髖部以下創傷患者術前下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析

林旺，張棟，王盈盈，朱仕文，林立姮

(1福建醫科大學附屬閩東醫院，福建福安355000；2北京大學第四臨床醫學院 北京積水潭醫院)

髖部以下創傷患者術前下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析

林旺1，張棟2，王盈盈1，朱仕文2，林立姮1

(1福建醫科大學附屬閩東醫院，福建福安355000；2北京大學第四臨床醫學院 北京積水潭醫院)

目的分析髖部以下創傷患者術前下肢深靜脈血栓形成(DVT)的影響因素。方法選擇359例髖部以下創傷患者，均擬行手術治療。術前1天行下肢靜脈順行造影，記錄患者下肢DVT發生情況。比較發生與未發生下肢DVT患者的臨床資料及實驗室檢查結果[患者入院次日及術前1天血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產物(FDP)水平]，采用多因素Logistic回歸法分析發生DVT的危險因素。結果359例患者中，術前發生下肢DVT 50例、未發生下肢DVT 309例。發生與未發生下肢DVT患者的性別、年齡、BMI、煙酒不良嗜好、受傷至手術時間、基礎疾病、入院次日及術前1天血漿FIB水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，二者致傷原因、創傷部位、入院次日及術前1天血漿D-dimer水平、入院次日及術前1天血漿FDP水平比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，創傷部位、入院次日及術前1天血漿FDP水平是髖部以下創傷患者術前發生下肢DVT的獨立影響因素(P均<0.05)。結論創傷部位、入院次日及術前1天血漿FDP水平是髖部以下創傷患者術前發生下肢DVT的影響因素。

髖部以下創傷；下肢；深靜脈血栓形成；創傷部位；纖維蛋白原降解產物

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(PTE)，DVT是導致PTE的重要因素，PTE是圍手術期患者死亡的主要原因之一[1，2]。《我國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》提出，臨床上應對人工髖、膝關節置換術和髖部周圍骨折手術患者圍手術期進行血栓預防治療[3]，但仍有部分患者術前即發生DVT。既往研究多集中于骨折術后下肢DVT的預防及治療，但關于術前DVT的研究相對較少。本研究分析髖部以下創傷患者術前發生DVT的影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2015年1～9月北京積水潭醫院住院、擇期行手術治療的髖部以下創傷患者359例，男225例、女134例，年齡(45.04±15.16)歲，BMI 23.20±2.98；有煙酒不良嗜好120例；致傷原因：高能量致傷(高處墜落傷、車禍、砸傷等)134例，低能量致傷(扭傷、摔傷等)225例；受傷至術前時間(6.73±3.43)d；創傷部位：脛骨平臺及以上(包括股骨干骨折、股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折)91例，膝關節以下(包括髕骨骨折、脛骨結節骨折、脛腓骨干骨折、脛骨遠端pilon骨折、踝關節骨折、跟腱斷裂、足部骨折)268例；有基礎疾病117例，其中高血壓101例、其他心血管疾病33例、腦血管疾病15例、糖尿病41例，無基礎疾病242例。患者均經X線、CT等檢查確診，創傷部位均為單部位。納入標準：①創傷發生于住院前2周以內；②創傷部位位于髖部以下，不含股骨粗隆下骨折。排除標準：①既往有血栓形成史、癱瘓病史；②既往血管手術史；③合并脊髓、胸腹臟器及顱腦損傷。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均知情同意。患者入院后常規行患側肢體制動、外固定或骨牽引等，皮下注射低分子肝素鈉0.4 mL，2次/d。術前1天行下肢靜脈順行造影示下肢DVT 50例，發生部位均為骨折側肢體，位于左腘靜脈30例、左脛前靜脈+腘靜脈1例、左腘靜脈+左股靜脈1例、右腘靜脈18例；無下肢DVT 309例。

1.2 分析方法 記錄發生與未發生下肢DVT患者的臨床資料及實驗室檢查結果，臨床資料包括性別、年齡、BMI、煙酒不良嗜好、致傷原因、受傷至術前時間、創傷部位及基礎疾病，實驗室檢查結果包括患者入院次日及術前1天血漿D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產物(FDP)水平。數據采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析；將不同患者比較差異有統計學意義的指標納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

發生與未發生下肢DVT患者的年齡分別為(47.16±17.11)、(44.69±14.82)歲，BMI分別為23.07±3.03、23.22±2.97，受傷至手術時間分別為(6.86±3.47)、(6.71±3.43)d；二者比較P均>0.05。發生與未發生下肢DVT患者的性別、煙酒不良嗜好、基礎疾病、入院次日及術前1天血漿FIB水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，二者致傷原因、創傷部位、入院次日及術前1天血漿D-dimer水平、入院次日及術前1天血漿FDP水平比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；見表1、2。將表1、2中有統計學差異的參數進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示創傷部位、入院次日及術前1天血漿FDP水平是髖部以下創傷患者術前發生下肢DVT的獨立影響因素(P均<0.05)；見表3。

表1 術前發生與未發生下肢DVT患者的臨床資料比較

表2 發生與未發生下肢DVT患者血漿D-dimer、FDP、FIB水平比較

注：與未發生下肢DVT者比較，*P<0.05，#P<0.01。

3 討論

引發靜脈血栓的因素主要有靜脈淤血、血管損傷及血液高凝狀態[4]。導致靜脈淤血的原因主要有癱瘓、制動、既往靜脈血栓栓塞癥病史等，導致血管損傷的原因主要有創傷、手術損傷，導致血液高凝狀態的原因主要有應激、高齡、肥胖、血液系統疾病、既往行人工血管或血管腔內移植物等[5]。既往報道受傷至手術時間>2天的髖部骨折患者，即使術前行DVT預防治療，但DVT發生率仍高達62%[6]。朱仕文等[7]、孫寧等[8]報道，骨盆髖臼骨折患者術前下肢DVT發生率約為20%。本研究結果顯示DVT發生率為13.9%，低于上述報道，考慮原因可能為：①患者入院后均給予低分子肝素鈉皮下注射，以預防DVT的發生；②本研究納入患者多為膝關節以下損傷，患者制動范圍小，DVT發生率低。

表3 髖部以下創傷患者術前發生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示，創傷部位、入院次日及術前1天血漿FDP水平是髖部以下創傷患者術前發生DVT的獨立影響因素。脛骨平臺及以上部位的主骨干骨折包括股骨干、股骨遠端、脛骨平臺骨折，患者術前下肢DVT發生率較高(35.1%)。與既往報道的股骨干骨折[9]、脛骨平臺骨折[10]患者的DVT發生率相差不大。膝部以上創傷患者術前雖予低分子肝素鈉預防DVT，但DVT發生率仍較高，考慮原因可能為此類患者遭受暴力大、創傷重、肢體制動時間長、靜脈淤血嚴重，或骨折塊刺激損傷血管及血管壁、激活內外凝血機制有關。FDP是在纖溶亢進時產生的纖溶酶的作用下，非交聯纖維蛋白和交聯纖維蛋白原被降解后產生的碎片、二聚體、多聚體和復合物的總稱，其水平升高可反映原發性纖溶或繼發性纖溶。既往報道，FDP陽性患者DVT發生率明顯升高，Wells量表評分結合血漿FDP對預測創傷后DVT的發生具有重要意義[11,12]。

D-dimer是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，其水平升高說明體內血液高凝狀態和纖溶活性增強[13]，是目前公認的體內活動性血栓形成的特異性分子標志物、繼發纖溶的特異性指標，已成為彌漫性血管內凝血及血栓性疾病診斷及病情監測的重要指標之一[14]。賈玉龍等[15]報道，D-dimer診斷DVT的敏感性為95%，特異性為40%，陰性預測值為95%。但是本研究結果顯示，入院次日及術前1天血漿D-dimer水平不是DVT的影響因素，可能與患者入院后行低分子肝素鈉抗凝治療，從而影響血漿D-dimer水平有關。

綜上所述，創傷部位、入院次日及術前1天血漿FDP水平升高是髖部以下創傷患者術前發生下肢DVT的獨立影響因素。目前很多醫院未常規對髖部以下損傷患者進行術前靜脈血栓預防治療，本課題組認為對髖部以下、膝部以上(含脛骨平臺)創傷的患者術前給予DVT預防治療是非常必要的，并建議進行多手段的綜合治療，如應用足底靜脈泵、血液擴容稀釋、有效鎮痛治療等，以降低DVT發生率，減小PTE發生風險。

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北京市醫院管理局重點醫學專業發展計劃創傷骨科項目(ZYLX201506)。

朱仕文(E-mail： zhusw1207@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.016

R687.3

B

1002-266X(2017)32-0053-03

2016-05-05)