改良經皮氣管切開術在危重癥患者中的應用效果

馮麗芝，周青山，夏文芳，王常永

（武漢大學人民醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430060）

改良經皮氣管切開術在危重癥患者中的應用效果

馮麗芝，周青山，夏文芳，王常永

（武漢大學人民醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430060）

目的 觀察比較改良經皮氣管切開術在危重癥患者中的應用效果。方法 收集2015年1月至2016年1月期間我院重癥監護病房（ICU）行經皮氣管切開術的120例患者的臨床資料，隨機分為Portex法經皮氣管切開術組60例和改良經皮氣管切開術組60例，對兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、APCHEⅡ評分等一般情況和兩組患者手術所需時間、手術切口大小、術中出血量、拔除氣管套管后切口愈合時間以及手術后并發癥的發生率進行比較。結果 Portex法經皮氣管切開術組與改良經皮氣管切開術組相比較，兩組患者在性別、年齡、體重指數（BMI）、APCHEⅡ評分等指標方面差異無統計學意義（P＞0.05）；與Portex法經皮氣管切開術組相比較，改良經皮氣管切開術組手術時間、術中出血量明顯減少（P＜0.05），差異有統計學意義，但兩組患者的切口大小、切口愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；改良經皮氣管切開術組與Portex法經皮氣管切開術組相比，氣管后壁損傷或穿孔的發生率明顯減少，差異有統計學意義 （P＜0.05）。結論 改良經皮氣管切開術與Portex法經皮氣管切開術相比較，可節約手術時間、減少術中出血量、減少氣管后壁損傷或穿孔的發生率，值得臨床推廣應用。

Portex經皮氣管切開術；改良經皮氣管切開術；危重癥患者

在ICU病房中，常遇到昏迷、排痰困難、氣管插管困難（如喉頭梗阻、頸椎外傷、嚴重頜面部外傷、上呼吸道畸形等情況）以及需要長時間機械通氣的危重癥患者,氣管切開術是救治這些危重癥患者必不可少的有效手段之一。相較于氣管插管術，氣管切開更利于長期進行氣道管理，有效減少因為長時間插管對氣道的壓迫而導致的氣管黏膜損傷以及發生食管-氣管瘺的可能，并且可減少呼吸機相關性肺炎的發生[1]。氣管切開術包括四種方法：外科氣管切開術、經皮氣管切開術、環甲膜切開術、微創氣管切開術。傳統的外科氣管切開術自開展以來成功挽救了大量患者的生命，但傳統的外科氣管切開術需要較高的專科技術，對手術器械和手術環境有嚴格的要求，且傳統的氣管切開術耗時較長，可能會導致急需建立人工氣道的患者出現缺氧，進而誘發心律失常，甚至出現呼吸心跳驟停等嚴重并發癥，故其開展受到一定的限制，經皮氣管切開術相較于傳統氣管切開術具有安全、簡易、效價比高等優點，故近年來在國內外逐漸得到開展應用[2-3]。但經皮氣管也有其不足之處，主要是在其操作過程中容易損傷氣管后壁，導致氣管食管瘺的發生。為了減少該并發癥的發生，筆者經過不斷的臨床實踐探索，對經皮氣管切開術進行了一定的改良并就此開展了相關的臨床研究，以期為臨床經皮氣管切開術提供更好的建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院重癥醫學科2015年1月至2016年1月具備氣管切開術指征的重癥患者120例，依據手術方法的不同將這120例患者隨機分為兩組，分別為對照組（Portex法經皮氣管切開術組）60例和研究組（改良經皮氣管切開術組）60例。對照組60例患者中男38例，女22例；研究組60例患者中男35例，女25例，兩組患者氣管切開前均已行氣管插管。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、APCHEⅡ評分等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者經皮氣管切開術皆由ICU有經驗的醫生完成，手術選用Portex經皮穿刺氣管切開套裝。對照組：患者仰臥位，肩部墊枕使頸過伸，頭后仰，意識清醒患者術前靜脈推注丙泊酚10～20 mL鎮靜，選擇2、3氣管環之間為穿刺點，用碘酒進行手術區域消毒，鋪無菌手術巾，2%利多卡因行局部麻醉，以穿刺點為中心橫行切開皮膚及皮下組織1～1.5 cm，助手將氣管插管退至第2～3氣管環水平以上，抽2%利多卡因2 mL至穿刺套管針，帶負壓進針，有突破感且回抽有大量氣泡溢出提示針尖已到達氣管內，將2 mL利多卡因推入氣管內行表面麻醉，沿穿刺針置入導絲，置入深度在20 cm以上，并將穿刺針拔出，沿導絲置入擴張鉗逐層擴張皮下組織直至氣管前壁，有氣管插管者此時應將氣管插管尖端位于聲門之下，保持導絲位置不變，沿導絲方向置入氣管導管，拔除氣管導管內芯，再次確認氣管切口導管是否位于氣管內，確認無誤后拔除導絲及經口或經鼻氣管插管，充好氣囊并固定好氣管套管。研究組：與對照組不同的是在2%利多卡因局部麻醉成功后先不行皮膚及皮下組織橫行切口，而是直接從穿刺點進針，待穿刺針到達氣管內并置入導絲后再以穿刺點為中心行橫行皮膚切口，并且在擴張鉗擴張結束后再將氣管插管尖端退至聲門之下，而不是在進行穿刺、擴張等操作前退氣管插管。

1.3 研究指標

記錄對照組與研究組兩組患者手術所需時間、手術切口大小、術中出血量、拔除氣管套管后切口愈合時間及術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

統計學分析使用SPSS 17.0軟件進行，所有服從正態分布的計量資料用“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、手術切口大小、術中出血量、切口愈合時間的比較

結果表明，與對照組相比較，研究組手術時間、術中出血量明顯減少（P＜0.05），兩組比較差異具有統計學意義，但兩組患者的切口大小、切口愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者各項研究指標比較 (±s)

表1 兩組患者各項研究指標比較 (±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組研究組手術時間（min）7.35±1.98 5.68±1.56*切口大小（cm）1.25±0.57 1.19±0.65術中出血(mL)10.77±2.98 7.38±2.05*切口愈合時間（d）3.37±1.58 3.02±1.75

2.2 兩組患者術后并發癥比較

對照組與研究組低氧血癥、呼吸暫停、氣管痙攣、出血、窒息、呼吸道梗阻等圍手術期并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組有7例發生氣管后壁損傷或穿孔，而研究組無一例發生，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后并發癥的比較

3 討論

臨床急危重癥患者在其疾病的終末期大多會伴有呼吸功能不全，隨著重癥醫學的迅速發展，使得危重癥病房中越來越多的患者需行長期機械通氣或經氣道輔助吸痰，用以維持患者呼吸功能、改善通氣、糾正低氧血癥、減輕二氧化碳潴留。由于氣管切開具有縮短人工氣道長度、減少呼吸功、縮短機械通氣時間、便于吸痰和氣道管理等諸多優點，因此在臨床上被廣泛應用，并已成為重癥病房中救治危重癥患者的一項重要措施[4]。在需行氣管切開術的疾病中，主要以顱腦外傷、急性呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、缺氧性腦病為主，而這些患者往往生命體征不穩定，因此，及時、快速建立有效的人工氣道就顯得格外重要。但傳統氣管切開手術操作相對復雜，且對手術人員、手術環境等方面要求相對較高，具有創傷大、手術操作時間長、術中患者耐受性差、并發癥多（如：大出血、氣胸、縱膈氣腫、氣道狹窄、呼吸心搏驟停）等缺點，故其在重癥患者中的應用受到一定的阻礙[5]。經皮氣管切開術作為一種新興的氣管切開方式，經過臨床醫師的不斷完善與改進，已越來越多地應用于臨床[6]。相較于傳統的氣管切開術，經皮氣管切開術具有可在床邊進行、無需逐層切開止血、手術創傷小、操作時間短、并發癥少等優點[7]。

經皮氣管切開術經過不斷的發展和完善，目前臨床上已有多種方法，包括Ciaglia法（用多個或單一擴張器）、Portex法（導絲擴張鉗法）等，其中以Portex法臨床應用最為廣泛[8]。但無論何種經皮氣管切開術，其操作都存在一定的盲目性及不足之處，如進針過深可損傷氣管后壁，甚至有發生氣管穿孔及氣管食管瘺等嚴重并發癥的可能[9]。為提高操作的安全性，筆者對臨床最常用的經皮氣管切開術Portex法進行了一定的改良，主要是先穿刺再行皮膚橫行切口以及置入氣切套管前退出氣管插管，而非套管針穿刺氣管，送入導絲及擴張鉗擴張時退出氣管插管，這樣既可以預防氣管后壁損傷，又能節省操作時間。本研究通過比較經皮氣管切開術Portex法改良前后相關指標的變化，表明經皮氣管切開術改良后能縮短手術時間，減少術中出血量，更為重要的是可以提高操作的安全性，減少術后并發癥氣管后壁損傷或穿孔的發生率，進而驗證了本文中改良具有明顯的臨床優勢。

綜上所述，經皮氣管切開術是重癥監護病房中搶救危重癥患者，建立及時有效的人工氣道的重要方法，改良Portex法較臨床最常用的Portex法相比可縮短手術時間，減少術中出血量，并可避免氣管后壁損傷或穿孔以及氣管食管瘺的發生，且其操作簡單，值得臨床推廣應用。

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[4]羅醒政，王 濤，劉力新.經皮氣管切開術在困難氣管插管中的臨床應用[J].實用醫學雜志,2016,32(2):336-337.

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[6]張軒斌.經皮穿刺擴張氣管切開術在重癥監護病房中應用研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017,38（1）：27-28.

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[8]尹燕燕，姜 利，席修明.兩種經皮氣管切開術在重癥患者中應用的觀察[J].中華急診醫學雜志，2015,24（10）：1147-1150.

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（本文編輯 蘇 維）

Application Effect of Modified Percutaneous Dilational Tracheostomy in the Treatment of Critically Ill Patients

FENG Lizhi,ZHOU Qingshan,XIA Wenfang,WANG Changyong
(Intensive Care Unit,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei 430060,China)

Objective To compare the application effect of percutaneous dilational tracheostomy and modified percutaneous dilational tracheostomy in the treatment of critically ill patients.Methods A total of 120 critically ill patients undergoing tracheotomy were selected,and they were divided two groups according to the methods of tracheotomy.The sex,age,body mass index,acute physiology and chronic health evaluation,operation time,incision size,intraoperative blood loss,incision healing time,incidence of complications after operation were compared between the two groups.Results There were no statistically significant differences of sex,age,weight,body mass index,and acute physiology and chronic health evaluation between Portex percutaneous dilational tracheostomy group (group A)and modified percutaneous dilational tracheostomy group(group B) (P＞0.05).The operation time and intraoperative blood loss of group B were significantly shorter than those of group A(P＜0.05),and the incision size and incision healing time in the two groups have no statistically significance(P＞0.05).Compared with group A,tracheal wall injury or perforration of group B were significantly improved (P＜0.05).Conclusion The modified percutaneous dilational tracheostomy could save operation time,reduce intraoperative blood loss and tracheal wall injury or perforration,so it's worth of clinical application.

Portex percutaneous dilational tracheostomy;modified percutaneous dilational tracheostomy;critically ill patients

R4

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.018

本文引用：馮麗芝，周青山，夏文芳，王常永.改良經皮氣管切開術在危重癥患者中的應用效果[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（9）：989-991.

2017-03-27

馮麗芝，女，碩士，醫師，研究方向：主要從事危重病臟器保護方面研究，E-mail:fenglizhi8229@126.com。