血清降鈣素原對炎癥性皮膚病患者伴細菌感染的早期鑒別診斷意義

王凌 韓文瑞 李艷玲 榮蓉 張躍云

·論著·

血清降鈣素原對炎癥性皮膚病患者伴細菌感染的早期鑒別診斷意義

王凌 韓文瑞 李艷玲 榮蓉 張躍云

目的探討血清降鈣素原(PCT)對炎癥性皮膚病患者伴細菌感染的診斷價值，為早期應用抗生素提供依據。方法選取2015年7月至2016年9月資料完整的76例炎癥性皮膚病患者為研究對象，根據臨床表現、實驗室檢查、病原學檢測將患者分為細菌感染組和非感染組,所有患者進行血清PCT、C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)檢查。結果細菌感染組患者PCT與非感染組患者PCT相比較，差異有統計學意義(U=-6.083，P<0.05)，細菌感染組患者CRP與非感染組患者CRP相比較，差異有統計學意義(U=-3.594，P<0.05)，細菌感染組患者WBC與非感染組患者WBC相比較，差異無統計學意義(U=-0.437，P>0.05)。PCT、CRP、WBC的ROC曲線面積分別為0.906、0.740、0.529，PCT、CRP和WBC的靈敏度分別為80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特異度分別為83.3%、61.1%、69.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論選血清PCT有利于炎癥性皮膚病伴感染的鑒別診斷，值得臨床參考。

血清降鈣素原；炎癥性皮膚病；細菌感染

隨著醫學技術的迅速發展和進步，許多疾病可以通過適當的檢測方法及早發現，從而達到早期診斷和早期治療的目的。抗生素的發現極大程度的推進了感染性疾病的治療，但隨之而來的抗生素濫用,導致大量耐藥菌出現,院內感染和繼發真菌感染的機率顯著增加，給感染的控制帶來了極大的困難和挑戰。我國的抗生素濫用情況尤為嚴重，世界衛生組織資料顯示,我國住院患者和外科手術患者抗生素的使用率分別為80%和95%，遠超出國際標準規定的30%[1]。一項抗生素使用情況的回顧性研究表明，抗生素的使用率為74.76%，不符合使用標準者占38.04%，抗生素療程過長占9.09%，抗生素聯用過多者占31.31%，聯用不合理者占7.4%[2]。因此，找到細菌感染的標志物，及早發現感染、及時有效的應用抗生素，對感染患者的預后至關重要。炎癥性皮膚病是臨床中常見的一類皮膚病，由于疾病本身可出現發熱、寒顫、血沉增快、C-反應蛋白(CRP)值增高、白細胞總數增多等情況，臨床工作中醫生常根據經驗常規應用抗生素，但這些并不能證明患者存在感染，有研究表明傳統的臨床癥狀如發熱、白細胞增多或CRP值升高，被證明是既不具體，也不敏感的診斷標準[3]，因此易造成抗生素濫用、二重感染等嚴重的后果，不僅延緩疾病康復，也大大浪費了醫療資源。因此找到一個能夠正確指導應用抗生素的指標是本次研究的主要目的。本次研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年9月在我院住院、資料完整的炎癥性皮膚病患者76例為研究對象,男39例，女37例；年齡4～77歲,平均(43.6±18.5)歲；其中紅皮病患者21例,重癥藥疹患者17例,膿皰型銀屑病16例，多形紅斑22例。根據臨床表現、實驗室檢查、病原學檢測將患者分為細菌感染組和非感染組，2組疾病類型、年齡及性別比差異無統計學意義(P>0.05),所有患者進行血清PCT、CRP、WBC檢查。

1.2 排除標準 (1)入院前曾使用抗生素治療者；(2)患嚴重其他系統感染的患者，如膿毒血癥、敗血癥、寄生蟲或肺結核等；(3)嚴重免疫功能低下者，如艾滋病、腫瘤等；(4)嚴重肝腎功能不全者；(5)妊娠及哺乳期女性。

1.3 檢測方法 PCT檢測為免疫化學發光法，CRP檢測為免疫比濁法，WBC檢測為全自動血細胞計數儀檢測，以上均由我院檢驗科檢測。

1.4 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件，采取Wilcoxon秩和檢驗，使用ROC曲線(receiver-operating characteristic curve)下面積評價PCT、 CRP及WBC對于感染的診斷準確性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血清PCT、CRP、WBC比較 2組患者PCT、CRP、WBC比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PCT、CRP、WBC比較

2.2 各項指標ROC曲線對比 采用ROC曲線下面積評估PCT、CRP及WBC的臨床應用價值。PCT、CRP及WBC的ROC曲線下面積分別為0.906、0.740、0.529，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。 PCT、CRP和WBC的靈敏度分別為80.0%、77.5%、47.5%，PCT、CRP和WBC的特異度分別為83.3%、61.1%、69.4%。見圖1，表2。

圖1 PCT、CRP和WBC的ROC曲線面積

項目曲線下面積敏感性(%)特異性(%)PCT0．90680．083．3CRP0．74077．561．1WBC0．52947．569．4

3 討論

感染是皮膚科常見的病理過程，一些皮膚病，如紅皮病，重癥藥疹、膿皰型銀屑病患者中，由于其皮疹廣泛，常伴有大量糜爛面及脫屑，需早期鑒別是否合并感染，常規的炎性指標，如CRP、白細胞等易受疾病本身、糖皮質激素、機體免疫狀態等影響，難以及時提示細菌感染，雖然病原學和血清學檢測是明確細菌感染的理想檢測方法，但其所需時間較長，使得臨床醫師只能憑借經驗用藥，常導致抗生素的不合理應用。因此如何快速識別細菌感染，又不濫用抗生素，成為臨床皮膚科醫生比較棘手的問題。目前，抗菌藥物的耐藥性逐漸危害著公眾的健康，有數據表明，在歐盟，每年大約有25 000人死于多重耐藥菌的感染，導致歐盟每年超過15億歐元的額外醫療費用支出[4]。在人數眾多的中國，同樣面臨著這樣的問題[5]，且形式更加嚴峻。

3.1 臨床中常用生化指標

3.1.1 外周WBC:WBC計數常用于細菌感染的診斷，細菌感染時白細胞總數普遍增多，病毒感染時數量一般會降低或正常。此外，不同個體中WBC差異很大，且容易受各種因素的影響，其診斷細菌感染的敏感度不高，因此，WBC計數常作為細菌感染的常規檢測[6]。本研究顯示細菌感染組患者WBC與非感染組患者WBC相比較，差異無統計學意義(U=-0.437，P>0.05)根據ROC曲線得出以WBC≤10.6×109/L為臨界值，其靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)分別為：47.5%、69.4%、0.529。ROC曲線下面積反應診斷試驗的價值大小，WBC曲線下面積為0.529，表示診斷價值較低。

3.1.2 CRP:CRP是由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白[7]，在感染、手術、外傷、自身免疫性疾病、炎癥以及惡性腫瘤等疾病中濃度明顯升高，其升高的速度、持續時間及升高的幅度可反映炎癥的不同程度和預后[8]。在健康人體內濃度很低，當機體受到細菌感染時，濃度可增高至數十倍，且與性別、年齡等因素無相關性，因此有文獻報道認為CRP是鑒別細菌感染的一個首選指標[9]。但是在多數炎癥性皮膚病患者中，常因疾病本身、糖皮質激素的應用及機體應激等情況的影響，CRP高于正常水平，故在皮膚科早期診斷細菌感染中臨床意義有待進一步研究。本研究顯示細菌感染組患者CRP與非感染組患者CRP相比較，差異有統計學意義(U=-3.594，P<0.05)，根據ROC曲線得出以CRP>15.6 mg/L為臨界值，其靈敏度、特異度、曲線下面積分別為：77.5%、61.1%、0.740。根據ROC曲線下面積來看，CRP診斷價值為中等，診斷價值較WBC高。

3.2 PCT

3.2.1 PCT概述:PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是由11號染色體(11p15,4)的基因編碼，該基因有2 800個堿基對，全長約7.6 kb，其中包含6個外顯子和5個內含子。正常的生理狀態下，健康人甲狀腺C細胞是合成PCT的主要場所，此外在肺臟、肝臟、腎臟等多種組織中也有少量PCT mRNA的表達，但血清中PCT濃度很低，常規方法檢測不到。迄今為止，PCT在體內的生物學作用尚不明確，有研究發現，膿毒癥患者體內外周血單核細胞在各種炎癥因子及脂多糖(LPS)的刺激下，PCT mRNA表達增加，外周血PCT濃度升高[10]。PCT半衰期為25～30 h,穩定性較好，不易降解，利于檢測，且不易受各種因素影響，是一個敏感度和特異性都很高的新指標[11]。主要可用于鑒別細菌感染和非細菌感染，當機體受到炎癥細胞因子刺激時，血清PCT濃度迅速升高。有研究表明，當機體受到細菌感染后，血漿PCT濃度2 h可被檢測，4～8 h快速升高，12～48 h達到峰值，因此PCT可作為細菌感染的早期診斷指標，指導抗生素的應用[12,13]。

3.2.2 PCT在臨床的應用:血清PCT是無活性的降鈣素前肽物質，不因體內激素水平調節而改變。近年來PCT被作為全身細菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標志物,廣泛應用于多種學科。研究發現 PCT不僅可用于全身細菌感染診斷和鑒別診斷,對疾病的療效、預后判斷也具有較高的臨床參考價值,此外，還可以反映疾病的嚴重程度及炎癥的活動情況,較傳統的炎癥反應指標更具特異性和敏感性,因此可作為全身細菌感染早期診斷的有用指標[14,15]。PCT值分為5組：<0.05 ng/ml，為正常健康人；0.05～0.5 ng/ml，局部感染可能；0.5～2.0 ng/ml，中度全身炎性反應；2～10 ng/ml，嚴重全身炎性反應，膿毒血癥可能；≥10 ng/ml，顯著全身炎癥反應,幾乎為嚴重膿毒血癥。根據《降鈣素原急診臨床應用的專家共識：》[16]的建議，當PCT水平在>0.25～0.5 ng/ml時，提示可能存在需要治療的細菌感染，建議使用抗生素。血清PCT有很高的陰性預測值，可以防止不必要的抗菌藥物的使用，降低抗菌藥物耐藥性、毒性及高消費等情況的發生，為臨床皮膚科醫生早期判斷皮疹廣泛、全身癥狀較重的患者是否伴有細菌感染，并正確合理應用抗生素提供新的參考依據[17]。

3.2.2.1 重癥醫學:細菌感染是重癥醫學科常見而又棘手的問題之一，嚴重者可導致膿毒癥、敗血癥及感染性休克，病情進展迅速，可導致全身器官衰竭，危及患者生命。臨床研究顯示，重癥感染患者在感染后的最初6 h，有效的抗菌藥物每延遲1 h使用，患者的病死率將增加7.6%左右[18]。因此，早期診斷，早期應用抗菌藥物非常重要。然而,并不是所有感染患者均有感染癥狀，一些感染患者癥狀不明顯，如果常規對所有患者應用抗菌藥物，將引起抗生素的耐藥、藥物毒性及增加醫療費用等情況[19]。有研究表明，根據PCT指導抗生素的使用，可以縮短抗生素的應用時間[20]；荷蘭的de Jong博士及其同事做的SAPS研究，就評估PCT在減少抗菌藥物使用時間上的安全性及有效性方面做了相關報道[21]。

3.2.2.2 新生兒醫學:膿毒癥是引起新生兒發病率和死亡率的重要原因之一，特別是在發展中國家[22-24]。由于新生兒膿毒癥常合并一些非感染性疾病，如胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征等，因此很難做到快速、準確的診斷。細菌培養有助于鑒別細菌感染，但常因孕婦使用抗生素，結果往往呈假陰性，或因標本污染結果呈假陽性，這些假陰性及假陽性結果，常會引起誤診率的升高。Vouloumanou等[25]對16項研究進行的MATE分析，認為PCT在臨床中診斷新生兒敗血癥時具有較高的靈敏度和特異性。也有學者認為，PCT雖可作為診斷新生兒感染有效指標，但PCT、CRP及WBC聯合檢測診斷新生兒感染診斷率更高[26]。因此，雖然PCT已被作為新生兒感染性疾病的實驗室診斷指標之一，其準確性和可靠性亦被臨床工作者認可，但仍需更多研究，為其臨床應用提供依據。

3.2.2.3 其他學科:降鈣素原自1993年被Assicot等[27]首次報道在敗血癥患者血清中升高以來，在臨床中的研究及應用越來越多。有文獻報道，腫瘤患者免疫力低下，易合并感染，一旦感染，病死率極高，腫瘤熱常見于晚期惡性腫瘤，因其均有發熱癥狀，二者難以鑒別，PCT在鑒別感染與腫瘤熱中有著重要的臨床意義[28,29]。此外，PCT在手術外科、自身免疫疾病、血液疾病等均有重要臨床意義[16]。

皮膚位于人體表面[30]，是人體抵御外界傷害的第一道防線，從重量和面積的角度來看，皮膚是人體最大的器官，其重量約占體重的16%，一個成年人的體表面積約為1.5～2 m2，新生兒約為0.21 m2。感染是皮膚科常見的病理過程，在一些皮膚病患者中，如天皰瘡、紅皮病，重癥藥疹等患者中，因其皮疹廣泛，常伴有大量糜爛面及脫屑，需早期鑒別是否合并感染，而常規的炎性指標，如CRP、白細胞、體溫等易受疾病本身、糖皮質激素、機體免疫狀態等影響，難以及時提示細菌感染，雖然病原學和血清學檢測是明確細菌感染的理想檢測方法，但其所需時間較長，使得臨床醫師只能憑借經驗用藥，常導致抗生素的不合理應用。因此如何快速識別細菌感染，又不濫用抗生素，成為臨床皮膚科醫生急需解決的問題。

本研究結果顯示，細菌感染組患者PCT、CRP均高于非感染組，對于細菌感染的診斷方面，PCT比CRP具有更高的診斷準確性。同時說明PCT在炎癥性皮膚病細菌感染的鑒別診斷方面，具有一定的鑒別診斷意義，此外，從實驗結果來看，2組白細胞計數尚不能認為有差別，可能與疾病本身能引起白細胞值升高有關。綜上，在臨床炎癥皮膚病患者的治療中，根據血清中PCT檢查，結合其他臨床癥狀、實驗室指標等做綜合分析，對指導抗生素的使用及減少抗生素濫用有著重要臨床意義。由于本試驗病例均為淺表感染，血清降鈣素原升高值較低，降鈣素原的高低與感染程度關系有待進一步臨床研究，期待增大樣本量以探究其關系，為抗生素的應用提供可靠依據。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.012

李艷玲，050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院皮膚性病科；

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