基于結構-過程-結果三維質量評價模式構建手術室護理管理質量評價體系

，，

基于結構-過程-結果三維質量評價模式構建手術室護理管理質量評價體系

敬潔，顧鳳嬌，蔣文春

[目的]構建一套科學、規范且符合手術室護理管理實際工作的管理質量評價體系。[方法]以Donabedian的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論基礎，采用德爾菲法進行專家函詢，整理函詢結果，確定評價指標各層級條目的權重值，最終形成手術室護理管理質量評價體系。[結果]兩輪函詢專家積極系數為93.8%,100.0%、權威系數為0.845，0.862，專家意見協調程度較好；形成包括3項一級條目、8項二級條目和54項三級條目的手術室護理管理質量評價體系。[結論]構建的手術室護理管理質量評價體系對手術室護理管理工作提出了明確要求和質量標準，具有良好的可操作性，能用于評價手術室護理管理質量。

手術室；護理管理質量；評價指標；權重；德爾菲；結構；過程；結果

AbstractObjective:To establish a management quality evaluation system which was scientific,standardized and accorded with the actual work of operation room nursing management.Methods：The structure，process result three dimensional quality evaluation model of Donabedian was taken as the theoretical basis,the final quality evaluation system of operation room nursing management was established by Delphi method for expert consultation,organizing consultation results and determining the weights of each entry of the evaluation index.Results: The two rounds of consultation expert positive coefficient was 93.8% and 100.0% respectively，authority coefficient was 0.845 and 0.862,the coordination degree of expert opinions was good The quality evaluation system of operation room nursing management was composed of 3 level 1 items of grade one，8 secondary items and 54 level 3 items.Conclusions:The quality evaluation system of operation room nursing management put forward clear requirements and quality standards for operation room nursing management. It had good operability and could be used to evaluate the quality of nursing management in operation room.

Keywordsoperation room；nursing management quality；evaluation index；weight；Delphi；structure；process；result

手術室作為醫院臨床科室的重要組成部分，不僅是外科手術的重要實施場所，更是臨床醫生搶救急危重癥病人的關鍵基地，手術室護理工作具有較強的專業性，技術難度大、護理風險程度高，手術室的護理管理質量直接影響著手術效果和手術病人的生命安全，提高手術室護理管理質量是為病人提供更加安全、高效的手術護理服務的重要舉措，是減少護理缺陷、避免差錯事故、降低護理風險的關鍵環節[1-2]。隨著人們對醫療服務水平要求的不斷提高，提高護理質量、把控風險事件成為手術室護理管理工作的中心工作任務[3]。美國著名學者Avedis Donabedian主張用結構-過程-結果的三維質量評價模式對醫療護理服務的質量進行評價。結構指的是護理環境屬性，即構成護理服務項目的組織架構、人力、物力資源配置等。過程指的是將結構屬性運用到實踐的方法，即醫療護理和其他補充活動。結果強調的是過程所帶來的結局表現，是評價該項目的實施成功與否的關鍵標準。通過結構-過程-結果的三維質量評價模式達到對護理質量工作的持續改進[4-5]。本研究以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論基礎，采用德爾菲專家咨詢法進行專家函詢，確定評價標準各層級條目的權重值，最終形成科學、規范的手術室護理管理質量評價標準體系，為提升手術室護理管理質量提供實踐依據。

1 方法

1.1 成立研究小組 本研究小組共有8名成員，年齡25歲～47歲；其中主任護師2人，副主任護師3人，主管護師2人，護師1人；護理部主任1人，護理部副主任2人，手術室護士長3人，其他2人；碩士研究生3人，本科4人，專科1人。小組成員通過文獻分析法、質性訪談法，圍繞結構-過程-結果的三維質量評價模式，結合手術室護理管理工作的標準和要求，編制手術室護理管理質量評價標準體系函詢表。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 函詢專家的選擇 本研究按照自愿原則，選擇四川省省內以及成都市三級甲等綜合醫院的護理部主任、副主任、手術室護士長、手術室主任護師、手術室專科護士為函詢專家。專家入選標準：①從事醫院護理管理、手術室護理管理、手術室臨床護理工作至少10年，具備手術室護理管理相關理論知識、豐富的手術室管理經驗和臨床工作經驗；②副高級及以上職稱(研究生可放寬為中級職稱)；③專科及以上學歷；④對本研究具有較高的積極性。最終共邀請四川省護理專家16人，專家年齡(42.45±6.24)歲；工作年限(21.32±3.21)年；其中主任護師9人，副主任護師7人；碩士研究生3人，本科13人；碩士生導師5人。

1.2.2 函詢表的制定 函詢表的制定以結構-過程-結果的三維質量評價模式為理論依據，以手術室護理質量管理工作特質、關鍵環節、質量把控為研究重點。函詢表分為調查說明信、專家基本信息、調查問卷3部分。調查問卷內容為手術室護理管理質量評價體系框架，包括一級條目3項、二級條目10項、三級條目62項。問卷采用Likert 5級評分法，請專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對問卷條目的重要性進行評分，對一級條目按照所占百分比進行權重賦值，二級和三級條目權重賦值采用Likert 5級評分法。

1.2.3 實施函詢 本研究共進行2輪問卷函詢，函詢方式采用電子郵件的形式。每輪函詢時間為2周。對每輪函詢條目重要性賦值均數≥3.5、變異系數≤0.15的條目予以保留，其余條目進行刪除或修改。函詢結束后，根據專家意見對各級條目進行刪除、合并、修改，同時對各級條目重要性賦值及權重賦值進行數據的統計學整理與分析。

1.2.4 資料整理與分析 數據采用SPSS 21.0統計軟件進行整理與分析，采用均數、標準差、變異系數、構成比、專家積極系數、專家權威程度、權重對數據進行分析和描述。其中，專家積極系數用問卷有效回收率表示，專家意見協調程度用變異系數表示，專家意見權威程度用重要性賦值均數表示，權重采用均數法計算。

2 結果

2.1 專家意見權威程度和積極系數 專家意見權威程度是用權威系數(Cr)表示，是專家熟悉系數(Cs)和判斷系數(Ca)的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，在本研究中，第1輪函詢中，專家權威系數為0.845，第2輪函詢中，專家權威系數為0.862。以Cr≥0.70為可接受信度，表明專家權威程度高。專家意見積極系數是專家參與本次研究意愿強度的反映，在本研究中，第1輪函詢問卷有效回收率為93.8%，提出建議的專家占87.5%，第2輪函詢問卷回收率為100.0%，提出建議的專家占75.0%，說明專家積極系數較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權威系數見表1。

表1 專家意見權威系數表

2.2 專家意見協調程度 專家意見協調程度用變異系數表示，變異系數越小，表示專家意見分歧程度越小，專家意見越統一。本研究中兩輪函詢結果中，二級和三級條目的變異系數為0.012 6～0.145 3，變異系數≤0.15可以認為函詢條目可信，專家協調程度較好，故可以認為本研究專家意見協調程度較高。

2.3 專家函詢的主要修改建議 在第1輪專家函詢問卷回收后，根據專家意見和建議，考慮到評價標準的層次邏輯性，刪除二級條目“規范流程”和其下的三級條目；由于“圍術期護理管理”在“業務管理”“質量管理”中均有體現，為使評價標準體系更加清晰，刪除該二級條目，并將其下的三級條目與其他二級條目下的三級條目相融合；將“制度職責”條目下的“藥品管理”“靜脈藥物”調整至“業務管理”條目下，并在“業務管理”條目下增加“手術室各項護理工作流程”“各科手術護理常規”“手術室護理質量管理制度流程”“制定圍術期護理制度流程”，新增“行政管理”二級條目，并將“制度職責”條目下的“績效考核”調整至該條目下，刪除“不良事件上報”三級條目等。

在第2輪專家函詢問卷回收后，將三級條目“無發生手術錯誤”修正為“手術錯誤零發生”；“手術用物遺留未發生”修正為“手術用物遺留零發生”；增加三級條目“手術室護士對護理工作滿意度”等。最終，經過兩輪函詢后，最終形成包括3項一級條目、8項二級條目和54項三級條目的手術室護理管理質量評價體系。見表2。

表2 手術室護理管理質量評價指標及其權重

3 討論

3.1 函詢過程的科學性和函詢結果的可靠性分析 本研究在廣泛查閱國內外文獻構建初步函詢表框架的基礎上，嚴格按照德爾菲專家函詢的過程進行兩輪專家函詢，在本研究中，第1輪函詢問卷有效回收率為93.8%，提出建議的專家占87.5%，第2輪函詢問卷回收率為100.0%，提出建議的專家占75.0%，專家系數較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權威系數分別為0.845，0.862，專家意見權威程度較好。變異系數為0.012 6～0.145 3，說明專家意見協調程度較高，意見一致。此外，課題組和函詢專家小組都具有豐富的手術室護理管理工作經驗，函詢表的構建緊緊圍繞手術室護理管理質量相關內容，內容上圍繞手術室護理工作的重點、難點、質量控制管理方法構建手術室護理管理質量評價體系的框架。

3.2 手術室護理管理質量評價體系的有效性分析 本研究最終構建的護理質量管理評價標準體系共包含一級條目3項、二級條目8項、三級條目54項，在結合結構-過程-結果三維質量評價模式的理論基礎上，構建了結構質量(權重25.7%、二級條目2個、三級條目7個)、過程質量(權重62.4%、二級條目4個、三級條目35個)和結果質量(11.9%、二級條目2個、三級條目12個)3個維度。其中，一級條目涵蓋管理框架、制度職責、人員培訓、業務管理、質量管理、行政管理、風險安全監測、滿意度調查，涵蓋護理管理質量全過程，能有效地促進手術室管理質量工作的科學性、規范性落實。3個一級條目中，過程質量評價權重比重最高，占62.4%，這可能是因為過程質量是手術室護理管理質量的重要控制過程，規范的過程質量評價能減少護理風險事件的發生，提高護理質量。結構和結果質量較過程質量權重低，也突出過程質量在護理管理質量評價過程中的重要性。結構為手術室護理管理質量提供管理框架和制度職責保障，而結果質量則為過程質量運用、實施、實踐的反饋，為過程管理質量的評價提供依據。

在本研究三級條目中，重要性賦值均數前5位依次為：制定手術室突發事件應急處理預案；物品管理規范，并有專人檢查記錄；對《手術安全核查》執行正確率有統計分析與改進；對手術過程中異物遺留發生率有統計分析與改進；手術室醫院感染監測各項指標符合國家規定。由此可見，突發事件處理、物品管理、安全核查、物品清點、手術室醫院感染監控為手術室護理管理質量過程中的重要環節，這也與近年來國家衛生部門出臺的關于提高護理質量、確保病人安全的優質護理服務內容相契合。

3.3 手術室護理管理質量評價體系的構建有助于手術室護理質量的持續改進 基于結構-過程-結果三維質量評價模式構建的手術室護理管理質量評價標準，不僅能科學、客觀、規范地評價手術室護理管理全過程，同時對手術室護理工作的持續改進提供專業性的循證依據。在結果中，包含護理風險安全監測和滿意度指標的評價，從手術室橫向管理和滿意度縱向調查兩方面評判結果質量的科學性、合理性，其中風險安全監測管理中，權重最高的指標為手術室醫院感染監測指標符合國家規定，這可能與手術室醫院感染管理是確保手術安全的重要環節，提高手術室醫院感染監測的質量是在新形勢、新要求下，面臨醫院感染管理新挑戰的重要舉措[6]。此外，手術安全核查、手術錯誤零發生、手術用物遺留零發生權重也較高，突出手術室病人安全管理的重要性。在滿意度調查中，手術病人對護理工作滿意度重要性賦值和權重均較高，這可能與近年來隨著人們對醫療衛生服務的需求增加，病人滿意度逐漸成為評價護理工作質量的重要指標有關。

[1] 鄭艷.高效安全管理手術室 促進護理質量提升[J].中國護理管理，2015，15(12):1429-1430.

[2] 張軍花，張春華，鐘奕，等.手術室護理質量控制指標模塊化設計與應用[J].護理研究，2016，30(10A):3526-3527.

[3] 常后嬋，戴紅霞，鐘愛玲，等.手術室護理質量綜合評價指標在手術室持續質量改進中的應用研究[J].中國護理管理，2013，13(5):14-16.

[4] Lindgren M,Andersson IS.The Karen instruments for measuring quality of nursing care:construct validity and internal consistency[J].Int J Qual Health Care,2011,23(3):292-301.

[5] 郭熙泱，周衛.采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究[J].中國護理管理，2011，11(8)：61-62.

[6] 敬潔，黃萌萌.手術室醫院感染管理質量評價指標體系的構建[J].護理研究，2016，30(10A):3503-3507.

Constructionofoperationroomnursingmanagementqualityevaluationsystembasedonstructureprocessresultthree-dimensionalqualityevaluationmodel

JingJie,GuFengjiao,JiangWenchun

(Sichuan Academy of Medical Science，Sichuan Provincial People’s Hospital,Sichuan 610072 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.011

1009-6493(2017)29-3659-04

2017-03-20；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題，編號：16PJ495。

敬潔，副主任護師，碩士研究生在讀，單位：610072，四川省醫學科學院·四川省人民醫院；顧鳳嬌、蔣文春單位：610072，四川省醫學科學院·四川省人民醫院。

信息敬潔，顧鳳嬌，蔣文春.基于結構-過程-結果三維質量評價模式構建手術室護理管理質量評價體系[J].護理研究，2017，31(29)：3659-3662.