腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊治療子宮脫垂的臨床應用

李光會 陳華 黃乾鋒 范婷

·論著·

腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊治療子宮脫垂的臨床應用

李光會 陳華 黃乾鋒 范婷

目的觀察腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術治療子宮脫垂的臨床效果。方法選擇2012年1月至2015年1月收治的62例子宮脫垂患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組患者采用疝修補針行子宮懸吊術；對照組患者行常規陰式子宮切除術。觀察治療前后1個月患者盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)分度情況、手術相關指標、術后并發癥發生情況及性生活質量。結果治療后2組患者POP-Q分度均較術前明顯提高(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組患者手術時間、術后住院時間均明顯小于對照組(P<0.05)，試驗組患者術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；試驗組患者并發癥總發生率明顯低于對照組(9.7%、35.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后PISQ-12均明顯提高，且試驗組患者PISQ-12評分明顯高于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術治療子宮脫垂能夠幫助患者恢復陰道解剖結構，改善性功能，且術中及術后不良反應少，值得在臨床推廣應用。

腹腔鏡；疝修補針；子宮懸吊；子宮脫垂

子宮脫垂是一種多見于老年女性人群的盆底功能障礙性疾病，患者子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口降至坐骨棘以下，甚至子宮完全脫出陰道口[1]。主要病因多是分娩損傷或增加引發的慢性疾病。子宮脫垂可能造成膀胱尿道和直腸膨出，臨床表現為陰道有腫物脫出，陰道分泌物增加，腰骶部酸痛、下腹墜脹，嚴重影響患者的健康與生活質量[2,3]。手術是目前治療子宮脫垂的主要方式，以往常用的經陰道子宮切除與陰道前后壁修補術，雖然療效顯著，但患者陰道喪失韌帶支持、易復發，對患者造成的心理創傷也比較大[4]。隨著腹腔鏡技術的發展，保留子宮治療子宮脫垂成為可能，腹腔鏡下子宮懸吊術在國外應用逐漸廣泛[5]。疝修補針用于腹腔鏡下行子宮懸吊術具有操作方便、縫合安全的優點[6]。在此次研究中，我們觀察了腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術治療子宮脫垂的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月我院收治的62例子宮脫垂患者為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組31例。試驗組年齡45～65歲，平均年齡(41.8±6.2)歲；體重指數18.5～25 kg/m2，平均(22.1±1.5)kg/m2，產次1～4次，平均產次(1.6±0.6),按照POP-Q分度，子宮脫垂Ⅱ度9例，Ⅲ度18例，Ⅳ度4例；患者均有不同程度的的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度18例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例，陰道后壁膨出Ⅰ度17例，Ⅱ度9例，Ⅲ度5例；對照組年齡46～67歲，平均年齡(42.1±5.9)歲;體重指數18～25.3 kg/m2，平均(22.3±1.7)kg/m2,產次1～4次，平均產次(1.5±0.7),子宮脫垂Ⅱ度8例，Ⅲ度18例，Ⅳ度5例；患者均有不同程度的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度18例，Ⅱ度9例，Ⅲ度4例；陰道后壁膨出Ⅰ度17例，Ⅱ度8例，Ⅲ度6例。患者均自愿參加此次研究，經倫理委員會審查通過。納入標準：(1)癥狀符合子宮脫垂的診斷標準者[7]；(2)年齡≥45歲者;(3)前期保守治療效果不佳者；(4)自愿參加此次研究者。排除標準：(1)合并其他嚴重婦科疾病者;(2)不耐受腹腔鏡手術者;(3)病例資料不齊全者;(4)排除合并心、腦、肝、腎等干擾此次研究的內外科病癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組:患者采用常規陰式子宮切除術進行治療。具體方法：使患者取截石位，盡量暴露陰部，對外陰及宮頸進行消毒。先于宮頸外周筋膜層進行環形注水，將膀胱與宮頸間隙分離后，再將膀胱上推于反折腹膜，以再分離宮頸直腸間隙。處理雙側主韌帶及子宮動靜脈，子宮圓韌帶和卵巢固有韌帶進行處理后將子宮取出，探查附件,關閉盆腹膜，最后修補陰道前壁和會陰體。

1.2.2 試驗組：患者采用腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術進行治療。具體方法：患者全麻后取膀胱截石位，有膀胱膨出和(或)伴有壓力性尿失禁者行陰道前壁膨出修補術、膀胱膨出修補術及壓力性尿失禁修補術[8]。于臍緣上取照明孔放置腹腔鏡探查盆腹腔。在患者左側腹直肌外緣髂嵴水平下3 cm處置5 mm的套管鞘。上舉宮器，用電鉤將子宮前壁中下段打磨一直徑3.5～4 cm粗糙面。降低氣腹壓力，上舉子宮達最高位置，按壓腹壁觸及子宮前壁粗糙面為標志，在臍下3 cm，腹直肌外緣恥骨聯合上4～5 cm水平處腹壁中線右側旁開2 cm縱向取3個點，間隔1～1.5 cm。用穿好7號慕絲線的角針(寧波醫用縫針有限公司，8×20角針)從下開始垂直腹壁進針，腹腔鏡下持針器于子宮下段右側壁橫向縫過宮體，左側壁出針，剪斷縫線取出角針，用穿有雙7號絲線疝修補針(廣東省婦幼保健院小兒外科制，專利號：20052005967.4)在同一穿刺點進針沿皮下橫行穿到對側約2 cm處垂直進針到腹腔，將縫住宮體絲線帶出腹壁外，同法縫合其余2針。宮體上針距間隔約1～1.5 cm。檢查穿刺點有無活動性出血及有無周圍器官損傷，低氣腹壓力下收緊各點絲線，按壓腹壁與子宮間無間隙后打結固定，平行表皮剪線。腹腔鏡下檢查有無腸管嵌頓、出血及固定是否結實后常規關腹。陰道填塞紗布壓迫止血。術后常規預防感染，下腹部壓沙袋至出院，保留尿管3～4 d。后拔尿管小便自解，各項指標正常后出院。

1.3 觀察指標 (1)POP-Q分度[9]：Ⅰ度表示脫垂最遠處位于處女膜內>1 cm處；Ⅱ度表示脫垂最遠處位于處女膜邊緣1 cm內；Ⅲ度表示脫垂最遠處在處女膜外1～2 cm處；Ⅳ表示脫垂最遠處超過處女膜緣，且大于(陰道長度-2)cm。以POP-Q分度作為治療效果的解剖學評價指標。(2)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后膀胱殘余尿量及術后留院時間。(3) 術后并發癥：包括切口感染、尿路感染、下腹墜脹及排尿困難。(4)術后性生活質量：在術前和術后6個月，采用盆腔器官脫垂尿失禁性生活問卷12[10](pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12)評估患者手術前后性生活質量，包括生理、性伴侶、情感3個方面，得分越高說明性生活質量越高，滿分為100分。

2 結果

2.1 2組患者治療前后POP-Q分度情況比較 手術前2組患者POP-Q分度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者POP-Q分度均顯著改善(P<0.05)，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后POP-Q分度情況比較 n=31,例(%)

2.2 2組患者手術相關指標比較 試驗組患者平均手術時間、術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；試驗組患者術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；2組患者術后膀胱殘余尿量相當，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別手術時間(min)術后住院時間(d)術中出血量(ml)術后膀胱殘余尿量(ml)試驗組57．31±10．425．69±1．5144．38±10．2232．27±15．33對照組69．04±15．487．83±2．0994．23±11．5933．10±12．09t值3．504．8417．960．24P值0．000．000．000．81

2.3 2組患者術后并發癥比較 試驗組患者術后尿路感染、切口感染及下腹疼痛發生率均為3.2%；對照組患者尿路感染、排尿困難、切口感染及下腹疼痛發生率分別為12.9%、6.5%、6.5%和9.7%。試驗組患者并發癥總發生率明顯低于對照組(9.7%、35.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較 n=31,例(%)

2.4 2組患者術后性生活質量比較 2組患者手術前PISQ-12評分差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后PISQ-12均明顯提高，且試驗組患者PISQ-12評分明顯高于對照組(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 2組患者術前PISQ?12比較圖2 2組患者術后PISQ?12比較

3 討論

子宮脫垂多由分娩損傷、長期腹壓增大或盆底退行性病變引發，患者多伴有陰道膨出及壓力型尿失禁，嚴重影響了女性的身體健康和生活質量[11]。目前臨床上治療多采用手術的方法，傳統的經陰道子宮切除術與陰道前后壁修補術，雖有一定療效，但不能從根本上解決問題，尤其對子宮無病變的患者，切除子宮對患者身心都造成巨大傷害[12]。因此，對于子宮脫垂患者，最大程度恢復子宮解剖結構、恢復患者性功能是治療的主要目的。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，腹腔鏡下子宮懸吊術逐漸應用于治療子宮脫垂患者，腹腔鏡手術具有視野開闊、創傷小、患者術后恢復迅速的優點，同時創傷小、手術方便，逐漸成為患者樂于接受的治療方式[13,14]。本研究中我們分析了腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術用于治療子宮脫垂的應用效果。

POP-Q分度是用于評估盆腔器官脫垂狀況的可靠方法。此次研究中，我們采用POP-Q分度對常規陰式子宮切除術和腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術的療效進行評價。研究結果發現，試驗組和對照組患者POP-Q分度均較治療前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組患者治療后組間比較POP-Q分度差異無統計學意義(P>0.05)。這說明兩種手術方式對子宮脫垂有相同的治療效果。

此外，試驗組患者手術時間、術后住院時間、術中出血量均明顯少于對照組(P<0.05)。這說明應用腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術操作更為簡便，對患者造成的創傷小，利于手術恢復。原因應該是，子宮懸吊術后子宮恢復到坐骨棘水平以上，從而有效緩解脫垂癥狀。此外，試驗組患者術后并發癥發生率9.7%，顯著低于對照組(35.5%)。這也說明應用疝修補針行子宮懸吊術具有更高的安全性和術后康復效果。傳統的修補針針身過粗，縫合線系于針身外，摩擦力較

大，手術時易發生血管、神經受損。新型的疝修補針針身較為纖細，可通過針鞘內穿線、腹膜外潛行等方法避免對血管、神經的損傷，減少了并發癥的發生。

我們采用PISQ-12問卷評價了2組患者治療前后性生活質量，主要從感情因素、性伴侶因素及生理因素進行評分。結果顯示，2組患者術后PISQ-12較治療前均顯著提高(P<0.05)，且試驗組患者PISQ-12評分較對照組患者增加更為明顯。PISQ-12問卷結果顯示感情因素和性伴侶因素評分結果影響較大，生理因素影響較小。這說明疝修補針行子宮懸吊術較常規陰式子宮切除術更能有效改善患者性生活質量?？赡苁且驗楸Ａ糇訉m，恢復盆底解剖結構，避免了簡單切除子宮，給女性患者造成身心傷害[15]。

綜上所述，腹腔鏡下疝修補針行子宮懸吊術用于治療子宮脫垂具有手術視野開闊、創傷小、術后恢復快、安全性高的優點，能夠有效改善患者盆底解剖結構，提高性生活質量，值得在臨床推廣應用。

1 張坤,韓勁松.腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術治療子宮脫垂的療效探討.中國婦產科臨床雜志,2013,14:106-109.

2 王艷,潘偉康,馬忠平.腹腔鏡下子宮懸吊術治療子宮脫垂16例臨床分析.江蘇醫藥,2013,39:1952-1953.

3 周克水,張艷紅.改良腹腔鏡子宮懸吊術治療子宮脫垂20例報告.腹腔鏡外科雜志,2014，19:950-952.

4 Chen G,Wu D,Zhao W,et al.Modified laparoscopic extraperitoneal uterine suspension to anterior abdominal wall:the easier way to treat uterine prolapse.Int Urogynecol J,2012,23:887-891.

5 王玉玲,柳曉春,謝慶煌,等.腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術與經陰道骶棘韌帶固定術治療年輕子宮脫垂患者的臨床效果評價.實用婦產科雜志,2014,30:273-277.

6 Wu MP,Long CY,Huang KH,et al.Changing trends of surgical approaches for uterine prolapse:an 11-year population-based nationwide descriptive study.Int Urogynecol J,2012,23:865-872.

7 楊懷恭.子宮脫垂癥的診斷標準.江蘇醫藥,1978,4:48-50.

8 張忠云,梁月有,吳喜鏈,等.TVT—Secur手術治療女性壓力性尿失禁的手術技巧及療效評價.廣東醫學,2013,34:2975-2978.

9 Marinkovic SP,Hughes S,Xie D,et al.Transvaginal rectocele repair with human dermal allograft interposition and bilateral sacrospinous fixation with a minimum eight-year follow-up.BMC Urol,2016,16:116-119.

10 姬冰瑞,邊愛平,趙倩,等.兩種保留子宮治療子宮脫垂的手術方式的療效分析.現代婦產科進展,2014,23:976-978.

11 郭久柏,張琦,蘇家林,等.腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術療效評估和生活質量評價.中國內鏡雜志,2012,18:792-795.

12 張光永,展翰翔,劉少壯,等.腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術中子宮圓韌帶的處理體會.腹腔鏡外科雜志,2013,18:721-724.

13 Khanam RA,Rubaiyat A,Azam MS.Sling for correcting uterine prolapse:twelve years experience.Mymensingh Med J,2014,23:13-17.

14 田榮.經腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術聯合子宮骶韌帶縮短術治療子宮脫垂的效果評價.實用臨床醫藥雜志,2016,20:139-140.

15 Bedford ND,Seman EI,O’Shea RT,et al.Effect of uterine preservation on outcome of laparoscopic uterosacral suspension.J Minim Invasive Gynecol,2013,20:172-177.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.026

617023 四川省攀枝花市，中國十九冶集團有限公司職工醫院 四川省攀枝花市第六人民醫院

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1002-7386(2017)20-3133-03

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