醉護士拔管操作培訓必看資料。

1.4.2設備與文本資料準備 根據拔管指南要求在PACU內增配“再插管箱”，確保再插管物品隨手可得；制定“氣管導管拔除前評估和準備查檢表”、“PACU內拔管后患者觀察與護理查檢表”、“PACU內蘇醒拔管患者隨訪記錄本”，作為麻醉護士執行最佳實踐方案的配套文本；制作圖文并茂的“經口氣管插管全麻患者宣教卡”，作為麻醉護士實施患者教育的輔助工具。

1.4.3構建多學科合作團隊，細化崗位職責 圍繞PACU內全麻患者蘇醒過程中可能涉及到的麻醉護士、麻醉醫生、手術室護士與手術醫生，構建多學科合作團隊，并根據各類人員接觸患者的時間點和工作內容細化崗位職責。即患者轉入PACU時，麻醉護士應與手術室護士、手術醫生和手術間的麻醉醫生做好交接班，詳細了解患者的手術與麻醉過程及與氣管導管拔除相關的風險因素，然后在評估基礎上確定患者的拔管風險等級并做好針對性防范；當患者麻醉蘇醒，經評估滿足拔管指征時，麻醉護士應立即匯報PACU內麻醉醫生，在征得醫生同意后，兩人協助完成拔管。拔管后，麻醉護士應按照觀察與護理查檢表，嚴密觀察患者病情，發現異常及時匯報麻醉醫生并協助處理異常病情，對于與手術相關病情變化及時跟手術醫生聯系處理。當患者符合轉出PACU標準時，麻醉護士應再次匯報麻醉醫生，征得同意后，聯系手術醫生和衛生員，共同護送患者返回病房；最后，麻醉護士應與病房護士做好交接班。因此，整個蘇醒拔管過程層層相扣，其安全性依賴于相關醫護團隊的分工協作。同時，將拔管物品的準備、再插管箱的清點整理等納入麻醉護士的日常崗位職責，從而確保PACU內所有物品均隨時處于備用狀態。

1.5效果評價 (1)麻醉護士對拔管相關知識的掌握情況：使用自制問卷“麻醉護士對氣管導管拔除相關知識測試卷”，合格率：測試題共設置15道題，本研究規定答對9題為合格。(2)質量審查指標執行情況：采用單盲法，由經專門培訓的麻醉護理專業的實習護生，觀察PACU內麻醉護士在拔管過程中的質量審查指標執行情況。(3)患者拔管后的異常情況發生率以及護士的出室評估結果被醫生的認可率。(4)舒適度與滿意度評價：安排專人于手術后次日隨訪在PACU內拔管患者對麻醉護士宣教情況及對PACU內的舒適度與滿意度進行評價。

1.6統計學方法 數據采用SPSS 18.0進行統計學分析，分類變量資料間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1方案實施前后參與拔管相關知識考核的麻醉護士對氣管導管拔除相關知識考核的合格率比較 見表1。

表1 方案實施前后麻醉護士對拔管相關知識 考核的合格率比較 n(%)

P=0.029

由表1可見，方案實施前后麻醉護士對氣管導管拔除相關知識掌握程度明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2方案實施前后麻醉護士對質量審查指標執行情況比較 見表2。方案實施前納入患者104例，實施后納入患者102例，納入觀察的患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表2 方案實施前后麻醉護士對質量審查指標執行情況比較 例(%)

由表2可見，方案實施前后，麻醉護士的操作行為除拔管后觀察嚴密性條目無明顯改變外，其余各方面均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3方案實施前后氣管導管拔除后患者異常病情發生情況比較 見表3。

表3 方案實施前后氣管導管拔除后患者異常病情發生情況比較 例(%)

由表3可見，方案實施后，氣管導管拔除后患者的呼吸系統異常情況發生率較方案實施前明顯降低，差異有統計學意義(P=0.033)。但與氣管導管拔除操作關系不大的循環系統異常情況、疼痛、惡心嘔吐、煩躁譫妄等情況的發生率無明顯變化(P>0.05)。

2.4方案實施前后患者對PACU內護理記憶情況的反饋比較 見表4。

表4 方案實施前后患者對PACU內的 記憶情況比較 例(%)

P=0.000

由表4可見，方案實施后，患者對PACU的記憶明顯提升，方案實施前后差異有統計學意義(P=0.000)。

2.5對PACU有記憶的患者方案實施前后對宣教的反饋情況比較 見表5。

表5 對PACU有記憶的患者方案實施前后對 宣教的反饋情況比較 例(%)

P=0.010

由表5可見，方案實施后，由于護士加強了拔管前后患者的宣教，加深了患者對PACU的記憶，患者反饋對PACU有記憶和自身被宣教的人數比例均明顯增加，且差異有統計學意義(P=0.01)。

2.5方案實施前后患者對PACU的就醫體驗評價 見表6。

表6 方案實施前后患者對PACU的就醫 體驗評價 例(%)

由表6可見，方案實施后患者對PACU內就醫的舒適度和滿意度評價均明顯提高，方案實施前后差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1構建基于循證的PACU內全麻患者經口氣管導管拔除最佳實踐方案的必要性和作用 麻醉蘇醒期患者由于受麻醉藥及肌松藥殘余作用的影響，各種保護性反射尚未完全恢復，加上手術創傷、失血失液、疼痛及其他因素影響，麻醉蘇醒期容易發生各種并發癥[9]。Bruins等[10]報道PACU內呼吸相關并發癥發生率為22.1%；Cook 等[2]認為，占蘇醒期并發癥1/3的呼吸相關性并發癥，其發生的主要原因與氣管導管拔除操作有關；氣管導管拔除前后患者維持自主呼吸及氣道通暢的能力是決定患者在拔管后是否出現呼吸系統并發癥，甚至再插管的關鍵[11]。因此，氣管導管拔除前后患者的管理對降低PACU內呼吸相關并發癥的發生率尤為重要。鑒于目前國內外已有氣管導管拔除相關的指南、專家共識、證據總結，因此，以循證為依據，構建PACU內全麻患者經口氣管導管拔除最佳實踐方案，規范麻醉護士的行為，提高麻醉蘇醒期患者安全很有必要。基于循證的PACU內全麻患者經口氣管導管拔除最佳實踐方案實施后，麻醉護士對氣管導管拔除相關知識考核合格率明顯增加，護士對拔管時機及患者是否能夠轉出PACU的判斷準確性明顯提高，改變了以往麻醉護士工作基本依賴于麻醉醫生，缺乏專業判斷能力的局面。另外，拔管前有效評估、充分準備與拔管后嚴密觀察的結合，也有效降低了患者呼吸系統異常情況的發生率。由于麻醉護士加強了對PACU內全麻蘇醒期患者的健康宣教，患者對PACU的舒適度和滿意度評價也明顯提高。因此，臨床實踐也證明運用循證方法構建的氣管導管拔除護理管理方案能夠提高麻醉護理質量，有利于患者得到安全與舒適護理。

3.2PACU內全麻患者經口氣管導管拔除最佳循證實踐方案的可行性和不足之處 該方案所選取的證據來自于JBI的證據總結和困難氣道協會發布的氣管導管拔除指南，不但科學而且貼近臨床。方案強調的拔管前對患者進行全面的拔管風險評估，并根據評估結果進行拔管前準備、遵循醫生指導下的規范拔管及拔管后患者管理等，均是PACU內氣管導管拔除過程中最為重要的環節；為方案實施而配套制定的拔管前評估與準備查檢表以及拔管流程圖，切實為麻醉護士提供了可以參考的臨床實踐指南，具有可行性。但由于循證實踐小組推進的最佳證據應用方案改變了麻醉護士既有工作習慣，因此必然遇到一定障礙。護士質疑改變的效果，而證據轉化所采用的查檢表和記錄單一定程度也增加了護理工作量，因此導致方案在推進初期困難重重。然而，由于本實踐小組成員中，有麻醉科主任、護理部主任、護理部總護士長和PACU護士長等強有力的專家與領導團隊，強化培訓以消除護士對證據應用的質疑，并將循證要求細化到崗位職責中，隨時督查促使其按照規范流程實施護理。一方面以查促改，護士行為不斷規范；另一方面，隨著方案推進，明顯改善的臨床效果也促使護士們更為主動地按流程執行，從而實現了最佳證據與臨床護理實踐的融合?？梢?，強有力的領導力是最佳證據與臨床實踐結合的催化劑，是方案順利推行的保障。需要注意的是，該方案還存在一定不足，主要為拔管前評估部分僅構建框架未量化指標、形成的文本資料尚未與原有麻醉蘇醒記錄單整合，不僅增加護士工作量，也難以在臨床常態化推進，因此，本循證實踐方案還有待在臨床應用中不斷完善。

氣管導管拔除是氣管插管全麻患者蘇醒期最為重要的事件，而氣管導管拔除期間(包括前、中、后三階段)患者的管理是PACU內麻醉護士最為主要的工作。在本研究中，通過護理質量改進，把最佳證據整合到現有的臨床護理實踐中，制定和應用最佳循證實踐方案，有利于幫助麻醉護士掌握拔管相關知識和技能．提高其臨床實踐行為的規范率。指導PACU內麻醉護士通過全面評估、充分準備、正確拔管與嚴密觀察，為患者提供安全、規范、優質的麻醉期護理，從而確保了患者的舒適度與滿意度，有利于促使患者安全渡過麻醉蘇醒期。

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Establishmentandapplicationofthebestevidence-basedpracticeprogramforPACUinternalendotrachealtubeextraction

Wang Shuxin1, Han Wenjun1, Zhang Lijun1, Zhang Lingjuan1, Hu Yan2

(1.ChanghaiHospitalofShanghai,Shanghai200433; 2.SchoolofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032)

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.002

2017-05-17)

上海市教委2015年科研創新立項課題(編號：#15ZZ004-21)

王樹欣(1989-)，女，山東臨沂，碩士在讀，護師，從事麻醉護理

韓文軍，E-mail：1332472367@qq.com