簡化三維標測射頻消融治療老年房室結折返性心動過速研究

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簡化三維標測射頻消融治療老年房室結折返性心動過速研究

王睿，張楠，王瑞華，趙志強，李艷茹，焦麗琴，孫萌

目的探討簡化三維在射頻消融治療老年房室結折返性心動過速時的作用。方法選取57例老年房室結折返性心動過速(AVNRT)病人，隨機分入二維組與三維組，比較兩組手術總時間、消融放電時間、X線曝光時間、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結果三維組與二維組手術成功率均為100%、無術后并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三維組的手術總時間、消融放電時間及X線曝光時間分別為(59.31±14.39)min、(1.94±0.56)min、(2.92±1.74)min，較二維組的(69.18±17.16)min、(2.89±0.69)min、(4.20±2.10)min明顯縮短(P<0.05)；術中發(fā)生的一過性房室傳導阻滯三維組較二維組少(2 vs 11，P<0.05)。結論三維標測在射頻消融治療老年AVNRT時具有一定優(yōu)勢。

房室結折返性心動過速；三維標測；射頻消融；老年

房室結折返性心動過速(AVNRT)是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速[1]，隨著人口老齡化，臨床上老年AVNRT病人日益增多。導管射頻消融(RFCA)是根治AVNRT的一線手段，常規(guī)在二維X線標測下進行，主要并發(fā)癥是房室傳導阻滯(AVB)，且多見于老年病人[2-3]。本研究采用三維標測技術，觀察其在RFCA治療老年AVNRT病人中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2014年1月—2016年1月擬行RFCA的陣發(fā)性室上性心動過速病人57例，年齡66歲～82歲，按隨機數(shù)字法分入二維標測組與三維標測組。納入標準：年齡>65歲；有心動過速病史，且藥物治療效果差；經(jīng)心腔內電生理檢查確診為AVNRT；術前停用藥物治療至少5個半衰期；術前除外下肢靜脈血栓等外周血管病；術前超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左室射血分數(shù)(LVEF)>50%。兩組病人的年齡、性別、右心房大小及基礎疾病史無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料

1.2 儀器設備 X線透視采用荷蘭飛利浦V5000數(shù)字減影血管造影機。三維標測采用美國強生Biosense-Webster CARTO 3系統(tǒng)。多道生理記錄儀采用中國錦江電子LEAD-7000。射頻儀采用美國強生Biosense-Webster stockert。

1.3 研究方法

1.3.1 心腔內電生理檢查 穿刺右側頸內靜脈及股靜脈，X線透視下經(jīng)靜脈放置冠狀竇(CS)標測導管(10極)、右心室(RV)標測導管(4極)及希氏束(His)標測導管(4極)，進行心房、心室程序刺激及分級刺激，確定存在房室結雙徑路，并誘發(fā)AVNRT。

1.3.2 標測靶點及射頻消融 采用電解剖標測消融靶點，中位法消融慢徑。經(jīng)股靜脈送入消融導管，二維組在X線透視下將消融導管送至希氏束部位后導管打彎、回撤直至心腔內電圖記錄到小A大V，A/V比值在0.1～0.5間，且靶點電位穩(wěn)定，放電消融，功率30～35W，溫控55 ℃。放電消融15 s～20 s后無交界性心律者重新標測。消融放電過程中出現(xiàn)房室傳導阻滯、快交界性心律時停止放電。三維組在CARTO 3系統(tǒng)下經(jīng)行，消融過程根據(jù)三維系統(tǒng)所示導管進行標測，依據(jù)特征電位標測記錄希氏束區(qū)域，將消融導管置于慢徑部位進行放電消融，此過程不需X線透視。僅于消融導管操作遇到阻力、電位異常及病人感不適時通過短暫X線透視驗證導管位置。消融終點：①房室結前傳跳躍現(xiàn)象消失，不能誘發(fā)AVNRT，即慢徑阻斷；②房室結前傳跳躍現(xiàn)象未消失，靜點異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT，即慢徑改良。三維組標測、消融見圖1。

注：黃點表示希氏束部位，紅點表示已消融部位。

1.3.3 資料采集 記錄手術總時間(血管穿刺成功至加壓包扎)、消融放電時間、術中標測導管及消融導管的X線曝光時間。記錄術中病人出現(xiàn)的AVB，包括Ⅰ°AVB、Ⅱ度AVB、Ⅲ度AVB；達消融終點后觀察30 min，明確是否存在一過性AVB。術后隨訪1年，1個月、6個月、12個月電話隨訪病人有無心動過速復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

2 結 果

2.1 術中并發(fā)癥 三維組在消融放電過程中出現(xiàn)一過性AVB的病人較二維組少，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人術中出現(xiàn)一過性AVB比較 例

2.2 手術效果 長期隨訪中兩組病人均未出現(xiàn)AVB，二維組中1例病人復發(fā)。兩組手術即刻成功率、術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三維組較二維組明顯縮短了手術總時間、消融放電時間、X線曝光時間及X線曝光劑量(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人射頻消融結果比較

3 討 論

AVNRT的發(fā)病基礎是房室結雙徑路，因此RFCA根治AVNRT的主要方法是消融房室結慢徑，其理想消融靶點位于希氏束與冠狀竇口間[4]，因靶點與希氏束相鄰，在消融放電時易損傷希氏束，造成一過性或永久性房室傳導阻滯，故在消融放電過程中需結合影像以監(jiān)控消融導管位置，當消融導管出現(xiàn)明顯移位時要及時停止放電。研究已證實RFCA對于根治老年AVNRT同樣安全有效[2，5-6]。但臨床上老年AVNRT多有心動過速病史長、發(fā)作癥狀重(甚至暈厥)、合并心臟等基礎疾病多的特點，其中合并冠心病的AVNRT老年病人在心動過速時易誘發(fā)甚至加重心肌缺血[7-8]，老年人對于手術耐受性較差，因而需要盡量減少心臟電生理檢查次數(shù)，縮短RFCA手術時間。老年人血管多存在不同程度的迂曲、狹窄[2]，造成RFCA時導管操作困難，因此要求操作導管盡量輕柔并減少導管操作以避免損傷血管。三維標測能減少不必要的導管操作，從而縮短手術時間、減少放電消融時間等。本研究采用簡化三維標測法，無需建立完整的右心房模型，縮短了手術總時間。三維影像能夠實時顯示導管位置，使導管操作更為準確，避免大幅度地移動導管位置，減少了對心臟及血管的損傷和刺激。

老年人的房室結已發(fā)生退行性變，如萎縮、纖維化、鈣化等，房室結傳導功能差[9]，放電消融易達到慢徑阻斷，所以應嚴格控制消融放電時間，避免造成房室傳導阻滯。CARTO三維標測技術采用磁電雙定位，根據(jù)心腔內電圖建立心臟三維模型，在導管操作中可實時顯示其位置及移動，誤差<1 mm。三維影像對于顯示希氏束部位更為清晰直觀，可以明確消融危險區(qū)域，消融放電時導管移位明顯時能及時停止放電，降低了房室傳導阻滯的發(fā)生風險。本研究顯示三維標測組發(fā)生一過性AVB明顯減少。這與下列原因有關：①消融放電有效部位在三維影像上可明確顯示；②鞏固放電時易回到有效部位，節(jié)省時間且能避開無效及危險區(qū)域。同時，靶點標測及消融均可通過三維技術實現(xiàn)，無需X線透視，減少了病人及醫(yī)護人員射線曝光時間。

本研究病例數(shù)較少，三維組與二維組比較復發(fā)率無統(tǒng)計學意義，今后研究可擴大樣本量、延長隨訪期，進一步探討三維標測能否降低老年AVNRT病人RFCA治療的復發(fā)率。

與傳統(tǒng)二維標測相比較，三維標測指導老年AVNRT射頻消融能夠縮短手術時間、消融放電時間；同時能減少病人及醫(yī)護人員X線曝光時間，降低放射危害。因此，三維標測RFCA在老年AVNRT治療中具有較好的臨床應用前景。

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B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.029

1672-1349(2017)18-2312-03

2017-09-09)

(本文編輯 王雅潔)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原030001)

孫萌， E-mail：sunmengxnk@163.com

信息：王睿， 張楠，王瑞華，等.簡化三維標測射頻消融治療老年房室結折返性心動過速研究[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2312-2314.