硫酸鎂治療重癥破傷風機械通氣患者的療效觀察

封麗琴 侯桂英 董建霞 趙潔 蔡莉芬

·論著·

硫酸鎂治療重癥破傷風機械通氣患者的療效觀察

封麗琴 侯桂英 董建霞 趙潔 蔡莉芬

目的研究硫酸鎂治療重癥破傷風機械通氣患者的臨床療效及原理。方法對2011年6月至2016年10月收治的180例重癥破傷風住院患者隨機分成硫酸鎂治療組和安慰劑組進行分析，觀察2組患者的治療效果及尿中兒茶酚胺的濃度。結果硫酸鎂治療組患者所用鎮靜劑和肌松劑的用量均較安慰劑組少，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者應用機械通氣的療程及時間差異無統計學意義(P>0.05)。比較2組患者尿中腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論重癥破傷風機械通氣患者在一般治療基礎上聯合應用硫酸鎂治療通過抑制兒茶酚胺的釋放進而能較好的控制肌肉痙攣和心血管的不穩定性，并且能減少鎮靜劑和肌松劑的用量，減少并發癥發生的機率，而且安全方便，經濟有效，值得推廣。

硫酸鎂；兒茶酚胺；重癥破傷風

重癥破傷風是一組以肌肉痙攣和自主神經功能障礙為主要表現的疾病。表現為：肌肉強直、喉痙攣、呼吸困難以及心血管系統的不穩定性。雖然人們在受傷后及時注射破傷風抗毒素，能有效地預防破傷風的發生，但在我國以農業為主的地區，破傷風仍很常見，并且死亡率高達20%。其預后受多種因素影響，最近一項來自25個醫療中心的研究結果顯示：發病時的年齡>60歲，較深的傷口以及發病后持續的肌痙攣，白細胞增高，高丙氨酸氨基轉移酶和升高的超敏C-反應蛋白值均與高死亡率有關系[1]。但較常見的死亡原因是喉痙攣，吸入性肺炎和呼吸衰竭[2]。不過近年來越來越多的研究顯示:早期氣管切開和及時的機械通氣不僅便于清除呼吸道分泌物，防止喉痙攣引起的窒息，還能減少因呼吸衰竭導致的死亡，降低死亡率[3,4]。越來越多的人觀察到重癥破傷風所導致的心血管系統的并發癥即：心血管系統的自律性不穩定性成為重癥破傷風患者首要的致死原因。這一發現首先在1968年由Kerr等[5]報道，主要表現為快速和不穩定的心律失常，高血壓等自主功能障礙的表現，且多見于重癥破傷風患者。應用以往的鎮靜劑和肌松劑治療并不能獲得很好的預后，因此導致臨床治療相當困難。我們通過觀察在重癥破傷風患者治療中聯合應用硫酸鎂治療的臨床療效并對該類患者尿中兒茶酚胺濃度的檢測，進而尋找硫酸鎂治療重癥破傷風患者心血管不穩定的療效及原理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2016年10月在石家莊市第五醫院住院的重癥破傷風患者180例(均為Ablett Ⅲ/Ⅳ級)，年齡>15歲。所有患者需要機械輔助通氣來改善通氣狀態。排除標準：(1)血清肌酐>177 μmol/L；(2)尿量<1.0 ml·kg-1·h-1；(3)心電圖顯示各種心律失常；(4)收縮壓<80 mm Hg，且對擴容無效，需要血管活性藥物支持。所有患者在住院期間或入院前未應用腎上腺素等藥物。

1.2 治療方法 所有患者接受標準的抗破傷風治療：傷口清洗和徹底清創，靜脈應用甲硝唑，注射人破傷風免疫球蛋白和破傷風抗毒素，靜脈泵點咪達唑侖和阿曲庫銨控制肌肉痙攣，應用維拉帕米，或聯合地高辛治療自主功能不穩定性 (例如：大量出汗和不穩定的血壓，過快的心律失常等)。其中安慰劑組加用0.9%氯化鈉持續泵點，治療組加用硫酸鎂(杭州民生藥業有限公司)2 g/h微量泵持續輸注，每天監測血鎂濃度(保持血鎂<4 mmol/L)，并保證足夠尿量促進鎂的排泄。

1.3 破傷風所致的典型的自主功能障礙的綜合征表現 心率> 130次/min，收縮壓>160 mm Hg或<80 mm Hg汞柱且對容量治療無反應，直腸溫度>39.5℃或大量出汗。

1.4 兒茶酚胺濃度測量 應用硫酸鎂治療的第一個24 h測量尿兒茶酚胺濃度。收集24 h尿液，利用高效液相色譜電化學檢測尿中腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度[6]。

2 結果

2.1 人口學特征 選取重癥破傷風患者180例，隨機分成安慰劑組和治療組，其中安慰劑組88例，男62例，女26例；平均(57.8±10.2)歲。治療組92例，其中男69例，女23例；平均(56.2±12.6)歲。2組患者疾病的潛伏期及發作期比較差異無統計學意義(P>0.05)。破傷風重癥評分取標準差均為3。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 對治療的影響 2組患者均采用了機械通氣，2組患者應用鎮靜劑和肌松劑比例差異有統計學意義(P<0.05)。2組對于在疾病過程中發作的心血管不穩定性及需要心血管藥物的情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對重癥破傷風患者常規治療的影響 例(%)

2.3 對兒茶酚胺代謝的影響 硫酸鎂治療組患者尿中腎上腺素濃度較低，而去腎上腺素濃度稍偏高，2組比較有統計學意義(P=0.028，P=0.015)。見表3。

表3 尿兒茶酚胺濃度比較

2.4 并發癥 安慰劑組和治療組均有不同程度的并發癥發生，最常見的為肺部感染，其中安慰劑組所有患者均出現了肺部感染，而治療組有54例發生了肺部感染，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。對于肺不張的發生率，2組患者比較差異亦有統計學意義(P<0.05)。但是2組患者中誤吸、肺梗塞及褥瘡的發生率均不高，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率的比較 例(%)

3 討論

破傷風是一種全球性的嚴重威脅人類生命的傳染性疾病，是由破傷風桿菌侵入人體傷口所致的一種急性特異性感染，常引起一系列臨床表現，主要表現為骨骼肌的強直性收縮和陣發性痙攣，其來勢兇險，處理困難，病死率極高，尤其是重癥破傷風死亡率可達15%～30%，全球每年將近有100萬患者死于破傷風[7]。硫酸鎂應用于破傷風治療大概在100年前[8]。以往就有關于硫酸鎂可有效控制重癥破傷風患者的痙攣性抽搐，并且對重癥破傷風患者的心血管系統并發癥有一定的治療作用的研究[9，10]。本文通過研究證實了硫酸鎂可以緩解重癥破傷風患者的強制性痙攣及心血管系統的不穩定，同時還顯示硫酸鎂治療能減少肌松劑和鎮靜劑的用量及療程，減少心血管不穩定性的發生，但不能改善應用機械通氣的結局。最初研究認為硫酸鎂治療破傷風的機制是通過抑制中樞神經系統興奮性，阻斷神經肌肉接頭終板乙酰膽堿去極化作用，使運動神經元末梢乙酰膽堿釋放量減少，和直接擴張血管平滑肌等作用發揮抗驚厥，鎮靜和降低骨骼肌張力的療效，導致血壓下降，心率減慢，從而治療破傷風患者的自律性不穩定[11-13]。我們觀察到應用硫酸鎂治療的患者中發生心血管不穩定性的很少，且該類患者所用的鎮靜劑和肌松劑的劑量也較小，本文的研究結果和Thwaites等[14]的報道結論一致。生理學上，腎上腺素和去甲腎上腺素是一種激素和神經傳送體，由腎上腺髓質合成和分泌，作用是使心率增快，血壓增高。我們的研究顯示硫酸鎂治療組患者能用相對較小量的鎮靜劑既能很好控制患者的抽搐和快速的心律不穩定性，由此可知，硫酸鎂或許通過影響腎上腺素的釋放，進而導致腎上腺素排泄減少，起到控制血壓和心率的作用。由此推斷硫酸鎂治療破傷風的作用原理為影響腎上腺素的分泌進而有益于心血管系統的穩定。

重癥破傷風患者痰量較多且粘稠，由于喉肌痙攣或是人工氣道的建立影響了痰液的正常排出，導致肺部感染和肺不張的發生率增高，而硫酸鎂的另一作用為通過松弛支氣管平滑肌，改善肺的通氣/血流比例失調，進而緩解呼吸困難癥狀，降低組織器官的耗氧量，改善了患者通氣情況。本文研究證實，應用硫酸鎂治療的患者肺部感染和肺不張的發生率均較對照組有明顯的統計學差異(P<0.05)。另外在減少并發癥，比如誤吸、褥瘡、靜脈血栓等方面，醫療護理質量亦發揮很大作用，即充分吸痰，必要時行纖維支氣管鏡深部吸痰，并加強翻身叩背，鼓勵患者自主咳痰。

總之，由于破傷風病程長，抽搐頻繁需要長時間應用鎮靜劑和肌松劑，導致墜積性肺炎及其他心血管并發癥的發生率明顯升高，引起病程長，經濟費用增加。且停用鎮靜劑后，多數患者有停藥依賴。越來越多的研究證實對于重癥破傷風的治療在于及早的給予重癥監測及綜合治療，能明顯減低病死率和縮短病程[15]。相同我們的研究未見明顯的心血管不良事件發生，并且由于應用鎮靜劑的時間短和劑量小，未有停藥依賴的病例，由此證明重癥破傷風患者基礎治療聯合硫酸鎂治療是安全的，不但可有效控制重癥破傷風的自律性不穩定性，且能縮短患者應用鎮靜劑和肌松劑的療程，縮短住院時間，提高生存率，減少并發癥，降低經濟消耗，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.029

R 517.3

A

1002-7386(2017)20-3142-03

2017-05-15)

050021 河北省石家莊市第五醫院ICU(封麗琴、董建霞、蔡莉芬)，營養科(侯桂英)；河北省趙縣中西醫結合醫院內科(趙潔)