老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究

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老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究

陶曉春，楊曉靜，胡安梅，魯新萍，魏書俠，沈麗

目的探討老年餐后低血壓(PPH)與竇性心率震蕩(HRT)指標之間的相關性。方法入選2015年6月—2016年6月，96例老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監測與評估量表及動態血壓監測確診PPH住院病人為試驗組(PPAD組)；84例無餐后低血壓(no-PPH)的住院病人作為對照組。兩組均進行24 h動態心電圖檢測，得到HRT指標如震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。結果PPH組病人較no-PPH合并高血壓比例較高；且更易合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征。PPH組平均室性早搏數量較多。PPH組TS降低更明顯，兩組TO并無統計學意義。4周綜合干預后兩組平均心率均有明顯下降，室早數量也有明顯下降，尤其是PPH組室早下降2/3。PPH組治療前后比較TS的改善率有統計學意義，TO值改善不明顯。在no-PPH組的人群中治療前后TO改善有統計學意義，TS比較未達統計學意義。針對PPH組進行非藥物干預PPH癥狀明顯減少。干預慢病的藥物倍他樂克緩釋片對餐后低血壓發生并無增加。結論老年PPH合并出現HRT降低的比例較高，在對慢病進行干預時合理選擇藥物不會增加或加重PPH的程度。

餐后低血壓；竇性心率震蕩；老年綜合評估

餐后低血壓(PPH)是發生在老年人群特有的一種老年綜合征，有時癥狀并不顯著，但其對老人的危害是明顯的。PPH定義為進餐后2 h內收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或餐前收縮壓≥100 mmHg而餐后收縮壓<90 mmHg；若進餐后收縮壓下降幅度雖未達到上述標準，但超過腦血流自身調節能力出現低血壓癥狀，如頭暈、暈厥等，也可診斷為 PPH[1]，是老年人跌倒發生的重要危險因素，與老人的認知障礙加重等有關[1-2]。竇性心率震蕩(HRT)是與心血管疾病及年齡等多因素有關的心源性猝死的預測指標，是機體對單次室早這樣一個微弱的內源性刺激后自主神經所做出的迅速和敏感的反應。通過HRT的測量，可判斷受檢者體內自主神經系統功能的完整性和穩定性[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月—2016年6月在我院保健與老年醫學科住院進行常規慢病管理或亞急性疾病治療的年齡≥65歲病人，日常生活能力(ADL)尚完善(為6分)共180例。男性126例，女性54例，年齡65歲～98歲(78.43歲±11.89歲)。經過老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、老年血壓監測與評估，并進行24 h動態血壓監測，確立診斷PPH組96例，另84例no-PPH的老人作為對照組。排除標準：病情不平穩，無法配合評估、監測及不能正常進食者；既往有體位性低血壓及暈厥史者；行24 h動態血壓、動態心電圖檢查不能配合或未滿24 h者。

1.2 方法 在12個月期間，對住院老年人進行CGA及老年血壓監測與評估，對日常生活能力量表(ADL)正常但存在可疑餐后低血壓癥狀的病人行24 h動態血壓監測。老年綜合評估除老年疾病狀態還包括日常生活能力評估(ADL、IADL)、認知功能評估(Mini-cog、MMSE)、尿便情況、老年抑郁評估(PHQ-9)、營養評估(MNA-SF)、跌倒評估、衰弱評估(Fried 量表)、用藥清單等。老年血壓監測與評估包括三餐后2 h內血壓變化、癥狀等。對存在可疑癥狀及血壓波動者進行24 h動態血壓監測，監測當天要求進行日常飲食，三餐配比要求有適當的碳水化合物、蛋白質、脂肪等。監測當天病人暫停劇烈活動，保證ADL要求的基本生活自理即可，并于07：30，11：30，17：30進餐，每餐時間在15 min以內。應用德國Mobilograpg動態血壓監測儀測定病人右上肢血壓，進餐前30 min和開始進餐前各測定1次，取平均值作為餐前血壓；進餐后每隔15 min測定1次，以餐后血壓變化最大值作為餐后血壓。只要有任意一餐餐后收縮壓較餐前下降≥20 mmHg，定義為PPH；有一定程度下降雖未達到20 mmHg，但癥狀典型，也定義為PPH。

24 h動態血壓監測采用GE Medical Systems 公司的動態心電圖檢測系統，選用7條導線的三通道雙極導聯。監測期間保持ADL正常，并按要求填寫日記。選擇室早前后(前3個，后20個RR間期)均為竇性心律的單發室早進行測量。通過人機對話去除心房顫動、干擾、偽差，經分析系統自動檢出符合條件的室早(室早前3個和后20個搏動均為竇性節律)。計算TO和TS值。TO=[(RR1+RR2)-(RR- 2+RR-1)]/(RR-2+RR-1)×100%。RR1、RR2代表室早后的前兩個竇性心率RR間期值，RR- 1、RR- 2 代表室早前的2個竇性心律RR間期值，當TO>0時為陽性。TS需首先測定室早后的前20個竇性心率RR間期，并以RR間期為縱坐標，以RR間期的序號為橫坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心率RR值計算，并做出回歸線，其中正向的最大斜率為TS結果。如室早大于1次，則計算所有TS的均值作為TS值。當TS<2.5 ms/RR為陽性。TO、TS均由Holter自帶軟件進行分析。

確診PPH后采用飲食調整的基本治療方案，如餐前飲水(350～480)mL；每日分餐到6餐，碳水化合物1兩左右；餐后斜靠或坐位，避免立位或行走等等。

2 結 果

2.1 兩組基本情況及竇性心率震蕩指標比較 年齡、慢病如冠心病、糖尿病、腦血管疾病和慢性阻塞性肺病等無統計學意義，PPH組合并高血壓的比例較高 (P=0.04)。老年綜合征方面提示存在PPH組老人更多合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征(P=0.036、0.041)。兩組在平均心率方面無明顯差異，在平均室早數量方面PPH較多(P=0.03)。TO相比較無明顯差異，TS提示兩組存在統計學意義(P=0.02)。詳見表1。

表1 兩組基本情況及TO、TS的比較

2.2 兩組治療后平均心率、室早數量及TO、TS比較 根據兩組慢病情況，選擇倍他樂克緩釋片作為冠心病、高血壓或高危室性早搏干預的藥物，針對老年PPH采用基礎的飲食方案調整或活動方式調整，未進行藥物等干預。兩組用倍他樂克緩釋片后4周平均心率、室早數量及TO、TS的值。詳見表2。

表2 兩組平均心率、室早數量及TO、TS的值(±s)

3 討 論

PPH是指發生在老年人群特有的一種老年綜合征，其危害性并不亞于高血壓，其發生率較高。國外有資料顯示約2/3老年高血壓病人會出現餐后血壓降低，國內資料顯示老年高血壓合并PPH的患病率64.9%～79.4%[2]。其危害性在于誘發心腦血管缺血癥狀，無癥狀的PPH亦可導致腦血管損傷，增加老年跌倒、骨折風險等事件。有調查顯示老年人中2/5中風病人、1/4的心肌梗死病人由PPH引起，是心腦血管事件和全因死亡的獨立預測因子[4]。PPH的發生機制目前尚不明確，目前可能的機制是內臟血流淤滯、交感神經系統功能不全、壓力感受器敏感性下降、外周血管阻力代償不足、神經內分泌激素失調等[4]。竇性心率震蕩是機體對單次室早這樣一個微弱的內源性刺激后自主神經所做出的迅速和敏感反應。通過HRT的測量，可進而判斷受檢者體內自主神經系統功能的完整性和穩定性，因而與以往傳統高危預測指標(心率變異性、左室射血指數等) 相比，HRT的測量更加器官化、系統化，特異性也更強[3，5]。由于老年人是共病高發人群，多合并各類代謝性疾病及心腦血管疾病，加之其年齡因素導致的調解能力減弱，易發生老年人所特有的疾病或稱為老年綜合征。

本研究通過對老年科12個月的住院老年人進行完善的老年綜合評估及老年血壓監護與評估等，并進行HRT的測定。結果發現PPH老人合并高血壓的比例較高，這與既往研究類似。考慮可能與高血壓老人自身的腦血流量自動調節范圍的上下限均上移，對低血壓的耐受能力減弱等因素有關。因此在餐后這一需要交感神經激活狀態的代償能力不足。本研究發現PPH老年病人更易合并有跌倒高風險和老年衰弱綜合征，這也與PPH老人的低血壓狀態、持續時間及自主神經調節能力下降有關。本研究提示在PPH的老人中室性早搏的出現頻率明顯增加，這在既往研究中未有類似結論。其TS的異常率也較高，提示PPH的發生與HRT的降低存在一定相關性，尤其是TS較為顯著。

老年人由于共病較多，因此在藥物選擇上格外重要。針對老年人慢病較多的高血壓、冠心病及高危室早等，應用高選擇性腎上腺素β受體阻滯劑美托洛爾(倍他樂克)緩釋片作為治療藥物，在安全劑量范圍內進行藥物治療。對PPH老年病人進行非藥物的飲食等基礎治療，經過4周治療發現兩組平均心率均有明顯下降，室性早搏的數量也有明顯下降，尤其是PPH組室性早搏下降2/3。TO值在餐后低血壓組改善無臨床意義，在無餐后低血壓組中治療后TO改善達到統計學意義。同時發現PPH組治療前后比較TS的改善率有統計學意義。

4周后對PPH的觀察發現非藥物干預后減少了其發生例數43.8%，應用了倍他樂克緩釋片干預慢病后PPH發生并無增加。雖然在無餐后低血壓的老年病人中新出現2例次餐后低血壓現象，但前后比較并無統計學意義。

本研究發現PPH老年病人更易合并出現HRT的降低，在針對慢病管理中應用高選擇腎上腺素β受體阻滯劑倍他樂克緩釋片對老人慢病治療有效，同時不會增加PPH的發生比例與程度。

由于本研究選擇的是單科室的住院老人，因此在病例選擇上存在非隨機性。在治療方面由于時間較短僅為4周，因此未得出跌倒等不良事件的發生率。

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R541.7 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.040

1672-1349(2017)18-2344-04

2016-09-18)

(本文編輯 王雅潔)

中國石油天然氣集團公司中心醫院(河北廊坊 065000)

楊曉靜，E-mail： hblfmjc@163.com

信息：陶曉春，楊曉靜，胡安梅，等.老年餐后低血壓與竇性心率震蕩的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2344-2347.