基于循證方法和德爾菲專家咨詢法構建老年護理院護理安全質量敏感性指標

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基于循證方法和德爾菲專家咨詢法構建老年護理院護理安全質量敏感性指標

劉曉，何桂娟，俞夢盈，裴彩利

[目的]構建老年護理院護理安全質量敏感性指標，為護理院護理安全質量評價與監測提供參考。[方法]通過循證方法初擬老年護理院護理安全質量敏感性指標，運用德爾菲專家咨詢法確定護理安全質量敏感性指標。[結果]兩輪專家咨詢積極系數都為100%，權威系數為0.87，第2輪專家咨詢后變異系數為0.00～0.21，專家協調系數為0.104～0.226；構建了包括跌倒發生率、墜床(椅)發生率、壓瘡發生率、非計劃性拔管發生率、約束具使用率、抑郁癥發生率、多重用藥發生率等14項老年護理院護理安全質量敏感性指標。[結論]基于循證方法及德爾菲專家咨詢法構建的老年護理院護理安全質量敏感性指標符合科學性與實用性原則，可用于評價老年護理院的護理安全質量。

老年護理院；護理安全；護理質量；評價指標；循證方法；德爾菲專家咨詢法；跌倒；壓瘡；營養不良；用藥錯誤

AbstractObjective:To establish nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home，and provide references for nursing safety and quality evaluation and monitoring in nursing home.Methods:Through the evidence-based method，nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was derived and it was determined by Delphi expert consultation method.Results:Two rounds of expert consultation positive coefficient were 100%，the authority coefficient was 0.87.The coefficient of variation of the second round of expert consultation was 0.00～0.21，and the expert coordination coefficient was 0.104～0.226.Including the incidence of fall，the incidence of falling bed (chair)，the incidence of pressure sores，the incidence of unplanned extubation，the use of constraints，the incidence of depression，the incidence of multiple medication and other 14 elderly nursing home nursing safety quality sensitivity index.Conclusions:Based on the evidence-based method and the Delphi expert consultation method，the nursing safety quality sensitivity index of elderly nursing home was in line with the scientific and practical principle，which could be used to evaluate the nursing safety quality of the elderly nursing home.

Keywordselderly nursing home；nursing safety quality；evaluation index；evidence-based method；Delphi expert consultation method；fall down；pressure sores；malnutrition；medication error

隨著人口老齡化社會的到來，老年護理院面臨著越來越復雜的挑戰[1]。對于老人、老人家屬以及監管部門，護理院的護理質量是一個令人困擾的問題，尤其是護理安全問題[2]。有研究指出：使用評價指標是監控護理質量的有效方法[3]。在西方發達國家,利用護理質量評價指標來評價護理院護理質量，已經取得了顯著成果。因此，本研究運用循證方法，借鑒其他國家老年護理院護理質量評價指標，采用德爾菲法構建適合我國的科學、敏感、實用的老年護理院護理安全質量敏感性指標，為老年護理院護理安全質量評價及數據庫的建立提供參考依據。

1 研究方法

1.1 基于循證理念初擬老年護理院護理安全質量敏感性指標

1.1.1 文獻檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普、CBM、PubMed、MedLine、Ovid、Embase、EBSCO、CINAHL、Cochrane、Science Direct 12個中英文數據庫。檢索方式：根據不同數據庫，采用主題詞與關鍵詞相結合的方式進行檢索，同時追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索策略：(養老機構or護理院or敬老院or福利院or養老院or老人院)and(護理安全or安全護理or護理質量or護理質量評價or質量評價)and(指標or評價指標or指標體系)；英文檢索策略：(nursing homes OR homes for the aged OR skilled nursing facilities OR long-term care facilities OR long-term care settings)AND(nursing safety OR nursing quality OR nursing audit)AND(indicators OR sensitive indicators OR quality indicators,health care)。檢索時限：建庫至2016年4月。

1.1.2 文獻納入與排除標準

1.1.2.1 納入標準 ①研究主題：研究養老機構或老年護理院護理質量評價指標體系，并對指標體系構建步驟及各指標具體內容進行描述的文獻；綜述多個養老機構或老年護理院護理質量評價指標體系的文獻；②研究對象：老年護理院及敬老院、福利院、養老院、老人院等養老機構；③語言類型：英文或中文文獻。

1.1.2.2 排除標準 ①研究主題：運用指標來評價養老機構或老年護理院護理質量的文獻；②研究對象：老年病醫院、綜合性醫院；③研究內容：僅介紹單一指標或指標介紹不全的文獻；④文獻類型：新聞、評論、社論、會議摘要、報刊消息等。

1.1.3 文獻篩選和資料提取 文獻篩選由2名研究者按納入與排除標準背對背獨立進行，并交叉核對，遇到分歧，討論解決或由第三方裁決。按預先設計的表格提取資料，由一位研究者提取和錄入資料，另一位研究者進行核對。資料提取內容包括指標名稱、指標內涵、指標的計算公式、資料收集方法、文獻作者、來源國家、文獻證據等級及質量等信息。

1.1.4 文獻質量評價 納入文獻的方法學質量采用約翰霍普金斯證據等級與質量評價標準進行評鑒，根據文獻的性質分為Ⅰ級～Ⅴ級5個等級，具體評價方法：①試驗或隨機對照(RCT)研究，基于RCT的Meta分析為Level Ⅰ；②準試驗研究為Level Ⅱ；③定性研究、質性研究、調查性研究等非實驗研究為Level Ⅲ；④專家小組意見、臨床實踐指南、帶有非研究證據的系統評價為Level Ⅳ；⑤社區標準、個案報道、組織經驗、臨床醫生經驗、專家意見等為Level Ⅴ。質量評價標準：①樣本大小足以進行研究設計、足夠的控制、明確的結論、基于全面文獻檢索的綜述且具有一致的意見，滿足以上質量要求的文獻為A級；②樣本大小足以進行研究設計、合理一致的結果、較明確的結論、較全面的文獻綜述為B級；③證據很少、樣本量不足、結果不一致、無法得出結論的文獻為C級。由2名經過規范培訓的研究員對納入研究的文獻進行獨立評價，如遇分歧，則由第3名研究者仲裁決定。

1.2 基于德爾菲法確立老年護理院護理安全質量敏感性指標

1.2.1 成立研究小組 研究小組由4名成員組成，包括臨床護理管理專家1人及在讀碩士研究生3人。研究小組成員主要負責對通過循證初步形成的老年護理院護理安全質量敏感性指標進行討論與分析，形成德爾菲專家咨詢問卷，對咨詢回收的信息進行討論和修改，從而確定下一輪專家咨詢問卷。

1.2.2 德爾菲法專家咨詢 本研究甄選浙江、北京、廣西、河北、江蘇、山西、天津、香港等地區共17名老年護理專家，包括老年護理教育專家9人、老年護理臨床專家4人、老年科臨床醫生3人及香港老年學會評審部專家1人，均為副高級及以上職稱；年齡37歲～54歲，平均47歲；工作年限14年～34年，平均26年；學歷：本科8人，碩士研究生5人，博士研究生4人，其中8人為碩士生導師。將循證形成的老年護理院護理安全質量敏感性指標經研究小組討論后形成德爾菲專家咨詢表，通過電子郵件發送給專家審閱。德爾菲專家咨詢表由3部分組成：問卷前言、問卷正文及專家的一般資料。采用Likert 5級評分法，對指標的重要性、計算公式合理性、收集資料方法可操作性進行打分，同時附有修改意見欄。指標篩選標準：重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25[4]，同時結合專家文字性意見篩選指標。對回收的專家咨詢表進行匯總與分析，形成下一輪的專家咨詢表。本研究共進行2次咨詢。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計和分析，計算各指標的重要性賦值均數、標準差、變異系數、專家積極系數、權威系數、Kendall 協調系數W檢驗等。

2 結果

2.1 檢索及文獻評定結果 初檢出文獻2 921篇，經去重、閱讀文題和摘要及全文篩選后，最終納入15篇文獻[5-19]，其中中文2篇，英文13篇，共介紹了17個指標體系。文獻質量與等級：ⅢA級7篇，ⅣA級7篇，ⅣB級1篇。老年護理院護理安全質量敏感性指標包括跌倒發生率、墜床(椅)發生率、壓瘡發生率、攻擊性行為發生率、誤服或漏服藥物發生率、非計劃性拔管發生率、約束具使用率、忽視或虐待發生率、食物中毒發生率、燒燙傷發生率、急診就診率、誤吸發生率、噎食發生率、走失發生率、肌肉攣縮發生率、關節僵硬發生率、導尿管相關性尿路感染發生率、肺部感染發生率、入院后抑郁發生率、抑郁癥未治療發生率、體重下降發生率、脫水發生率22項。

2.2 專家的積極性、權威系數、協調系數 第1輪發放問卷17份，回收17份，有效回收率100%，有11名專家提出76條修改建議；第2輪發放問卷17份，回收17份，有效回收率100%，有8名專家提出24條修改意見。兩輪專家咨詢權威系數均為0.87，協調系數(W值)為0.104～0.226，P<0.05。專家的協調系數結果見表1。

表1 專家意見協調系數

2.3 老年護理院護理安全質量敏感性指標的構建 在第1輪咨詢中，攻擊性行為發生率、急診就診率、肌肉攣縮發生率、關節僵硬發生率、脫水發生率共5項指標變異系數>0.25，故予以刪除；有3名專家認為忽視或虐待發生率、食物中毒發生率在老年護理院較少見，不能作為敏感性指標，建議刪除這2項指標，經小組討論后予以采納；有5名專家認為入院后抑郁癥發生率及抑郁癥未治療發生率這2項指標可以進行合并，經小組討論將其合并為抑郁癥發生率；有2名專家認為誤吸發生率及噎食發生率這2項指標可以進行合并，經研究小組查閱文獻，認為兩者都會出現呼吸困難或窒息的臨床表現，故將其合并為誤吸或噎食發生率；有3名專家認為體重下降發生率為營養不良發生率下位指標，故將體重下降發生率更改為營養不良發生率；此外，有專家認為多重用藥發生率在老年護理院發生較多，需要增加這一指標。查閱國外文獻顯示：美國威斯康辛大學健康系統研究中心(the Center for Health Systems Research and Analysis，CHSRA)開發了一組護理院護理質量評價指標體系，即24 CHRSA QIs[7]，該指標體系將多重用藥發生率作為評價老年護理院護理質量的重要指標之一。澳大利亞昆士蘭科技大學(Queensland University of Technology，QUT)開發了針對老年護理機構的質量評估系統，即CCI工具[16]，該評價工具亦包含多重用藥發生率指標，故研究小組最后決定新增多重用藥發生率這一指標。經過研究小組對德爾菲專家咨詢結果進行整理與分析，最終確定了14項老年護理院護理安全質量敏感性指標，第2輪德爾菲專家咨詢結果見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢結果

3 討論

3.1 建立老年護理院護理安全質量敏感性指標的重要意義 老年護理院護理質量關系到入住老人切身利益，尤其是護理安全問題，一旦護理安全問題發生，將給老人帶來嚴重危害。因此，建立老年護理院護理安全質量敏感性指標，對老人而言，老人可根據護理院安全質量評分挑選信賴的護理機構；對護理院而言，有利于護理院開展護理安全質量評價，找出自身存在的質量缺陷，進行持續質量改進；對政府部門而言，符合國家和地方政策需求，為建立行業標準提供理論依據。本研究最初指標的選取不是產生于頭腦風暴法，而是基于嚴格的循證過程，通過閱讀2 921篇國內外文獻，找出17個老年護理院護理質量評價指標體系，經研究小組討論選取與護理院護理安全質量相關的指標構成德爾菲法初步函詢問卷，保證研究的科學性和可靠性。

3.2 指標的可靠性分析

3.2.1 德爾菲專家積極性、權威性及代表性 研究中2輪德爾菲專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家具有很高的積極性。研究中選擇的專家為全國范圍老年護理領域的權威人士，均有較高的學術造詣，兩輪咨詢專家的權威系數均≥0.70，說明專家具有較好的權威性，保證了專家咨詢結果的可靠性。遴選的17名專家中，既有老年護理教育領域的專家，又有老年護理臨床領域專家，專家結構全面，表明專家具有良好的代表性。

3.2.2 德爾菲專家意見的協調性 兩輪德爾菲專家咨詢后各指標變異系數均<0.25，說明專家意見基本一致。兩輪專家咨詢結果統計，協調系數W值為0.104～0.226，P<0.05，說明專家意見在一定水平上是協調的、可靠的。

3.3 指標計算公式的爭議 對非計劃性拔管發生率如何計算，專家意見存在著較大的分歧。就分子而言，部分專家認為如果同一時間2根或以上的導管同時拔出，分子就只能計數為1，但是有專家更傾向于按拔管頻次計算拔管例數，經研究小組討論予以采納。對于分母，有2種分歧，分別為“導管留置老人例數”“老人該導管留置總日數”，因考慮到留置時間的長短對非計劃性拔管發生率的影響，最后采納將導管留置總日數作為分母。對用藥錯誤發生率的分母如何計算，存在較大異議，專家認為最準確的是計算“老人總用藥次數”，即可以通過電子信息系統來統計醫囑用藥數獲得，但目前多數老年護理院信息化水平無法實現這一目標。因此有專家提出可以將分母改成“入院老人例數”，但會使數據缺乏科學性。最后本研究小組建議用藥錯誤發生率的分母仍為“老人總用藥次數”，等到老年護理院信息化水平較高時，再進行數據的統計與分析。

3.4 收集資料可操作性的爭議 部分專家認為多重用藥發生率收集要依賴強大的信息系統平臺，若采用人工統計進行資料收集將費時費力，且容易產生誤差，難以確保數據的準確性。統計誤吸或噎食發生率時，很難把握相關程度，篩選營養不良發生率，第1輪專家咨詢時，認為可根據體重指數(BMI)、體重及進食情況來綜合評估，但有專家提出可運用微型營養評定法(MNA-SF)進行評分，MNA-SF為專門評價老年人營養狀況的方法，此法在國外已廣泛應用，予以采納。有專家提出收集跌倒發生率，如果根據不良事件報表或護理記錄會存在漏報或不報行為，建議研究小組專人負責對出院老人進行回顧性調查核實。

4 本研究的局限性及后續研究建議

本研究構建了老年護理院護理安全質量敏感性指標，但由于研究人員知識及時間的不足，對某些問題未深入探究，有待進一步完善。德爾菲專家對有些指標的可操作性意見一致性較低，可能原因是受目前護理院發展現狀的影響。指標形成后尚未對各指標標準值進行確定，亦未進行驗證分析，今后有待于在老年護理院對各指標信效度進行檢驗。另外，部分指標的數據資料收集依靠良好的電子信息支持系統，目前很多護理院信息化尚未完全建立，導致有些指標的收集將較為困難，因此，迫切需要建立老年護理院護理安全質量敏感性指標數據庫。

[1] Nakrem S,Guttormsen Vinsnes A,Harkless G,etal.Nursing sensitive quality indicators for nursing home care:international review of literature,policy and practice[J].Int J Nurs Stud,2008,46(6):848-857.

[2] Davies S,Goodman C.Supporting quality improvement in care homes for older people:the contribution of primary care nurses[J].J Nurs Manag，2008,16(4):115-120.

[3] Castle NG,Wagner LM,Ferguson JC,etal.Safety culture of nursing homes:opinions of top managers[J].Health Care Manage Rev,2011,36(2):175-187.

[4] Hasson F,Keeney S,McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].J Adv Nurs,2000,32(4):1008-1015.

[5] Saliba D,Schnelle JF.Indicators of the quality of nursing home residential care[J].Journal of the American Geriatrics Society,2002,50(8):1421-1430.

[6] Rantz MJ,Mehr DR,Petroski GF,etal.Initial field testing of an instrument to measure:observable indicators of nursing home care quality[J].Journal of Hursing Care Quality,2000,14(3):1-12.

[7] Hutchinson AM,Milke DL,Maisey S,etal.The Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set 2.0 quality indicators:a systematic review[J].BMC Health Services Research,2010,10(2):166-179.

[8] Grimaldi PL.Medicare’s compare databases with a long-term care mission[J].Healthcare Financial Management:Journal of the Healthcare Financial Management Association,2004,58(10):66-70.

[9] Rantz MJ,Mehr DR,Popejoy L,etal.Nursing home care quality:a multidimensional theoretical model[J].Journal of Nursing Care Quality,1998,12(3):30-46；quiz 69-70.

[10] Berg K,Mor V,Morris J,etal.Identification and evaluation of existing nursing homes quality indicators[J].Health Care Financing Review,2002,23(4):19-36.

[11] Mueller C,Karon SL.ANA nurse sensitive quality indicators for long-term care facilities[J].Journal of Nursing Care Quality,2004,19(1):39-47.

[12] Zimmerman DR,Karon SL,Arling G,etal.Development and testing of nursing home quality indicators[J].Health Care Financing Review,1995,16(4):107-127.

[13] Schirm V,Albanese T,Garland TN.Understanding nursing home quality of care:incorporating caregivers’ perceptions through structure,process,and outcome[J].Qual Manag Health Care,1999,8(1):55-63.

[14] Grant NK,Reimer M,Bannatyne J.Indicators of quality in long-term care facilities[J].Int J Nurs Stud,1996,33(5):469-478.

[15] Du Moulin M,van Haastregt JCM,Hamers JPH.Monitoring quality of care in nursing homes and making information available for the general public:state of the art[J].Patient Education and Counseling, 2010,78(3):288-296.

[16] Courtney M,O’Reilly MT,Edwards H,etal.Development of a systematic approach to assessing quality within Australian residential aged care facilities:the Clinical Care Indicators Tool[J].Australian Health Review:A Publication of the Australian Hospital Association,2007,31(4):582-591.

[17] Lee I,Wang HH.Preliminary development of humanistic care indicators for residents in nursing homes:a Delphi technique[J].Asian Nursing Research,2014,8(1):75-81.

[18] 肖鳳,周建榮.護理院質量評價指標體系的構建[J].護理學雜志,2016,31(3):77-79.

[19] 郭紅艷.養老機構服務質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志,2014,49(4):394-398.

Basedonevidence-basedmethodandDelphiexpertconsultationmethodtoestablishnursingsafetyqualitysensitivityindexofelderlynursinghome

LiuXiao，HeGuijuan，YuMengying，etal

(Zhejiang Chinese Medical University，Nursing College,Zhejiang 310053 China)

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.013

1009-6493(2017)29-3667-05

2017-01-01；

2017-08-31)

(本文編輯 崔曉芳)

浙江省公益技術應用研究項目，編號：2016C33G2120080。

劉曉，護師，碩士研究生在讀，單位：310053，浙江中醫藥大學護理學院；何桂娟(通訊作者)、俞夢盈、裴彩利單位：310053，浙江中醫藥大學。

信息劉曉，何桂娟，俞夢盈，等.基于循證方法和德爾菲專家咨詢法構建老年護理院護理安全質量敏感性指標[J].護理研究，2017，31(29)：3667-3671.