股骨內側鋼板聯合空心釘內固定治療中青年不穩定型股骨頸骨折效果觀察

李梁，梁學振，滕加文

(1山東中醫藥大學，濟南 250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院)

股骨內側鋼板聯合空心釘內固定治療中青年不穩定型股骨頸骨折效果觀察

李梁1，梁學振1，滕加文2

(1山東中醫藥大學，濟南 250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院)

目的觀察股骨內側鋼板聯合空心釘內固定治療中青年不穩定型股骨頸骨折的臨床療效。方法將22例中青年不穩定型股骨頸骨折患者隨機分為觀察組和對照組各11例，對照組采用空心釘內固定治療，觀察組采用股骨內側鋼板聯合空心釘內固定治療。采用髖關節Harris評分評估術前及術后第3、6、12個月髖關節功能，參照骨折臨床愈合標準判斷骨折愈合情況，采用VAS評價術前及術后第3、6、12個月疼痛情況，統計術后股骨頭壞死情況。結果兩組內固定物長度適中，位置滿意，未累及關節面或進入關節腔；均無重要血管損傷，未發現髖關節活動限制；切口均達甲級愈合，未發現切口感染。觀察組9例骨性愈合并負重行走，1例骨折線明顯模糊；均未見股骨頭壞死征象，髖關節活動良好無限制。對照組6例骨性愈合并負重行走，4例骨折線明顯模糊；1例術后第7個月出現股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，后行全髖關節置換術。兩組術后各時點與術前比較，Harris評分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組術后各時點Harris評分均升高(P均<0.05)，術后第6、12個月VAS均降低(P均<0.05)。結論采用股骨內側鋼板聯合空心釘內固定治療中青年不穩定型股骨頸骨折，可有效復位骨折并穩定內固定，改善髖關節功能并減輕疼痛。

不穩定型股骨頸骨折；鋼板內固定術；空心釘內固定術；解剖復位；中青年

隨著社會經濟以及交通運輸的發展，中青年不穩定型股骨頸骨折越來越常見[1]。中青年患者骨質致密，肌肉豐厚，需要較大的暴力才可致傷，因此病情往往較為復雜，其中80%為移位骨折，為治療提出很多挑戰[2]。不穩定型股骨頸骨折主要通過手術治療，常用的手術方案多為空心釘內固定，亦有部分髓內固定的案列報道[3]，但總體效果差強人意，甚至并發骨折不愈合與股骨頭壞死。鋼板聯合空心釘內固定方案，是復位骨折斷端后，以鋼板輔助空心釘實現堅強內固定的方法來治療中青年股骨頸骨折。2014年1月～2016年1月，我們采用此方案治療中青年不穩定型股骨頸骨折11例，旨在為患者提供多樣化治療方案，并為后期臨床研究提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合《骨與關節損傷》中股骨頸骨折的診斷標準[4]；②年齡<59歲的中青年患者；③經DR及CT檢查并確認骨折分型為Garden 3～4型，Pauwels角>30°的不穩定型股骨頸骨折；④術后12個月的隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾患或精神疾病者；②合并患側股骨粗隆間骨折者；③不能積極配合治療、資料不全者。選取同期山東中醫藥大學附屬醫院骨科收治的中青年不穩定型股骨頸骨折患者22例，其中男13例，女9例；年齡27～53歲，平均40.1歲；左側股骨頸骨折9例，右側股骨頸骨折13例；車禍傷7例，高處墜落傷15例；傷后至手術時間2～7 d。將患者隨機分為觀察組和對照組各11例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術方法 對照組采用腰麻或硬腰聯合麻醉，患者仰臥位，髖關節墊高。于髂前上棘下外3 cm處縱形切口，長約5 cm；依次切開皮膚及皮下組織，保護股外側皮神經；縱劈闊筋膜后經股外側肌和縫匠肌肌間隙進入，結扎旋股外動脈；T形切開關節囊，暴露骨折斷端。清理并牽引復位骨折斷端，以克式針臨時固定。在C形臂透視機引導下，于大粗隆下經皮打入3枚空心釘。固定成功后沖洗切口，放置引流并縫合。觀察組麻醉及手術操作方法同對照組，于大粗隆下打入3枚空心釘后，患肢外旋外展后顯露股骨頸內側，以1/3重建管狀鋼板及普通鎖定螺釘固定骨折斷端；固定成功后沖洗切口，放置引流并縫合。

1.3 術后處理方法 兩組術后均給予注射用丹參、川芎嗪等活血化瘀藥物治療7 d，應用抗生素治療2 d。術后2 d后拔除引流管，7 d后在引導下行無負重屈伸髖關節訓練；術后2周拆線， 8周后拄雙拐下地無負重行走。

1.4 療效評定方法 術后采用門診復查、電話回訪的方式進行隨訪，由同一醫師采用髖關節Harris評分評估術前及術后第3、6、12個月髖關節功能，參照骨折的臨床愈合標準判斷骨折愈合情況，參照視覺模擬疼痛評分(VAS)[5]評價術前及術后第3、6、12個月疼痛情況，統計術后股骨頭壞死情況。

2 結果

兩組內固定物長度適中，位置滿意，未累及關節面或進入關節腔；均無重要血管損傷，未發現髖關節活動限制；切口均達甲級愈合，未發現切口感染。對照組6例骨性愈合并負重行走，4例骨折線明顯模糊；1例術后第7個月出現股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，后行全髖關節置換術。觀察組9例骨性愈合并負重行走，1例骨折線明顯模糊；均未見股骨頭壞死征象，髖關節活動良好無限制。

兩組術后各時點與術前比較，Harris評分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組術后各時點Harris評分均升高(P均<0.05)，術后第6、12個月VAS均降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris評分、VAS比較(分

注：與同組術前比較，*P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.05。

3 討論

中青年不穩定型股骨頸骨折多繼發于高能量損傷，諸如交通傷、高處墜落傷等。因股骨頸特殊的解剖生理結構及中青年患者骨質致密，高能量損傷往往造成骨折粉碎不穩定、周圍軟組織損傷較重及關節囊內壓力增高等，這些因素破壞了股骨頸部的血運及生物力學關系，從而較老年股骨頸骨折患者更易引起股骨頭壞死、骨折不愈合等并發癥[2]。Bray[6]報道，中青年不穩定型股骨頸骨折術后骨折不愈合率及股骨頭壞死率分別達到59%和86%。而相對于年齡>60歲的老年患者，中青年股骨頸骨折患者并不十分適用于全髖關節置換術或人工股骨頭置換術[7]。較長的預期壽命使得這部分患者不得不面臨磨損、下沉、翻修甚至再翻修的生理、心理痛苦，以及感染風險和高額的經濟負擔[8]。因此，對于中青年不穩定型股骨頸骨折的內固定，大多數的治療還是延續著空心釘內固定的方法。

杜長嶺等[9]認為，在股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響因素中，力學才是最重要的致病因素；張永飛等[10]也證明，股骨頸力學性能的降低與股骨頭壞死有直接關系。基于髖關節為杵臼關節，股骨頭呈球面形，并具有12°～15°的前傾以適應髖臼結構。特殊的解剖關系使股骨頭及股骨頸在負重時，除承受壓應力外，還承受了較大的剪切及旋轉力矩[11]。股骨頭、頸內部骨小梁的走向與分布密度和其所承受的壓應力、張應力、彎曲應力和剪切應力密切相關。這就導致股骨頸骨折內固定物的位置布置與固定強度密切相關。傳統的空心釘內固定方法，雖較好地解決了骨折斷端旋轉移位的問題，并實現了骨折斷端加壓，但此方案卻不利于應力的釋放。股骨頸中骨小梁的分布方向較為統一，空心釘及其他橫向內固定物的順應力放置使得股骨頭在應力壓迫及骨折斷端骨質吸收的基礎上產生滑動。雖然，這可以保證骨折端的持續加壓，但不可避免造成股骨頸短縮，生物力臂縮短。本研究中對照組1例術后出現股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，股骨頸明顯短縮。Lecerf等[12]研究報道，股骨頸短縮2 cm即可造成功能障礙并引發股骨頭壞死。因此，在治療不穩定股骨頸骨折時，亟待解決的問題主要集中在骨折愈合與預防股骨頭壞死，而能否堅強內固定來對抗骨折斷端的壓應力、旋轉應力與剪切應力又是與其密切相關的。

鋼板聯合空心釘內固定方案，在原有3枚空心釘基礎上于股骨頸內側放置支撐鋼板。此方案在保留了空心釘內固定優秀的抗旋轉能力[13, 14]時，又以支撐鋼板來直接對抗骨折斷端因負重而產生的剪切力，“托”住骨折斷端。除此之外，支撐鋼板放置于股骨矩內側，根據股骨頸骨折內固定物的位置與固定強度密切相關[14,15]這一前提，內側支撐鋼板可以達到最大的固定強度，為股骨頸骨折愈合提供穩定的生物力學環境。本研究觀察組術后各時相點髖關節Harris評分均較對照組明顯提高， VAS除術后第3個月外也較對照組明顯改善。由此表明，鋼板聯合空心釘內固定方案為患者術后早期功能鍛煉及良好恢復提供了必要條件。

綜上所述，通過本次臨床研究表明，股骨內側鋼板聯合空心釘內固定方案對于中青年不穩定型股骨頸骨折是一種切實有效的治療方法。其通過堅強內固定，為并發癥的減少和術后肢體功能的有效恢復展示了積極意義。

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滕加文(E-mail: tengjiawen@qq.com)