部分脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)癥效果觀(guān)察

杜福田，曲文浩，張金美，趙學(xué)林

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

部分脾動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)癥效果觀(guān)察

杜福田1，曲文浩2，張金美1，趙學(xué)林1

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

目的觀(guān)察部分脾動(dòng)脈栓塞(PSE)聯(lián)合腹腔鏡下射頻消融術(shù)(RFA)治療脾功能亢進(jìn)癥的臨床效果。方法將42例慢性乙型肝炎引起的肝硬化性門(mén)靜脈高壓所致脾功能亢進(jìn)癥患者隨機(jī)分為觀(guān)察組23例和對(duì)照組19例，對(duì)照組僅實(shí)施PSE治療，觀(guān)察組給予PSE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療。觀(guān)察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，定期復(fù)查血常規(guī)。結(jié)果兩組術(shù)后第3、14天及第6個(gè)月外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)RBC較術(shù)前升高不明顯(P均>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)外周血WBC、PLT、RBC與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)SE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥安全有效。

脾動(dòng)脈栓塞；射頻消融術(shù)；脾功能亢進(jìn)；門(mén)靜脈高壓；血常規(guī)

脾功能亢進(jìn)癥是指脾臟增大，同時(shí)伴有外周血細(xì)胞減少(白細(xì)胞及血小板減少最常見(jiàn))，而骨髓造血功能呈反應(yīng)性增生狀態(tài)。在我國(guó)，肝炎后肝硬化引起門(mén)靜脈高壓是導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的病因。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)能保留脾臟部分免疫功能，避免了脾切除術(shù)后機(jī)體免疫功能失調(diào)或低下；另外，PSE在縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及保留脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢(shì)，且適應(yīng)證更廣[1],但單純PSE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著介入技術(shù)及射頻技術(shù)的推廣，腔鏡技術(shù)和射頻消融術(shù)(RFA) 開(kāi)始用于脾功能亢進(jìn)癥的治療[2]。2014年3月～2016年2月，我們對(duì)23例門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥患者實(shí)施PSE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療，觀(guān)察其近期療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①脾功能亢進(jìn)癥均由慢性乙型肝炎引起的肝硬化性門(mén)靜脈高壓所致；②影像學(xué)檢查(彩超、CT)提示門(mén)靜脈增寬，脾臟明顯腫大；③血常規(guī)檢查提示三系明顯減少。收集濰坊市人民醫(yī)院收治符合標(biāo)準(zhǔn)的患者42例，男 24例，女18例；年齡 41～66歲，平均46歲；Child-Pugh分級(jí):A級(jí)19例，B級(jí)23例；術(shù)前行B超和CT檢查均提示脾臟中度增大，脾肋下3～10 cm；血常規(guī)：RBC(3.42±0.51)×1012/L ，WBC(3.16±1.24)×109/L ，PLT(42.47±20.88)×109/L。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組23例和對(duì)照組19例，兩組臨床資料具有可比性；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行PSE治療。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，采用 Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并置鞘。將5 F RH導(dǎo)管超選置入脾動(dòng)脈內(nèi)，盡量靠近脾門(mén)，避開(kāi)供應(yīng)胰腺的動(dòng)脈。首先行脾動(dòng)脈造影檢查，了解栓塞前的脾臟大小及脾動(dòng)脈血管分支情況；然后將明膠海綿顆粒(大小為1 mm×1 mm×1 mm)與慶大霉素及造影劑混合制成懸混狀物，在透視下經(jīng)導(dǎo)管將懸混狀物緩慢注入脾動(dòng)脈的3～4級(jí)分支內(nèi)；當(dāng)脾動(dòng)脈血流速度明顯減慢，達(dá)到預(yù)計(jì)栓塞范圍時(shí)，停止注射懸混狀物；再次行脾動(dòng)脈造影檢查，觀(guān)察栓塞范圍。如果脾栓塞面積未到達(dá)預(yù)期效果，再重復(fù)注射及造影，至栓塞面積達(dá)到滿(mǎn)意(栓塞面積達(dá)50%～70%)。觀(guān)察組于PSE術(shù)后行腹腔鏡下脾臟射頻消融治療。腹腔鏡直視下于左肋間進(jìn)射頻針，經(jīng)脾臟膈面選擇脾臟中下極穿刺栓塞后的脾臟；進(jìn)針過(guò)程中盡量避開(kāi)脾門(mén)及脾臟周?chē)?，確認(rèn)射頻電極達(dá)到預(yù)期位置后以自動(dòng)模式進(jìn)行射頻消融治療。根據(jù)脾臟毀損情況調(diào)整射頻電極位置進(jìn)行多點(diǎn)消融治療，每點(diǎn)消融時(shí)間持續(xù)15～20 min，預(yù)計(jì)毀損脾臟50%～70%。拔針時(shí)行針道消融，即射頻消融燒灼一次后退 2 cm再燒灼，直至脾包膜下。兩組術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，密切觀(guān)察生命體征。

1.3 血常規(guī)及不良反應(yīng)觀(guān)察方法 術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，定期復(fù)查血常規(guī)了解RBC、WBC、PLT。觀(guān)察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、脾膿腫、肺部并發(fā)癥、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)外周血RBC、WBC、PLT比較 兩組術(shù)后第3、14天及第6個(gè)月外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)RBC較術(shù)前升高不明顯(P均>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)外周血WBC、PLT、RBC與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)外周血RBC、WBC、PLT比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例、脾區(qū)疼痛11例、脾膿腫0例、肺部并發(fā)癥1例，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱13例、脾區(qū)疼痛16例、脾膿腫3例、肺部并發(fā)癥3例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)或者消失，觀(guān)察組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 討論

PSE是通過(guò)選擇性栓塞脾動(dòng)脈的某葉、段或亞段分支，使相應(yīng)區(qū)域的脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性壞死、萎縮等變化，并最終被增生的纖維組織替代，而未被栓塞部分的功能不受影響，故在一定程度上減弱了脾臟破壞外周血細(xì)胞的功能。這樣，在機(jī)體免疫功能幾乎不受影響的情況下，避免了血細(xì)胞的大量破壞，從而改善患者的外周血象，降低出血發(fā)生率。影響PSE治療效果的關(guān)鍵是脾臟的有效栓塞面積：脾栓塞面積<30%則不能良好改善患者的外周血象，<50%時(shí)則難以有效降低門(mén)靜脈脈壓力；但當(dāng)栓塞面積>80%可能增加免疫力降低所致的感染，以及因門(mén)靜脈血流顯著降低和血小板急劇升高而增加門(mén)靜脈血栓形成的可能性。所以，在不造成脾臟免疫功能降低的前提下，脾栓塞面積達(dá)70%～75%時(shí)為最佳栓塞面積[3～6]。針對(duì)脾臟體積過(guò)大的患者，可以采用分次脾臟栓塞的治療方法，以避免因單次栓塞面積過(guò)大所造成嚴(yán)重并發(fā)癥[7～9]。本研究病例無(wú)脾臟體積過(guò)大者，均通過(guò)一次栓塞達(dá)到滿(mǎn)意栓塞效果，栓塞面積控制在50%～70%。

RFA是利用熱能對(duì)脾實(shí)質(zhì)進(jìn)行消融損毀的一種治療方式，國(guó)外曾有利用 RFA 治療脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的報(bào)道[10]，馬寬生等[2]將RFA 用于肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥的臨床治療。RFA可有效保留部分脾實(shí)質(zhì)功能，最大程度保留脾臟的免疫功能[11]；同時(shí)，術(shù)后可增加肝動(dòng)脈血流量，改善肝功能，從而提高肝臟再生能力[12]。

脾臟血供豐富，脾實(shí)質(zhì)富含血液，豐富的血供使熱量在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有較好彌散能力，從而無(wú)形中擴(kuò)大了射頻消融的范圍；即便使用直徑50 mm的多電極射頻針單次射頻消融脾臟，破壞的最大直徑也可達(dá)10 cm以上。但是，正因?yàn)槠?shí)質(zhì)有富血供的特點(diǎn)，且脾臟的血流速度較快，射頻所產(chǎn)生的熱量可以被血流快速帶走(熱沉降效應(yīng))，造成脾臟射頻消融的效果一定程度的減弱[13]。因此，為了達(dá)到較好的臨床治療效果，應(yīng)首先控制脾臟血流供應(yīng)及血流速度。這樣不僅可擴(kuò)大消融范圍，使療效增加；又能較好的提高手術(shù)操作的安全性，極大降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性[14，15]。本研究觀(guān)察組先行PSE，使脾實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)減少及脾臟血流速度減慢，再行脾臟RFA。兩者聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)在于可用較短的消融時(shí)間造成較大的消融范圍，同時(shí)減少單獨(dú)行脾臟FRA引起的出血的可能，提高操作的安全性，取得良好的臨床療效。PSE術(shù)后，毀損的脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血壞死、液化、炎癥、壞死物質(zhì)吸收等反應(yīng)；而脾臟缺血壞死為一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，如果毀損的脾實(shí)質(zhì)液化、吸收不完全則可能引起脾臟局部形成囊腫、膿腫等。聯(lián)合RFA 可于術(shù)中將脾臟組織消融為凝固性壞死灶和梗死灶，且梗死灶較小，易于吸收；毀損的脾實(shí)質(zhì)不再經(jīng)過(guò)缺血壞死這一過(guò)程，使脾膿腫的發(fā)生概率顯著較低。

脾臟RFA可采用開(kāi)腹、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡下等入路進(jìn)行操作，雖然目前臨床上PSE聯(lián)合B超引導(dǎo)下RFA應(yīng)用較為廣泛，但是腹腔鏡下脾臟RFA有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下入路不僅可以術(shù)中實(shí)時(shí)觀(guān)察脾臟消融后操作針道有無(wú)活動(dòng)性出血的情況，以便及時(shí)止血，避免術(shù)后出血；還可以在直視下對(duì)脾臟周?chē)呐K器做適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，從而減少操作和熱傳導(dǎo)造成周?chē)M織的損傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高，且觀(guān)察組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組。因此，PSE聯(lián)合腹腔鏡下脾臟RFA近期療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)治療門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 王剛剛,倪才方.部分脾栓塞治療脾亢的現(xiàn)狀[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(2):99-102.

[2] 馬寬生,吳喬,劉全達(dá),等.射頻消融治療脾功能亢進(jìn)癥的臨床研究[J].中華外科雜志,2004,42(15):944-946.

[3] 嚴(yán)斌,胡偉琦,李勇.部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)、門(mén)靜脈高壓癥的療效[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(5):521-522.

[4] 梅雀林,李彥豪,陳勇,等.部分性脾栓塞術(shù)的質(zhì)量控制[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(11):776-779.

[5] Sangro B, Bilbao I, Herrero I, et al. Partial splenic embolization for the treatment of hyperplenism in cirrhosis[J]. Hepatology, 1993,18(2):309-314.

[6] Sakai T, Shiraki K, Inoue H, et al. Complications of partial splenic embolizationin cirrhotic patients[J]. Dig Dis Sci, 2002,47(2):388-391.

[7] 吳威,關(guān)瑩,徐政光,等.腹腔鏡下射頻消融治療門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):342-343.

[8] 張根山,周勝利,張旭.原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的介入治療[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,1999,30(3):183-184.

[9] 劉全達(dá),周寧新,宋揚(yáng),等.脾動(dòng)脈阻斷技術(shù)在射頻消融治療門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)癥中的應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(2):136-139.

[10] Wood BJ, Bates S. Radiofrequency thermal ablation of a splenic metastasis[J]. J Vasc Interv Radiol, 2001,12(2):261-263.

[11] Kim SH, Kim DY, Lim JH, et al. Role of splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism[J]. ANZ J Surg, 2013,83(11):865-870.

[12] Zeidan AM, Moliterno AR. Lipogranulomatosis and hypersplenism induced by ruptured silicone breast implants[J]. Blood, 2013,122(14):2302.

[13] Liu QD, Ma KS， Song Y, et al. Two-year follow-up of splenicradiofrequency ablation in patients with cirrhotic hypersplenism:does increased hepatic arterial flow induce liver regeneration[J]. Surgery, 2008,143(4):509-518.

[14] Amin MA, El-gendy MM, Dawoud IE, et al. Partial splenic embolization versus splenectomy for the management of hypersplenism in cirrhotic patients[J].World J Surg, 2009,33(8):1702-1710.

[15] Nussler NC, Settmacher U, Haase R, et al. Diagnosis and treatment of arterial steal syndromes in liver transplant recipients[J]. Liver Transpl, 2003,9(6):596-602.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.015

R657.6

B

1002-266X(2017)34-0047-03

2017-05-16)

山東省濰坊市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS015)。