急診篩查D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用

趙艷軍 李富利 高春雨 董二飛 劉超 史菲 于健

·論著·

急診篩查D-二聚體在致命性胸痛病因診斷中的作用

趙艷軍 李富利 高春雨 董二飛 劉超 史菲 于健

目的探討即時檢測(POCT)D-二聚體對于急診致命性胸痛患者的診斷作用。方法收集于2015年1月至2016年12月就診并最終明確診斷為急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層(AAD)、急性肺栓塞(APE)患者的臨床資料，采用回顧性分析，評估D-二聚體在疾病鑒別診斷中的臨床意義，同時比較、分析其他臨床資料。結(jié)果本研究共納入236例患者，經(jīng)冠脈造影明確診斷AMI的患者193例，經(jīng)主動脈CTA明確診斷AAD的患者19例，經(jīng)肺動脈CTA明確診斷APE的患者24例，通過對3組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果示AMI組、AAD組、APE組3組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、D-二聚體值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AMI組平均年齡高于AAD組(P=0.000)和APE組(P=0.000)，AMI組男性比例高于APE組(χ2=9.140，P=0.003)，AMI組高血壓病史高于APE組(χ2=7.093，P=0.008)，AMI組(χ2=6.622，P=0.010)、AAD組(χ2=6.344，P=0.012)吸煙比例均高于APE組，D-二聚體方面APE組高于AAD組(P=0.043)，APE組高于AMI組(P=0.000)，AAD組高于AMI組(P=0.000)。結(jié)論P(yáng)OCT檢測D-二聚體有助于急診致命性胸痛患者的鑒別診斷，有助于鑒別AMI、AAD和APE，有助于提高早期確診率。

POCT；致命性胸痛；急性心肌梗死；急性肺栓塞；急性主動脈夾層

床旁快速檢測(POCT)又稱即時檢測，是床旁進(jìn)行標(biāo)本檢驗(yàn)的快速分析技術(shù)，其操作簡單、攜帶方便、結(jié)果穩(wěn)定，可有效解決急診科過度擁擠現(xiàn)象，有效減少患者急診科停留時間，在急診科的合理應(yīng)用能夠幫助臨床醫(yī)生短時間內(nèi)得到關(guān)于診斷及預(yù)后的結(jié)果，同時有助于疾病的治療[1]。隨著醫(yī)療水平的提高和人們對醫(yī)療要求的提高，急診科醫(yī)師逐漸在關(guān)注疾病經(jīng)濟(jì)有效的診斷方法。各種癥狀按照診斷學(xué)進(jìn)行分類、劃分，薛軍等[2]研究示北京地區(qū)以胸痛為主訴就診的患者，占急診就診人數(shù)的4.7%，引起急診科醫(yī)師對致命性胸痛的極大關(guān)注。急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層(AAD)、急性肺栓塞(APE)是最常見的三種致命性胸痛疾病，癥狀相似，又相互交叉，心電圖、心臟彩超、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面無強(qiáng)有力的鑒別指標(biāo)，如超急性期的急性ST段抬高型心肌梗死并未表現(xiàn)為ST段的抬高，可能僅僅表現(xiàn)為T波高尖，而且患者的文化程度、對胸痛的耐受性不同使得對病例特點(diǎn)的描述千變?nèi)f化，干擾臨床醫(yī)師對疾病的判斷，比如糖尿病的患者可表現(xiàn)無痛性心肌梗死，可能以暈厥或者惡性心律失常就診，所以易誤診、漏診而延誤治療，如果能夠盡早明確診斷，及時采取有效治療措施，可明顯降低患者死亡率[3]。但在急診就診的胸痛患者當(dāng)中，臨床表現(xiàn)往往不典型，例如AAD不是表現(xiàn)為撕裂樣或刀割樣疼痛，僅表現(xiàn)為胸部隱痛不適；或者發(fā)病時間太短，例如非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的患者1～2 h即來就診，單一的檢測項(xiàng)目不足以確診；三種疾病的病因不同，治療原則不同，誤診可能帶來災(zāi)難性后果，例如AAD的患者誤診為AMI，給予溶栓或抗凝治療，可能促進(jìn)夾層范圍擴(kuò)展，嚴(yán)重者加速患者死亡。基于此，本研究通過急診致命性胸痛患者就診后即刻床旁聯(lián)合檢測D-二聚體，并采集臨床資料，探討AMI、AAD、APE三種疾病間差異，為急診醫(yī)師對致命性胸痛的鑒別診斷提供參考，相關(guān)研究內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診就診的致命性胸痛患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CAG、主動脈CTA、肺動脈CTA明確診斷為AMI、AAD、APE的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)近一個月內(nèi)新發(fā)的腦梗死；(2)合并惡性腫瘤；(3)長期臥床；(4)靜脈曲張；(5)近兩周內(nèi)口服抗凝藥物；(6)嚴(yán)重感染；(7)嚴(yán)重肝腎功能不全。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例236例，其中AMI 193例，AAD 19例，APE 24例。

1.2 觀察指標(biāo) 收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者資料，包括性別、年齡、既往史、吸煙史等臨床資料。采用熒光免疫分析儀(美國博仕公司)進(jìn)行D-二聚體(>600 ng/ml為升高)的檢測。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 AMI組、AAD、APE3組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、DD值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例資料

2.2 年齡 平均年齡方面，AMI組高于AAD組，P=0.000，AMI組高于APE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，AAD組與APE組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 年齡組間兩兩比較

2.3 性別 AMI組男性比例高于APE組(χ2=9.140，P=0.003)，余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 男性比例組間兩兩比較

2.4 高血壓 高血壓病史方面，AMI組高血壓病比例高于APE組(χ2=7.093，P=0.008)，余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 高血壓比例組間兩兩比較

2.5 吸煙史 吸煙史方面，AMI組吸煙比例高于APE組(χ2=6.622，P=0.010)，AAD組高于APE組(χ2=6.344，P=0.012)，AMI組、AAD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.739，P=0.390)。見表5。

表5 吸煙比例組間兩兩比較

2.6 D-二聚體 D-二聚體方面，AAD組高于AMI組(P=0.000)，APE高于AMI組(P=0.000)，APE高于AAD組(P=0.043)。見表6。

3 討論

隨著人民生活水平的提高及平均壽命的延長，再加上檢查手段的提高，胸痛的發(fā)病率逐漸上升，且死亡率增加，病情兇險，嚴(yán)重著危及患者生命。胸痛是一種常見的臨床癥狀，涉及多個系統(tǒng)，病情復(fù)雜變化，易誤診、漏診，急性胸痛患者占急診患者的5%～20%[5]。致命性胸痛，以急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性肺栓塞居多，延誤診治可能危及患者生命[6]，但有時癥狀不典型，讓急診科醫(yī)生在因癥診病上存在困難。加之上述疾病因病情重，不宜外出檢測，更使得上述疾病的早期診斷變得困難。心電圖對于ST抬高型心肌梗死，具有不可替代的診斷意義，但AAD、APE有時可見類似冠心病的T波改變；心肌損傷標(biāo)記物不僅在AMI時升高，在AAD、APE也有不同程度的升高，且AMI患者心肌損傷標(biāo)記物升高需3～4 h；若心梗面積較小導(dǎo)致未見明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，若在主動脈血管內(nèi)未見擺動的撕裂內(nèi)膜，若肺栓塞屬于低危、未造成右室功能受累，心臟彩超的診斷及鑒別診斷意義不大，這些都給急診醫(yī)師在致命性胸痛的鑒別診斷方面帶來了難題。在臨床上時常邊急救邊診斷，但疾病的治療方案并不一致，甚至相反，比如肺栓塞和主動脈夾層的治療，前者需要溶栓，后者如果溶栓會導(dǎo)致加劇病情進(jìn)展，后果不堪設(shè)想，因此更要求急診醫(yī)生盡快做出診斷，早期識別胸痛病因?qū)ν炀壬⒏纳祁A(yù)后、合理使用醫(yī)療資源等具有重要意義[7]。

表6 D-二聚體組間兩兩比較

AMI是冠狀動脈內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致血流中斷，在心肌損傷標(biāo)記物升高以前，具有很好的參考價值，且AMI的病因主要是血小板聚集，為動脈系統(tǒng)疾病，纖維蛋白參與有限，故其D-二聚體水平多輕度升高，其易患因素包括40歲以上的中老年人、男性、高血壓、吸煙等；AAD是動脈內(nèi)膜的撕裂，巨大的血流沖擊導(dǎo)致撕裂范圍越來越大，機(jī)體立即激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，使得主動脈假腔內(nèi)產(chǎn)生大量血栓，若未積極治療，其48 h死亡率近50%，常見的體征是四肢血壓不對稱，但一般局限在單一血管，D-二聚體水平不會極高，多中度升高，其易患因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、增齡，還包括遺傳性血管病變?nèi)鏜arfan綜合征、主動脈疾病家族史，血管炎性疾病如梅毒，醫(yī)源性因素如近期主動脈手術(shù)，多于急性期死亡；APE通常指急性肺血栓栓塞癥，是血栓阻塞肺動脈引起的梗阻性肺循環(huán)衰竭，一旦血栓形成，迅速激發(fā)纖溶系統(tǒng)，范圍交代，易引起D-二聚體水平大幅度增高，其易患因素包括原發(fā)危險因素如高同型半胱氨酸血癥，獲得性危險因素如下肢靜脈曲張[6]，與本研究基本相符。本研究示3組的D-二聚體水平之間兩兩比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如果D-二聚體水平正常或輕度增高，傾向于診斷AMI，如果D-二聚體水平中度增高，傾向于診斷AAD，如果D-二聚體水平高度增高，傾向于診斷APE。

致命性胸痛的診斷依賴影像學(xué)檢查，檢查過程中需要轉(zhuǎn)移患者，且檢查耗時較長、費(fèi)用昂貴，在等待結(jié)果的過程中隨時有生命危險，且有些基層醫(yī)院不能完成此項(xiàng)檢查，所以亟需一種簡單快速、價格低廉的檢驗(yàn)手段，為提高檢出率、贏得搶救時間。POCT儀器輕巧，操作簡單易學(xué)，能及時出報告，不受時間與地點(diǎn)的限制，極大的縮短了臨床診斷和評價病情的時間，因此在急診科廣泛應(yīng)用[8，9]。D-二聚體是血漿中的纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X 交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶降解產(chǎn)生的終末產(chǎn)物，其水平增高提示繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。有研究顯示AMI、AAD、APE均屬于血栓相關(guān)性疾病，均可導(dǎo)致D-二聚體水平增高[10]。D-dimer 顯著升高可能代表夾層撕裂的范圍較廣泛，不良預(yù)后風(fēng)險增強(qiáng)，與假腔內(nèi)血栓面積有關(guān)[8]。雖然D-二聚體的特異性不高，但其對于APE及深靜脈血栓的陰性預(yù)測值高，其陰性或者低于年齡校對的臨界值可作為肺栓塞的排除指標(biāo)[11]，但D-二聚體陽性不能作為診斷APE的診斷依據(jù)，需行影像學(xué)檢查。本研究通過收集來急診就診的致命性胸痛患者的臨床資料，并在患者就診后即時檢測D-dimer，為早期診斷AMI、AAD、APE提供依據(jù)，為疾病的成功救治贏得時間。本研究顯示D-二聚體具有區(qū)別AMI、AAD、APE的能力，D-Dimer在AAD、APE明顯升高，高于AMI組，2組與AMI組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APE組高于AAD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與夏武杰等[12，13]的研究結(jié)果一致。有研究顯示，在ACS早期即可出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓形成，D-dimer的升高可早于心肌損傷標(biāo)志物的升高[14]，Bayes-Genis等[15]研究顯示，D-二聚體>500 μg/L并結(jié)合心電圖和臨床病史，可將診斷靈敏度從73%升至92%。本研究示AMI組D-dimer值大部分陰性，分析原因可能與冠脈直徑太小，僅2～5 mm，僅造成較小血流的波動有關(guān)。D-Dimer在AAD、APE明顯升高，與相關(guān)研究結(jié)果[16]一致。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)越來越發(fā)達(dá)，對致命性胸痛的早期診斷、早起治療的要求也越來越高，簡單廉價的檢驗(yàn)手段得到認(rèn)可。針對急診科就診的致命性胸痛患者，急診醫(yī)師可參考采用POCT即時檢測的D-二聚體數(shù)值，區(qū)分AMI、AAD、APE，評估疾病嚴(yán)重程度及分型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)下一步診治，進(jìn)一步提高早期診斷率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.021

R 446

A

1002-7386(2017)20-3118-03

2017-05-16)

項(xiàng)目來源：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號：201701A071)

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科(趙艷軍、李富利、于健)，心內(nèi)科(劉超、史菲)；河北省灤平縣醫(yī)院內(nèi)科(高春雨、董二飛)