PDCA循環(huán)在壓瘡質(zhì)量管理中的應(yīng)用分析

王亞飛

摘要：目的 探討PDCA循環(huán)管理法在住院患者壓瘡防治護(hù)理中的價值。方法 將2012年1月～2015年12月住院壓瘡高危患者分為觀察組和對照組，分別為464例和462例，其中對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用PDCA管理。觀察兩組壓瘡發(fā)生率及壓瘡護(hù)理效果。結(jié)果 PDCA管理組發(fā)生Ⅰ級壓瘡3例、Ⅱ級壓瘡2例，發(fā)生率為1.08%，常規(guī)管理組發(fā)生可疑深部組織損傷1例、Ⅰ級壓瘡5例、Ⅱ級壓瘡5例、Ⅲ級壓瘡2例，發(fā)生率為2.81%。PDCA管理組壓瘡發(fā)生率明顯低于常規(guī)管理組；PDCA管理組護(hù)理有效率100.00%，常規(guī)護(hù)理組護(hù)理有效率80.00%；PDCA管理組護(hù)理有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理運用在壓瘡質(zhì)量管理中能有效預(yù)防住院患者壓瘡的發(fā)生，降低壓瘡發(fā)生率，提高壓瘡治愈率，提升護(hù)理管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PDCA；壓瘡；應(yīng)用

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0161-03

PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。它是質(zhì)量管理專家戴明博士根據(jù)信息反饋管理，提出的一種全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法[1]。它是按照計劃、實施、檢查、處理四個階段的順序，周而復(fù)始的循環(huán)進(jìn)行計劃管理的一種工作方法，是提高護(hù)理質(zhì)量管理水平最常用的方法之一[2]。壓瘡是指皮膚或皮下組織由于垂直壓力、摩擦力或剪切力導(dǎo)致皮膚、肌肉及皮下組織的局限性損傷，多在骨隆突處發(fā)生[3]。壓瘡不僅給患者帶來痛苦、延長疾病康復(fù)的時間，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重繼發(fā)感染者甚至危及患者生命[4]。因此，是否發(fā)生壓瘡已經(jīng)成為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的評價指標(biāo)之一。做好預(yù)防壓瘡，減少壓瘡的發(fā)生，提高壓瘡護(hù)理治愈率是壓瘡護(hù)理管理中重要關(guān)注點。我科分析2012年1月～2013年12月462例住院壓瘡高危患者預(yù)防壓瘡及壓瘡護(hù)理不到位的原因，2014年1月針對發(fā)生的各種危險因素制定預(yù)防壓瘡發(fā)生及促進(jìn)壓瘡愈合的工作計劃，對464例住院患者應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行預(yù)防壓瘡規(guī)范管理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2015年12月住院的壓瘡高危患者926例，排除惡液質(zhì)、糖尿病、有影響皮膚觀察的皮膚病。經(jīng)Braden評分屬高度危險（分值10～12分）664例，極度危險（分值≤9分）262例。將2012年1月～2013年12月住院的462例作為常規(guī)護(hù)理組，其中男237例，女225例；年齡53～88歲，平均年齡（65.2±6.9）歲，其中院外帶入Ⅱ級壓瘡6例，Ⅲ級壓瘡11例，Ⅳ級壓瘡5例；將2014年1月～2015年12月住院的464例作為PDCA管理組，其中男236例，女228例，年齡52～87歲，平均年齡（65.4±6.5）歲，其中院外帶入Ⅱ級壓瘡5例，Ⅲ級壓瘡10例，Ⅳ級壓瘡5例。其中兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理進(jìn)行壓瘡管理，觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行壓瘡管理。觀察組運用PDCA循環(huán)管理模式對2012～2013年住院患者壓瘡質(zhì)量管理存在的問題用魚骨圖進(jìn)行根因分析，針對各種危險因素制定壓瘡質(zhì)量管理的工作計劃，運用甘特圖繪制計劃表，定期對壓瘡質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，判斷是否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，再根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評價，提出新的計劃并落實，制定標(biāo)準(zhǔn)，不斷檢查，從而提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量。觀察兩組住院患者壓瘡發(fā)生率及院外帶入壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率。

1.3 PDCA循環(huán)管理對策

1.3.1計劃（P） 調(diào)查現(xiàn)狀，查找原因。隨著疾病譜的改變、人口老齡化及醫(yī)療救治水平的不斷提高，我科危急重癥患者、高齡、合并癥收治率的不斷增加。針對高危患者易發(fā)生壓瘡的安全隱患，成立了壓瘡質(zhì)量管理小組。由護(hù)士長任組長，組員包科質(zhì)控員、N3級護(hù)理人員，N2級護(hù)理人員。加強(qiáng)三級護(hù)士對預(yù)防壓瘡工作的重視及安全意識的培養(yǎng)，提高護(hù)理人員對壓瘡相關(guān)知識的掌握。

借鑒Braden評分表從患者的感覺、活動力、潮濕、移動力、營養(yǎng)、摩擦力與剪切力等方面，完善《住院患者壓瘡危險因素評估表》及《壓瘡預(yù)報追蹤表》、《壓瘡護(hù)理記錄單》。提高了患者壓瘡風(fēng)險的篩查率，保證護(hù)理措施連續(xù)性落實，動態(tài)觀察壓瘡傷口愈合情況，從而降低壓瘡發(fā)生率，提高壓瘡愈合率。完善的《住院患者壓瘡危險因素評估表》評分范圍6～23分，分值越低，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險性越高。評分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，應(yīng)采取預(yù)防措施。填寫壓瘡危險因素報告表，床頭插“預(yù)防壓瘡”警示標(biāo)志，將該患者作為科內(nèi)重點護(hù)理對象，定期評估，根據(jù)壓瘡發(fā)生危險分值不同的患者采取了不同預(yù)防措施；護(hù)士長核實確認(rèn)后簽名，填寫《壓瘡預(yù)報追蹤表》并于24 h內(nèi)上報護(hù)理部；護(hù)理部大外科護(hù)長到病房檢查評估是否合理、護(hù)理措施是否得當(dāng)，并提出改進(jìn)意見，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行有效護(hù)理。疑難病例及難免壓瘡患者申請我院壓瘡護(hù)理專家組進(jìn)行會診，在傷口護(hù)理專家指導(dǎo)下采取措施。分值≤6分的患者每班評估1次；分值7～12分的患者每24 h評估1次；評分13～18分的患者每周少評估1次；手術(shù)或病情變化時隨時評估；《壓瘡護(hù)理記錄單》每班記錄壓瘡發(fā)生的位置、級別、大小、同時記錄采取的護(hù)理措施。患者轉(zhuǎn)科時將《住院患者壓瘡危險因素評估表》及《壓瘡護(hù)理記錄單》隨護(hù)理記錄一并移交新科室繼續(xù)填寫。

1.3.2實施（D） ①組織科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)《住院患者壓瘡危險因素評估表》的分值判斷及措施內(nèi)容、壓瘡新分期、壓瘡全身評估及傷口評估、傷口床準(zhǔn)備的TIME原則、傷口敷料的選擇與應(yīng)用等壓瘡相關(guān)知識，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，要求知曉率達(dá)到100.00%。強(qiáng)化護(hù)士對預(yù)防壓瘡的護(hù)理意識，提高壓瘡護(hù)理水平。使護(hù)士人人掌握院內(nèi)獲得性壓瘡（hospital-acquired Pressure ulcers，HAPU）的評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：入院時評估皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅。均能依照《住院患者壓瘡危險因素評估表》對住院患者進(jìn)行統(tǒng)一的壓瘡危險性評估，及時辨別出易發(fā)生壓瘡危險的患者及正確判斷已發(fā)壓瘡的分期，能按壓瘡危險因素分值實施有重點的護(hù)理[6]。②科內(nèi)建立壓瘡質(zhì)量管理交接本，每日詳細(xì)記錄高危壓瘡患者風(fēng)險評估下次需評估時間，保證有效的動態(tài)評估；避免未及時評估病情、延誤合理給予預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。③提高責(zé)任護(hù)士復(fù)雜傷口和疑難傷口的處理能力，正確的對患者全身及局部傷口進(jìn)行評估，準(zhǔn)確的判斷壓瘡分期；根據(jù)不同分期適當(dāng)給予減壓；創(chuàng)面開放患者根據(jù)創(chuàng)面大小、滲液量合理選擇敷料，以保持創(chuàng)面濕度平衡；進(jìn)行有效清創(chuàng)、換藥控制感染；必要時應(yīng)用封閉負(fù)壓引流和負(fù)壓輔助閉合傷口等技術(shù)，切實落實具有針對性及選擇性壓瘡護(hù)理措施。④科內(nèi)設(shè)立專人每日負(fù)責(zé)高危風(fēng)險評估單檢查，認(rèn)真督查高危壓瘡患者病歷書寫，每日嚴(yán)格督查高危患者預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的落實；查看已發(fā)生及帶入壓瘡的位置、級別、大小及護(hù)理措施的落實；組長定期督查。⑤將壓瘡護(hù)理質(zhì)量列入績效考核細(xì)則中。對于院內(nèi)發(fā)生壓瘡隱瞞不報或壓瘡評估和預(yù)防、護(hù)理措施不當(dāng)（措施如潮濕的管理、減壓設(shè)施、翻身、敷料選擇、清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流和負(fù)壓輔助閉合傷口技術(shù)、患者家屬宣教等）均納入扣分標(biāo)準(zhǔn)。⑥每月科內(nèi)壓瘡小組自查預(yù)防壓瘡護(hù)理及壓瘡傷口護(hù)理的落實情況，并制定當(dāng)月預(yù)防壓瘡護(hù)理同比及環(huán)比，得出每月預(yù)防壓瘡發(fā)生率及壓瘡傷口護(hù)理有效率。endprint

1.3.3檢查（C） 管理小組組長每天對高危患者壓瘡防治的質(zhì)量進(jìn)行控制并持續(xù)追蹤檢查。督查責(zé)任護(hù)士對壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施是否到位，了解患者皮膚受壓情況；查看壓瘡護(hù)理效果，進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評估；與護(hù)士一起討論、總結(jié)在壓瘡預(yù)防與護(hù)理過程中存在的問題，制定整改措施；督促護(hù)理工作不斷持續(xù)改進(jìn)；并與患者及家屬一起商討營養(yǎng)食譜，取得配合，以達(dá)到滿意的護(hù)理效果。減少、避免院內(nèi)壓瘡發(fā)生，提高已發(fā)生壓瘡治療護(hù)理效果。

1.3.4處理（A） 管理小組每月搜集高危患者預(yù)報及壓瘡發(fā)生例數(shù)，每季度召開討論會并每季進(jìn)行匯總、分析、討論、總結(jié)PDCA循環(huán)管理模式中壓瘡發(fā)生及壓瘡愈合不良的原因，并提出改進(jìn)措施，然后進(jìn)入新的循環(huán)，在不斷循環(huán)往復(fù)中不斷修正，完善管理措施[7]，減少壓瘡發(fā)生，提高壓瘡護(hù)理有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)用以（x±s）表示，組間比較采用？字2檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，本次研究認(rèn)為當(dāng)P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組住院高危患者壓瘡發(fā)生率比較

PDCA管理組高危患者發(fā)生的院內(nèi)獲得性壓瘡分期主要為Ⅰ、Ⅱ級；常規(guī)護(hù)理組高危患者發(fā)生的壓瘡分級主要為可疑深部組織損傷、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。PDCA管理組比常規(guī)護(hù)理組壓瘡發(fā)生率明顯低，見表1。

2.2兩組住院高危患者壓瘡護(hù)理效果比較

PDCA管理組增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和主動工作熱情，提高了責(zé)任護(hù)士的觀察及處理能力，提升了壓瘡的護(hù)理質(zhì)量。PDCA管理組護(hù)理有效率明顯高于常規(guī)護(hù)理組，見表2。

3討論

在研究中發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡多為家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶入，提示患者、家屬、社區(qū)服務(wù)人員對壓瘡的預(yù)防、護(hù)理知識比較欠缺，因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者及看護(hù)人員的健康指導(dǎo)；告知要維持和改善年老患者的營養(yǎng)；使其掌握相關(guān)知識，預(yù)防出院后壓瘡的再次發(fā)生，保障患者的生活質(zhì)量。

壓瘡護(hù)理重在預(yù)防。正確應(yīng)用壓瘡風(fēng)險評估量表，綜合、動態(tài)、客觀及有效地評估壓瘡高危人群的危險因素及易患部位對壓瘡的預(yù)防起到積極的作用，是壓瘡護(hù)理管理的關(guān)鍵[8]。我科通過使用PDCA質(zhì)量管理，成立壓瘡管理小組，并組織壓瘡相關(guān)知識學(xué)習(xí)，早期識別高度危險的患者，正確使用《高危患者壓瘡風(fēng)險評估表》，提供無縫隙的動態(tài)評估，根據(jù)評估分值制訂個體化預(yù)防方案，杜絕由于護(hù)理工作失誤而造成的壓瘡發(fā)生，從而降低患者的壓瘡發(fā)生率。根據(jù)患者全身評估及傷口床局部評估，正確判斷壓瘡分級，采取有效的治療護(hù)理措施，運用PDCA循環(huán)管理，將壓瘡護(hù)理管理納入質(zhì)量控制體系，每天檢查、反饋，每季定期總結(jié)、分析、討論，并提出整改措施，以促進(jìn)傷口床愈合，提高壓瘡護(hù)理有效率。總之PDCA這種周而復(fù)始的循環(huán)都將起點提高到一個新的水平，都有新的目標(biāo)，這種螺旋式的逐步提高使得護(hù)理工作不斷持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)了責(zé)任護(hù)士主動服務(wù)的責(zé)任心，提高了責(zé)任護(hù)士對壓瘡的護(hù)理水平，提升了壓瘡管理的質(zhì)量。

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編輯/王海靜endprint