腹腔鏡肝癌切除術(shù)效果及其對患者血清VEGF、FGF水平和免疫功能的影響

王良義，林尤冠

(瓊海市中醫(yī)院，海南瓊海571400)

·臨床研究·

腹腔鏡肝癌切除術(shù)效果及其對患者血清VEGF、FGF水平和免疫功能的影響

王良義，林尤冠

(瓊海市中醫(yī)院，海南瓊海571400)

目的觀察腹腔鏡肝癌切除術(shù)的效果，及其對患者血清惡性生物學(xué)指標(biāo)、免疫功能的影響。方法選取97例肝細胞癌患者，行開腹肝癌切除術(shù)52例(開腹組)、腹腔鏡肝癌切除術(shù)45例(腹腔鏡組)，記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后第3天取血檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組(P均<0.05)，兩組手術(shù)時間、肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)前兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第3天，腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平高于開腹組(P均<0.05)，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組(P均<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.78%，低于開腹組的32.69%(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療肝細胞癌手術(shù)效果可靠，對患者免疫學(xué)指標(biāo)影響較小，可顯著降低血清惡性生物學(xué)指標(biāo)，且并發(fā)癥較少。

肝細胞癌；腹腔鏡；肝癌切除術(shù)；血管內(nèi)皮生長因子；成纖維細胞生長因子；細胞免疫

肝癌是一種較常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高和病死率高的特點[1，2]。研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、酸性成纖維細胞生長因子(aFGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。目前，臨床多采用外科手術(shù)切除治療肝癌[3]，但傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式為開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，出血較多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的預(yù)后[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下肝癌切除術(shù)開始用于肝癌的治療，但治療效果及對患者免疫功能的影響卻仍有爭議[5]。為此，我們對比分析了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的療效及術(shù)后患者的免疫功能和惡性生物學(xué)指標(biāo)(VEGF、aFGF、bFGF)，為腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》中肝細胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原發(fā)性肝癌，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；③術(shù)前未接受過放化療；④患者的病歷資料、隨訪資料完整。選取2014年1月～2016年8月瓊海市中醫(yī)院肝膽外科收治的97例肝細胞癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為開腹組52例、腹腔鏡組45例。腹腔鏡組中男28例、女17例，年齡(56.1±12.4)歲，腫瘤直徑(4.5±1.4)cm，肝功能Child-Pugh分級A級35例、B級10例，外周血甲胎蛋白(AFP)>400 μg/L 26例，TNM分期Ⅰ期29例、Ⅱ期16例。開腹組中男33例、女19例，年齡(55.2±11.4)歲，腫瘤直徑(4.7±1.6)cm，肝功能Child-Pugh分級A級38例、B級14例， AFP>400 μg/L 31例，TNM分期Ⅰ期30例、Ⅱ期22例。兩組基線資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組全身麻醉后氣管插管，采取頭高腳低位；建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～16 mmHg；腹腔鏡以四孔法入腹，先觀察全腹，判斷是否存在粘連，并注意觀察腫瘤所在的部位及大小，隨后分離肝周圍韌帶以充分暴露肝臟，離斷膽管和血管后利用超聲刀切除病變組織，切緣距腫瘤2 cm 以上，止血后常規(guī)留置腹腔引流管。開腹組全身麻醉后氣管插管，采用肋緣下切口，行常規(guī)肝癌根治術(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染、抑酸和保肝治療。

1.3 手術(shù)情況及并發(fā)癥觀察 記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度、肝門阻斷時間、術(shù)后禁食時間、下床活動時間、住院時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 血清惡性生物學(xué)指標(biāo)及免疫功能檢測 分別于術(shù)前、術(shù)后第3天取空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取上清液，利用酶標(biāo)儀(德國拜發(fā)儀器公司，型號為880)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF、aFGF、bFGF，各檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。采用流式細胞儀檢測血清中CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平，具體檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)出血量、切口長度、術(shù)后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組(P均<0.05)，兩組手術(shù)時間、肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：與開腹組比較，*P<0.01。

2.2 兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平比較 術(shù)前兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第3天，腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平高于開腹組(P均<0.05)，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+ T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平比較

注：與開腹組比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染、膽漏各2例，尿路感染、切口感染各1例，其他2例，并發(fā)癥發(fā)生率17.78%；開腹組術(shù)后并發(fā)肺部感染、尿路感染各4例，切口感染2例，膽漏3例，其他4例，并發(fā)癥發(fā)生率32.69%；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。

3 討論

肝細胞癌占所有肝癌的90%以上，其具體發(fā)病原因和確切的發(fā)病機制目前尚不完全清楚[6～9]。肝癌早期患者的癥狀并不明顯，多數(shù)患者在確診時已為中晚期[10]。目前，臨床上治療肝癌的主要方式有外科手術(shù)、放療、藥物治療等，其中早期實施手術(shù)切除是治療肝癌最基本、最有效的治療方法[11]。

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點，現(xiàn)已被廣泛用于外科手術(shù)當(dāng)中，尤其在膽囊、脾臟、腎臟等切除手術(shù)已作為一線首選手術(shù)治療方案[12]。肝臟的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，部分切除術(shù)的難度較大，導(dǎo)致肝臟腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展一直較為緩慢，但也有部分醫(yī)生采用了腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝細胞癌患者，并取得了較好的臨床療效[13]。為此，本研究對肝細胞癌患者分別行傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)傷手術(shù)，對兩者的療效及其對患者術(shù)后免疫功能和惡性生物學(xué)指標(biāo)的影響進行了分析比較。

腹腔鏡手術(shù)是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進行手術(shù)，一般采用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上；醫(yī)生可通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像對患者的病情進行分析判斷，并運用特殊的腹腔鏡器械進行手術(shù)[14]。腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，腹壁戳孔較小，一般為3～10 mm，不但減輕患者的痛楚，還可縮短患者的恢復(fù)期。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后禁食時間、下床活動時間、住院時間均低于開腹組，且兩組手術(shù)時間和肝門阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡下行肝癌切除術(shù)并不會增加手術(shù)時間，且創(chuàng)傷小、出血少，患者的恢復(fù)時間明顯縮短，其恢復(fù)效果更好。

研究[15]表明，肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)與其免疫功能狀態(tài)有關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷可影響患者的免疫功能。VEGF又稱血管通透因子，是血管內(nèi)皮細胞特異性的肝素結(jié)合生長因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，進而促進腫瘤血管生成；而FGF可促進內(nèi)皮細胞的游走和平滑肌細胞的增殖，進而促進新血管形成，其也被認(rèn)為是病灶形成促進因子。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天腹腔鏡組外周血CD3+、CD4+T細胞水平均高于開腹組，外周血CD8+T細胞及血清VEGF、aFGF、bFGF水平低于開腹組。這提示腹腔鏡手術(shù)對患者免疫功能影響較小，并能顯著降低血清惡性生物學(xué)指標(biāo)。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)的切口較小，創(chuàng)傷較開腹手術(shù)更小，機體的應(yīng)激反應(yīng)更小，免疫抑制也較輕，這更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者手術(shù)并發(fā)癥率低于開腹組，尤其是感染的概率明顯降低，與腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、出血少有很大關(guān)系。

綜上所述，腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療肝細胞癌手術(shù)效果可靠，對患者免疫學(xué)指標(biāo)影響較小,可顯著降低血清惡性生物學(xué)指標(biāo)，同時并發(fā)癥較少。但本研究樣本較小，對于腹腔鏡手術(shù)治療肝細胞癌患者的療效仍需進一步研究。

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2017-02-22)

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)普通科研立項課題(瓊衛(wèi)2012PT-106)。