超聲產前篩查在出生缺陷產前診斷中的價值

陳愛軍 任靜 張美麗 曹燕 陳偉偉 甘會書

·論著·

超聲產前篩查在出生缺陷產前診斷中的價值

陳愛軍 任靜 張美麗 曹燕 陳偉偉 甘會書

目的探討規范化產前篩查在診斷胎兒出生缺陷中的價值。方法回顧性分析2012至2014年在秦皇島市婦幼保健院行產前超聲檢查的孕婦(孕11～40周)資料，得出在我院行產前超聲檢查人次、行系統篩查人次、檢出出生缺陷人次、出生缺陷檢出率、在本院分娩人次、醫學終止妊娠胎兒數、晚期流產和胎死宮內胎兒數。結果應用規范的產前篩查，本院超聲出生缺陷檢出率逐年增高、出生缺陷檢出時間提早、染色體異常檢出率增高、我院成為河北省產前診斷分中心。結論規范化超聲產前篩查的應用可及早發現胎兒畸形情況，降低出生缺陷發生率，保證醫療安全。

超聲產前篩查；出生缺陷產前診斷

出生缺陷是我國圍產兒發病與死亡的一個重要因素[1]，據統計，我國先天殘疾兒童總數為80～120萬，每年有20～30萬先天畸形兒出生[2]，嚴重畸形兒的出生給社會及家庭造成沉重的負擔,整個家庭都會陷入痛苦之中，投入無限的時間、精力和金錢，但患兒大多生活質量低下。因此，做好產前篩查，提高胎兒畸形的檢出率，降低嚴重缺陷胎兒出生、降低圍生期病死率，提高我國人口素質具有重大意義。我院嚴格遵循河北省胎兒系統篩查要求，對胎兒超聲產前篩查要求常規存留標準的切面并存檔，由具備相應資質的醫療人員進行檢查。本文收集2012至2014年于本院行超聲檢查的孕婦資料，得出在我院行產前超聲檢查人次、行系統篩查人次、檢出出生缺陷人次、各類畸形發病率及發病規律等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012至2014年在我院行產前超聲檢查的孕婦(孕11～40周)，產前超聲檢查共260 730人次，行系統超聲檢查44 724例，檢出出生缺陷952例，異常病例經引產、病理、及胎兒MRI或電話隨訪證實。孕婦年齡18～51歲，平均年齡(27.4±6.5)歲；孕周為16～40周，平均孕周(25.5±4.2)周。

1.2 檢查方法 使用VOLUSON E8、GE VOLUSON 730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，孕婦18～24周行系統篩查，其余行二維超聲檢查。檢查標準嚴格按照河北省產前篩查標準執行。系統篩查檢查內容：(1)頭部側腦室、丘腦、小腦橫切面，觀察后顱窩池、小腦蚓部、小腦、第四腦室、第三腦室、側腦室、大腦鐮、大腦、透明隔等。(2)顏面橫切面、矢狀切面、雙眼橫切面觀察眼及眼眶、鼻、唇。(3)脊椎，頸、胸、腰骶尾椎縱切面、橫切面，觀察脊柱連續性、彎曲度、骨化程度。(4)胸部正常形態表現，心臟四腔心切面左、右室流出道切面，三血管切面，雙弓切面。(5)腹部，腹圍橫切面、雙腎橫切面、臍帶插入胎兒腹部切面、膀胱兩側臍動脈橫切面。(6)肢體測量切面，雙側前臂尺橈骨橫切面或縱切面、雙側小腿及脛腓骨橫切面或縱切面。(7)胎盤下緣與宮頸內口關系，胎盤成熟度，厚度。(8)臍帶縱、橫切面，臍帶胎兒入口和胎盤入口位置。(9)羊水指數測量。(10)多胎妊娠要求：羊膜囊數、胎盤數目、胎兒之間有無羊膜分隔、胎兒大小比較。測量數值包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨、臍動脈血流、頸項透明層、小腦延髓池、小腦橫徑、透明隔腔、側腦室、頸背部皮膚皺褶厚度等。

1.3 觀察指標 按照檢查標準，采用標準超聲切面，如不能打出標準切面，則要求孕婦活動，等待胎兒轉至符合要求的體位。按順序尋找胎兒有無形態畸形，有無軟指標異常線索。再檢查羊水、胎盤、臍帶等附屬物情況是否存在異常，孕婦子宮及附件有無腫物。不包括無胎兒結構畸形的胎盤、臍帶、羊膜等病變，有染色體軟指標標記但胎兒結構無異常者(腎盂分離在15～20時≥4 mm、20～30周時≥5 mm、30～40周時≥7 mm。單純的小腦延髓池擴大。輕度側腦室擴張(10～15 mm)。無染色體異常的心內強回聲灶、腸管強回聲、脈絡叢囊腫等)。

2 結果

2.1 我院畸形胎兒數據分析 3年內我院產檢人數逐年遞增，胎兒畸形率變化不大。畸形病種中循環系統畸形3年來均排在首位，朱霞等[3]研究認為循環系統畸形排在神經系統畸形之后。分析原因：我院作為產前超聲篩查中心，擔負著冀東地區及周邊東北地區的產前篩查任務，因一些地區條件限制，轉診的心臟畸形病例較多。另外隨著機器性能及診斷水平的不斷提高，一些以前忽視的發育異常也被查出，例如永存左上腔靜脈、小的房、室間隔缺損、右位主動脈弓等。兩種以上多系統畸形中，心血管系統畸形、神經系統畸形、肢體與骨骼異常、水腫綜合征所占比例較大，而在單一畸形中泌尿系統及顏面部畸形所占比例較大。見表1～4。

表1 本院2012至2014年分娩人數、產前超聲篩查人次、胎兒畸形檢出率

表2 本院產前超聲畸形病種排序

表3 本院3年來各系統畸形發病情況統計

表4 本院兩種以上多系統畸形發病情況分析

2.2 本院胎兒各系統畸形與多系統合并畸形分析 本組研究檢出心臟畸形共189例，所占比例最大，其中復雜先心病 107例，占56.6%。在多系統畸形合并畸形患兒中，合并心血管畸形最高，占66.7%。其次是合并神經系統畸形，占41.7%。合并肢體骨骼畸形明顯增高，由單一畸形中的第八位躍居第三位，占36.4%。骨骼異常總體分為兩大類：致死性和非致死性。致死性骨骼發育異常主要因胸廓狹小引起肺發育不良致胎兒死亡；非致死性骨骼發育異常主要表現為骨骼畸形而致殘，影響患者的生存質量[4]。復合畸形往往是致命性畸形，絕大多數選擇終止妊娠。因此，發現有心血管、神經系統、肢體及骨骼異常應多切面掃查，仔細尋找有無其他合并畸形。水腫綜合征68.9%在12～18周檢出，且多發畸形中合并水腫較多，此病發病時間越早，預后越差，亦有部分胎兒在發育過程中胎死宮內。單純泌尿系統異常發病率較高，通常占第二或第三位，但多發畸形伴有泌尿系異常者相對較少。見表5～9。

表5 循環系統畸形情況

2.3 漏診病例 (1)完全性心下型肺靜脈異位引流2例，查存圖顯示四腔心結構、比例正常，心下大血管內徑未見明顯擴張，肺靜脈左房入口未能清楚顯示；(2)主動脈瓣發育異常1例，孕中期超聲無特殊顯示，在孕晚期未再來我院產檢；(3)肛門閉鎖3例，查存圖2例未發現有腸道擴張，1例結腸內徑在正常高限而忽略，生后證實2例存在異常瘺道，1例無瘺道，但至生后新生兒檢查無瘺道者腸道張力不高，內徑亦無顯著增寬，此種畸形產前超聲目前無法檢測出來；(4)食道閉鎖1例，查存圖發現胎胃可顯示，出生后證實存在食管氣管瘺；(5)腎臟缺如1例，生后證實患側腎臟存在，但體積極小，沒有血供；(6)脊柱前方囊性畸胎瘤1例，因脊柱遮擋，而被檢查者忽略；(7)雙側面橫裂1例，二維超聲上下唇均顯示完好，兩側面頰部未能顯示。漏診原因是由于胎兒有的畸形特別是心臟畸形在宮內具有一個發展過程，而非孕早期及孕中期明顯表現出來，同時也受胎兒體位、孕婦腹壁過厚、羊水量少、檢查者臨床經驗等限制。另外，有一些小室間隔肌部室缺及小的膜周部室缺漏診，這是由胎兒的生理特點決定的，胎兒時期雙心室壓力差不大，低速的分流不容易顯示，尤其在早、中孕期。見圖1、2。

表6 泌尿系統畸形情況

表7 神經系統畸形情況

表8 消化系統及腹前壁缺陷畸形情況

表9 顏面部、骨骼系統、水腫畸形情況 例

圖1 胎兒期上唇顯示圖2 生后面橫裂

3 討論

出生缺陷發生率占每年出生人口數的2%～3%，1歲以內死亡的嬰幼兒中20%～40%是由出生缺陷引起的，據世界衛生組織報道，出生缺陷是全球范圍內導致嬰幼兒死亡和兒童發病率不斷升高的重要原因[5]。根據美國出生缺陷研究、預防中心的統計數據顯示，出生缺陷的發生10%是由環境因素引起的，20%源于遺傳因素，而其余70%是有環境、遺傳因素的交互作用或其他因素所致[6]。

我院作為河北省產前診斷分中心，擔負者本市以及周邊省市如遼寧、唐山產前篩查診斷任務。病源人數及篩查出畸形率逐年上升。隨著產期超聲技術的不斷提高，對胎兒各大系統畸形檢出越來越精確，主要包括孕早期的NT檢查、中期的系統篩查(心血管系統、神經系統、消化系統、腹前壁缺陷、顏面部畸形等)。由于胎兒的生長發育是一個漸進的過程，不同孕周有其觀察的側重，可以減少漏診的發生[7,8]。我國已啟動產前篩查以及超聲安全閾值，懷孕早、中、晚期三個階段做超聲檢查，以最大限度發現胎兒畸形和及早處理[9]，國際婦產科超聲學會建議胎兒產前篩查時間為18～23周，我國產前超聲指南建議篩查時間為20～24周。因20周前胎兒心臟顯示還不夠清晰，故我院安排預約時間為孕11～13+6周：核對胎兒孕周，正中矢狀切面測量頭臀徑和NT值，觀察顱腦、腹部、四肢等從上而下的連續掃查[10]孕22～24周：胎兒系統篩查，依據河北省產前篩查標準執行；孕36～40周，測量胎兒大小，對胎兒畸形進行補漏檢查。晚孕期超聲不僅是對胎兒的生長發育測量，更是起到重要的補漏篩查作用[11]。

相關研究表明，高熱可對胚胎的有絲分裂產生干擾，母體在孕早期發熱使得子代發生唇裂并腭裂及神經系統畸形的危險性大大增加[12,13]。本組研究樣本顯示，上感發熱的孕婦胎兒畸形率顯著增高。有研究顯示，不同地區在環境、生活節奏、飲食等多方面存在差異，導致胎兒畸形率的地區性差異[14]。本組952例胎兒畸形中，有420例有各種致畸因素，如孕早期感冒、服藥史、先兆流產保胎史、接觸化學試劑史，但無法體現是有哪一種確切因素而導致。

秦皇島地區的四縣四區其中包括青龍山區、礦區，昌黎、盧龍縣工業密集區，個別地區空氣、水源污染較嚴重，但結果未見重污染地區胎兒畸形的集中發病，研究顯示無明確地域差別。可能由于本地區面積小，各地區自然環境無明顯差異。本組對孕婦末次月經、大概的受孕時間進行分析，時間分布分散，沒有發現某種畸形在某一時段集中體現的現象，說明各種畸形發病率與季節亦無明顯關系。

實行規范的胎兒產前篩查能有效地保證醫療安全、降低醫療風險。超聲對胎兒進行系統篩查也有一定的局限性，主要由于在檢查時受孕婦年齡、腹壁脂肪厚度、羊水量多少、胎位等因素的影響。此外，某些染色體異常的胎兒無明顯的解剖結構異常，有些畸形是隨著胎兒發育過程中逐漸表現出來的，同時與操作者的臨床經驗有關，會有一定的漏診。從事系統篩查者應為高年資醫師，接受過產前系統篩查的專業培訓，對胎兒各時期的生理特征熟練掌握，檢查時細心、耐心，最大限度的篩查出發育異常胎兒，減少誤診及漏診[15]。綜上所述，進行系統產前篩查，對嚴重致命性畸形建議及時終止妊娠，減少孕婦生理及心理創傷，對非致命性畸形給予產前咨詢、宮內干預以及出生后及時治療，能有效阻止嚴重畸形胎兒的出生，對優生優育、提高人口素質具有重大意義。

1 程建中.產前超聲檢查對胎兒畸形的診斷價值.中國實用醫刊，2015,42：38-39.

2 荔姣媛.聯合應用二維超聲和四維超聲診斷胎兒畸形的臨床價值分析.當代醫藥論叢，2014,12:41-43.

3 朱霞，陳欣林，楊小紅，等.開展胎兒系統超聲篩查的研究意義.中國產前診斷雜志(電子版),2013,5:3-6.

4 鄧學東主編.產前超聲診斷與鑒別診斷.第1版.北京：人民軍醫出版社，2013.236-263.

5 王娟，黃秀琛，孫春梅.產前超聲檢查在新生兒出生缺陷干預中的診斷價值.醫學影像雜志，2009,619:1196-1220.

6 萬梅.超聲診斷在出生缺陷產前診斷中的應用價值.現代中西醫結合雜志，2014，23：648.

7 衛煒，王紅，王建華.不同孕周產前超聲診斷胎兒畸形的臨床價值.中國優生與遺傳雜志，2015,6：92-94.

8 隋霜，何惠麗，張艷梅.產前系統超聲檢查在胎兒畸形篩查中價值.中華實用診斷與治療雜志,2014,28:394-395.

9 劉惠卿，余海云.實時三維超聲在胎兒畸形篩查和診斷中的臨床應用價值.中國藥物與臨床，2014,27：858-860.

10 玄英華，王莉，馬玉慶，等.早孕期胎兒規范化超聲檢查的意義.中華醫學超聲雜志(電子版)2013,10:938-939.

11 喻紅霞，申志楊，肖長波.超聲對孕晚期胎兒補漏篩查的臨床意義.醫藥論壇雜志，2013,34:59-60.

12 Sifel C,Correa J.Prenatal diagnosis,pregnancy term inations and prevalence of Down syndrome in Atlanta.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol,2004,70:565-571.

13 王婷.產前超聲診斷在篩查胎兒泌尿系統畸形中的應用.中國醫藥指南，2013,11：266-267.

14 相建鋒，林盛明.細胞自噬與腫瘤治療.中國中西醫結合影像學雜志，2012,10：174-176.

15 蘇娜，趙琨，張國鋒,等.二維超聲聯合實時動態四維超聲對胎兒畸形的臨床診斷價值.基層醫學論壇,2015,21：230-231.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.016

R 714.7

A

1002-7386(2017)20-3102-04

2017-01-12)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院