BI-RADS分級(jí)結(jié)合彈性比值法對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值

王小穎 楊曉青 馮鈺瑾

·論著·

BI-RADS分級(jí)結(jié)合彈性比值法對(duì)乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值

王小穎 楊曉青 馮鈺瑾

目的探討超聲BI-RADS分級(jí)結(jié)合彈性成像應(yīng)變率比值鑒別乳腺良惡性病變的診斷價(jià)值。方法選取診斷為乳腺病變并接受手術(shù)治療的患者112例，腫塊130個(gè)，以病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析超聲彈性應(yīng)變率比值應(yīng)用前后診斷良惡性病變的準(zhǔn)確性。結(jié)果彈性成像應(yīng)變率比值應(yīng)用前后診斷乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.3%、84.6%；83.1%、92.3%；82.3%、88.5%。結(jié)論結(jié)合超聲彈性成像應(yīng)變率比值法較BI-RADS分級(jí)單獨(dú)運(yùn)用可提高其準(zhǔn)確性，尤其是減少假陰性率的發(fā)生。

乳腺病變；彈性成像應(yīng)變率比值；BI-RADS分級(jí)

超聲檢查是鑒別乳腺良惡性病變的重要方法，對(duì)于乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及判斷預(yù)后有重要意義。乳腺超聲BI-RADS分級(jí)的運(yùn)用，使乳腺超聲檢查更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，是超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的紐帶，合理分析的有力工具，在臨床上有較高的使用價(jià)值。但是乳腺良、惡性病變的超聲聲像圖特征存在一定的交叉現(xiàn)象，尤其是早期乳腺癌及特殊類型乳腺癌，部分缺乏明確的惡性征象，給診斷造成困擾。彈性成像的應(yīng)用增加了一項(xiàng)重要的判斷指標(biāo)[1]，由于生物組織的硬度與病灶的生物學(xué)特性緊密相關(guān)，對(duì)于疾病的診斷有重要的參考價(jià)值。尤其是超聲彈性成像應(yīng)變率比值(SR)測(cè)定，是定量參數(shù)分析方法[2]，本研究將兩種診斷方法綜合運(yùn)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年10月石家莊市第一醫(yī)院以乳腺病變?nèi)朐翰⒔邮苁中g(shù)治療的患者112例，共130個(gè)腫塊，患者均為女性；年齡23～61歲，平均(47.1±15.4)歲，38例因乳房觸及可疑腫物就診，55例因體檢超聲發(fā)現(xiàn)乳房無痛性包塊就診，19例因乳頭溢液就診，共130個(gè)腫塊，均有術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法 使用Philips iu22型超聲診斷儀，線陣探頭，頻率8～12 MHz。具備實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)。先行常規(guī)超聲檢查，記錄腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、周邊及內(nèi)部回聲、鈣化、血流情況等。依照上述情況，判斷腫塊良惡性，進(jìn)行超聲BI-RADS分級(jí)診斷。測(cè)定腫塊彈性成像應(yīng)變率比值，將高頻探頭輕微放置于病灶區(qū)域，感興趣區(qū)選取應(yīng)大于結(jié)節(jié)2～3倍的面積，盡量將結(jié)節(jié)置于中心位置，保持綠色質(zhì)量標(biāo)于1/3～2/3平穩(wěn)波動(dòng)，持續(xù)至少5 s。實(shí)時(shí)狀態(tài)下按照5級(jí)半定量評(píng)分法初步評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)軟硬程度，后期由通過QLAB 軟件分析每個(gè)乳腺腫塊的超聲彈性圖像。啟用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能回放圖像，選取比較滿意的彈性圖像，勾畫0.5 cm 正方形病變區(qū)即A 區(qū)，以及同水平同面積腺體組織即B 區(qū)，軟件分別計(jì)算出A 區(qū)與B 區(qū)彈性變形率及SR 值，取平均值為最終結(jié)果[3]。以病理作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較彈性比值法應(yīng)用前后鑒別乳腺良惡性病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)最初應(yīng)用于X線攝影，是由美國放射學(xué)會(huì)制定的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，2003年開始應(yīng)用于乳腺超聲領(lǐng)域。將乳腺病灶分為7級(jí)[5,6]：0級(jí)：超聲檢查不足以做出診斷，需要進(jìn)一步檢查；1級(jí):未見異常；2級(jí):良性病變。包括單純囊腫，乳腺內(nèi)淋巴結(jié)，乳腺假體，穩(wěn)定的術(shù)后瘢痕及超聲隨訪無變化的纖維腺瘤；3級(jí)：良性可能性大，建議短期隨訪。表現(xiàn)為實(shí)性腫塊、形態(tài)規(guī)則(圓形或橢圓形)、邊界清晰、內(nèi)部無或僅有少許規(guī)則血流信號(hào)等良性征象，最多見的是纖維腺瘤，也包括觸診不清的復(fù)合性囊腫、簇狀分布的微小囊腫，癌的可能性<2%；4級(jí):可疑惡性，建議活檢。顯示腫塊不具備纖維腺瘤的全部良性征象，癌的可能性在3%～95%，其中按危險(xiǎn)性大小分3個(gè)亞級(jí)[7]：4a(惡性可能3～10%)、4b(惡性可能11%～50%)、4c(惡性可能51%～95%)；5 級(jí)：幾乎可以肯定是惡性，癌的可能性>95%，具備惡性征象3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，惡性征象包括[8]：(1)形態(tài)不規(guī)則；(2)縱橫比大于1；(3)邊界模糊、小分葉、成角和(或)毛刺；(4)強(qiáng)回聲暈征；(5)微小(<0.5 mm)鈣化；(6)內(nèi)部血流豐富而不規(guī)則；6 級(jí):活檢證實(shí)的惡性病變，應(yīng)立即采取適當(dāng)措施。可用在活檢證實(shí)為惡性但尚未進(jìn)行手術(shù)治療的影像評(píng)價(jià)，也可用于監(jiān)測(cè)手術(shù)前輔助化療的影像改變。由于本研究僅評(píng)估病理證實(shí)的病變，因此只使用3個(gè)等級(jí)，即3、4、5級(jí)，本研究將分級(jí)為3、4a考慮為良性，4b、4c、5考慮為惡性。測(cè)量正常組織與腫塊組織超聲彈性成像應(yīng)變比值。以智慧[9]提出的3.08 作為界點(diǎn)，≥3.08 診斷為惡性。本研究若≥3.08則BI-RADS 分級(jí)依次向上增加1級(jí)，否則降低1級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果顯示 130 個(gè)腫塊，良性71個(gè)，其中纖維腺瘤38個(gè)，乳腺腺病12個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11個(gè)，慢性乳腺炎7個(gè)，良性葉狀腫瘤3個(gè)；惡性59個(gè)，其中浸潤性癌41個(gè)，原位癌5個(gè)，粘液癌7個(gè)，髓樣癌4個(gè)，惡性葉狀腫瘤2個(gè)。見表1。

2.2 BI-RADS分級(jí)結(jié)果 本研究130個(gè)腫塊，BI-RADS 3級(jí)52個(gè)，4a級(jí)19個(gè)，4b 級(jí)26個(gè)，4c級(jí)20個(gè)，5級(jí)13個(gè)。見表1。

表1 超聲BI-RADS分級(jí)診斷的病灶手術(shù)病理結(jié)果 個(gè)

2.3 彈性成像應(yīng)變率比值應(yīng)用前后診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值 BI-RADS-US結(jié)合彈性成像應(yīng)變率比值應(yīng)用后診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值明顯有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 彈性成像應(yīng)變率比值應(yīng)用前后診斷乳腺惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值 %(例)

3 討論

彈性成像于1991年首次提出，Krouskop等[10]進(jìn)一步指出乳腺組織病理學(xué)與組織彈性系數(shù)相關(guān)。而彈性成像正是利用惡性病變的彈性系數(shù)高于正常腺體或良性病變這一特征，從而為鑒別乳腺良惡性病變提供了新的診斷依據(jù)。目前有研究表明，良惡性病灶之間的彈性應(yīng)變率比值存在顯著差異[11]。

浸潤性如乳腺癌彈性圖多顯示硬度較大，比值>3.08，BI-RADS分級(jí)診斷中出現(xiàn)4個(gè)假陰性，其中2個(gè)表現(xiàn)為回聲紊亂區(qū)，與腺病較難區(qū)分，因彈性比值>3.08則診斷為惡性，2例因直徑約4 cm，內(nèi)部大片狀無回聲區(qū)，故彈性比值評(píng)分較低，仍診斷為良性。

本組5例原位乳腺癌，3例因直徑約小于1 cm，且形態(tài)較規(guī)則，估分級(jí)診斷為3級(jí)，經(jīng)彈性比值法均顯示硬度較高，診斷為惡性，均避免被誤診，其余2例因形態(tài)不規(guī)則，且內(nèi)部可見微鈣化，故BI-RADS分級(jí)診斷就考慮惡性。考慮原位癌盡管尚未突破基膜，但其硬度已經(jīng)高于良性病變。說明在診斷早期乳腺癌上，彈性成像可能有一定的價(jià)值，有待于更多早期癌病例的證實(shí)。

7例粘液癌患者中，2例因聲像圖表現(xiàn)類似于纖維腺瘤而誤診為良性，彈性比值法均顯示硬度較高，最終診斷為惡性。可能與粘液癌含有大量粘液致使其張力增高有關(guān)。4例髓樣癌，因回聲極低，形態(tài)欠規(guī)則，且血流較豐富，均未出現(xiàn)誤診，其中2例雖然彈性評(píng)分<3.08，但最終診斷為惡性。

本研究中的良性病變包括38例纖維腺瘤，BI-RADS分級(jí)誤診4例，因其形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，且出現(xiàn)較豐富血流信號(hào)。經(jīng)彈性比值法均顯示硬度較高，共出現(xiàn)6例彈性比值>3.08。增加了假陽性病例。考慮與病變部位纖維組織增生及病變出現(xiàn)鈣化有關(guān)。

7例病理診斷為慢性乳腺炎的病變，BI-RADS分級(jí)誤診3例，因其形態(tài)不規(guī)則，血流較豐富，聲像圖難于與浸潤性乳腺癌鑒別，但彈性比值法顯示硬度與周圍正常組織無明顯差異，因而避免被誤診。筆者發(fā)現(xiàn)7例慢性乳腺炎的腫塊，有6例均出現(xiàn)炎癥區(qū)域周圍乳腺導(dǎo)管彌漫性擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)透聲差，可見均勻分布的低回聲充填。與惡性病變導(dǎo)致的導(dǎo)管擴(kuò)張阻塞有鑒別意義。其原因不除外局部慢性炎癥導(dǎo)致導(dǎo)管均勻擴(kuò)張，分泌物排除受阻積聚所致。

國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，只依靠彈性成像進(jìn)行乳腺良惡性腫塊的鑒別，其準(zhǔn)確性尚未超越常規(guī)灰階超聲結(jié)合多普勒彩色超聲，因?yàn)閺椥猿上駲z測(cè)的是硬度這一物理特性，對(duì)于一些硬度較大的例如伴有鈣化和膠原化的良性病變，以及一些硬度較小的例如髓樣癌的惡性病變，彈性成像均可造成誤診[12,13]。一些原本硬度較大的浸潤性癌，隨著體積增大，其內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)液化壞死，也使得病灶的硬度下降，導(dǎo)致誤診。本組研究中，將BI-RADS分級(jí)診斷與彈性成像聯(lián)合應(yīng)用后，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均有增加。

本研究發(fā)現(xiàn)以下幾種情況，使用彈性比值法，可為良惡性鑒別進(jìn)一步提供診斷依據(jù)：(1)惡性病變中表現(xiàn)為回聲紊亂區(qū)的浸潤性癌與良性病變中的腺病；(2)早期乳腺癌與纖維瘤等良性病變；(3)乳腺癌與炎癥引起的不規(guī)則低回聲區(qū)；(4)粘液癌等特殊類型乳腺癌。

為提高診斷準(zhǔn)確率，在進(jìn)行超聲檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)因?yàn)槟[瘤的生長不均衡，可能在某一個(gè)切面上才出現(xiàn)可疑的惡性征象，要耐心、細(xì)致地從不同角度掃查腫塊的每一個(gè)切面；(2)應(yīng)掃查出與導(dǎo)管平行的切面，即沿著乳頭放射狀切面，與因垂直于導(dǎo)管、韌帶等造成的不規(guī)則偽像相鑒別；(3)探頭切勿加壓，尤其是小病灶中的微小血管會(huì)導(dǎo)致難以顯示，尤其用于導(dǎo)管內(nèi)沉積物與乳頭狀瘤的鑒別；(4)對(duì)于病灶邊界不清的乳腺炎性病變，灰階超聲較難于浸潤性癌鑒別，本研究發(fā)現(xiàn)炎性病變周圍出現(xiàn)較均勻的擴(kuò)張導(dǎo)管是診斷炎癥的特征之一。

乳腺腫物的超聲聲像圖復(fù)雜多樣，良惡性腫塊聲像圖之間存在交叉重疊現(xiàn)象， BI-RADS-US結(jié)合彈性成像，較單獨(dú)應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于早期乳腺癌及特殊類型乳腺癌，可進(jìn)一步提供信息，綜合評(píng)價(jià)分析，減少誤診[14,15]。尤其減少假陰性率的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)掌握正確的診斷思路，全面認(rèn)識(shí)不同類型腫瘤的差異性，提高技術(shù)操作水平和技巧。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.024

楊曉青，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院超聲科；

E-mail:871588457@qq.com

R 737.9

A

1002-7386(2017)20-3127-03

2017-06-09)

項(xiàng)目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：151461353)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院超聲科(王小穎、楊曉青)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科(馮鈺瑾)