過(guò)渡期護(hù)理模式降低我國(guó)老年慢性病病人再入院率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

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過(guò)渡期護(hù)理模式降低我國(guó)老年慢性病病人再入院率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

倪圓圓，冀璇，石磊，李宏偉，李虹彥

[目的]對(duì)應(yīng)用過(guò)渡期護(hù)理模式降低我國(guó)老年慢性病病人再入院率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。[方法]檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及我國(guó)老年慢性病病人采取過(guò)渡期護(hù)理模式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2016年7月1日，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)質(zhì)量。[結(jié)果]共納入9篇文獻(xiàn)，其中中文7篇，英文2篇；中等質(zhì)量文獻(xiàn)5篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)4篇，共涉及2 442例病人；病人隨訪主要通過(guò)電話隨訪、家庭訪問(wèn)、門診隨訪或其中兩項(xiàng)相結(jié)合的方式進(jìn)行，干預(yù)持續(xù)3個(gè)月～6個(gè)月時(shí)，再入院率降低，且干預(yù)效果穩(wěn)定。[結(jié)論]應(yīng)用過(guò)渡期護(hù)理模式干預(yù)3個(gè)月～6個(gè)月可降低我國(guó)老年慢性病病人的再入院率，但目前我國(guó)尚未形成系統(tǒng)的過(guò)渡期護(hù)理模式。

過(guò)渡期護(hù)理模式；老年人；慢性病；再入院率；延續(xù)護(hù)理；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

AbstractObjective:To carry out the systematic review of the application of transitional care model to reduce re-admission rate of the elderly patients with chronic diseases in patients.Methods:The randomized controlled trials of the transitional care model in elderly patients with chronic diseases in China were retrieved in Wanfang Database，China Knowledge Network，Web of Science Database.The retrieval time was from the establishment of database to July 1，2016，in strict accordance with the inclusion criteria to screen literature，extract data and evaluate quality.Results:A total of 9 articles，including Chinese 7，English 2;5 middle quality literature，4 low quality literature，involving 2 442 patients；patients follow-up was conducted either by telephone follow-up，family visit，follow-up visit or a combination of two of them；intervention antinued 3 months to 6 months，the hospitalization rate was significantly reduced，and the intervention effect was stable.Conclusions:Intervention for 3 months to 6 months of transitional care model could reduce the re-admission rate of elderly patients with chronic diseases in China，but a system of transitional care model had not been yet formed in China.

Keywordstransitional care model；the elderly；chronic disease；re - admission rate；continuous care；randomized controlled trial；system review

我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，也是老齡化速度最快的國(guó)家之一，截至2014年底我國(guó)60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?5.5%[1]。老年人是慢性病患病的最主要人群，研究顯示80%的老年人患有慢性病，且人均患有2種或3種疾病[2]。慢性病具有長(zhǎng)期、反復(fù)及遷延性的特點(diǎn)，因此慢性病管理尤為重要。再入院率是國(guó)際上普遍使用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可有效反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。研究顯示老年慢性病病人再入院率較高，對(duì)醫(yī)院和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[4-6]。過(guò)渡期護(hù)理模式(transitional care model,TCM)是由Mary Naylor博士與賓夕法尼亞大學(xué)的同事共同設(shè)計(jì)的，是為處于疾病治療及康復(fù)階段的病人解決從醫(yī)院到家庭或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡中常見(jiàn)的不良影響，同時(shí)為病人及其家庭照顧者提供多種有效的慢性病管理[7-8]。研究表明過(guò)渡期護(hù)理模式可以降低老年慢性病病人的醫(yī)療費(fèi)用和再入院率等[9]。本研究對(duì)應(yīng)用過(guò)渡期護(hù)理模式降低我國(guó)老年慢性病病人再入院率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為老年慢性病病人管理提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 年齡在60歲以上，患有慢性非傳染性疾病的病人及其家庭照顧者。排除手術(shù)治療康復(fù)出院及合并有嚴(yán)重精神類疾病的特殊人群。

1.1.3 對(duì)照措施及干預(yù)措施 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采取以過(guò)渡期護(hù)理模式為基礎(chǔ)的護(hù)理措施。美國(guó)過(guò)渡期護(hù)理保健協(xié)會(huì)(National Transitions of Care Coalition,NTOCC)提出，過(guò)渡期護(hù)理包括藥物管理、過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃、病人及家屬的教育、信息的傳遞、跟蹤隨訪照顧、醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療組織共同承擔(dān)責(zé)任7項(xiàng)基本干預(yù)措施[10]。納入文獻(xiàn)要求采取以上干預(yù)措施中的2項(xiàng)或多項(xiàng)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 再入院率,采用計(jì)數(shù)方式記錄病人再入院次數(shù)，計(jì)算再入院率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù) 主題：(老年+高齡+60歲以上)*主題：(過(guò)渡期+電話+家庭訪視+家庭-醫(yī)院+連續(xù)性護(hù)理+延續(xù)性護(hù)理+過(guò)渡期護(hù)理模式)。檢索時(shí)限為1990年—2016年。

1.2.2 中國(guó)知網(wǎng) 主題=“高齡”+“老年”+“60歲以上”并且主題=“過(guò)渡期”+“電話”+“家庭訪視”+“家庭-醫(yī)院”+“連續(xù)性護(hù)理”+“延續(xù)性護(hù)理”+“過(guò)渡期護(hù)理模式”。檢索時(shí)限為1979年1月1日—2016年7月1日。

1.2.3 Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù) TS=(old people OR aged OR elderly)AND TS=(transitional care OR telephone follow-up OR home visit*OR continuous care)；國(guó)家/地區(qū)限制為“大陸”“臺(tái)灣”“香港”和“澳門”。檢索時(shí)限為1990年—2016年。

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取 由兩名研究員按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)評(píng)定時(shí)間和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究員按照Cochrane Handbook(5.1.0.2011)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源。每項(xiàng)以“0”表示低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“1”表示中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“2”表示高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。各項(xiàng)評(píng)價(jià)均為“0”，則發(fā)生各種偏倚可能最小，文章質(zhì)量為A級(jí)；一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)為“1”，則發(fā)生偏倚可能性中度，文章質(zhì)量為B級(jí)；一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)為“2”，則發(fā)生偏倚可能性高，文章質(zhì)量為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，對(duì)兩人的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，意見(jiàn)不一致處由兩人討論達(dá)成共識(shí)或請(qǐng)第三方仲裁后評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)6 393篇，其中中文5 893篇，英文文獻(xiàn)500篇。借助Note Express的查找重復(fù)題錄的功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)3414篇，納入2 979篇；通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要剔除文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)2 813篇；通過(guò)閱讀全文剔除研究設(shè)計(jì)不符的文獻(xiàn)84篇；剔除結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)73篇，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇，其中中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)2篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況 納入的9篇文獻(xiàn)分別來(lái)自香港、廣東、湖南、四川、河南、武漢、新疆，共計(jì)2 442個(gè)樣本，其中有關(guān)冠心病2篇、慢性心力衰竭2篇、糖尿病2篇、老年慢性病3篇。過(guò)渡期護(hù)理模式的干預(yù)措施包括出院前評(píng)估、出院前針對(duì)性指導(dǎo)、健康教育、用藥指導(dǎo)、出院隨訪(電話隨訪、家庭訪視和門診隨訪)、建立出院支持系統(tǒng)等。干預(yù)持續(xù)時(shí)間為4周至12個(gè)月。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9篇文獻(xiàn)中，文獻(xiàn)質(zhì)量B級(jí)5篇，C級(jí)4篇。其中4篇文獻(xiàn)[12-15]為完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1篇文獻(xiàn)[16]為半非同期對(duì)照試驗(yàn),其余4篇文獻(xiàn)[17-20]未報(bào)道隨機(jī)分配方法；納入的9篇文獻(xiàn)均未報(bào)道實(shí)施分配隱藏及實(shí)施分配方案隱藏的具體步驟和分組原則；4篇文獻(xiàn)[15,18-20]未提及數(shù)據(jù)完整性問(wèn)題；其中唐梅芳等[16]的試驗(yàn)設(shè)計(jì)為非同期隨機(jī)對(duì)照，張華等[19]研究的總樣本量為40，可能存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)措施和干預(yù)時(shí)間對(duì)再入院率的影響 各研究的干預(yù)措施差異較大。病人隨訪主要通過(guò)電話隨訪、家庭訪問(wèn)、門診隨訪或其中兩項(xiàng)相結(jié)合的方式進(jìn)行，其中6篇文獻(xiàn)[12,16-20]以電話隨訪方式進(jìn)行；2篇文獻(xiàn)分別以電話隨訪結(jié)合家庭訪視[14]及門診隨訪[15]方式進(jìn)行；Wong等[13]對(duì)家庭訪視、電話隨訪及常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：家庭訪視與電話隨訪分別干預(yù)可降低老年慢性病病人的再入院率，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)這兩個(gè)干預(yù)相結(jié)合時(shí)干預(yù)效果最好；5篇文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)病人進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，主要通過(guò)針對(duì)性健康教育[18]、發(fā)放教育資料[15]、建立QQ群和支持系統(tǒng)[16]、出院指導(dǎo)[17]及電話隨訪式健康教育[19]的方式進(jìn)行干預(yù)；3篇文獻(xiàn)[12-14]在出院前進(jìn)行病人評(píng)估；1篇文獻(xiàn)[20]對(duì)病人進(jìn)行了用藥指導(dǎo)。對(duì)照組均采用常規(guī)護(hù)理。 納入的9篇文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間跨度為4周至12個(gè)月，干預(yù)持續(xù)3個(gè)月～6個(gè)月的文獻(xiàn)5項(xiàng)，占納入文獻(xiàn)的55.56%。2篇文獻(xiàn)[12,16]的研究顯示干預(yù)1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)病人再入院率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Wong等[13-14]的2篇文獻(xiàn)得出相反結(jié)論，干預(yù)到4周時(shí)再入院率明顯低于對(duì)照組。3篇文獻(xiàn)[12,16，18]的干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，均采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，6個(gè)月時(shí)再入院率均顯著低于對(duì)照組。2篇文獻(xiàn)[17,20]的干預(yù)持續(xù)時(shí)間為12個(gè)月，研究顯示12個(gè)月試驗(yàn)組的再入院率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)措施和干預(yù)時(shí)間對(duì)再入院率的影響

3 討論

3.1 過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)能有效降低老年慢性病病人的再入院率 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入了9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究。分析過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)措施發(fā)現(xiàn)：我國(guó)老年慢性病過(guò)渡期護(hù)理的主要干預(yù)措施為出院后隨訪和進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，而對(duì)病人進(jìn)行出院后用藥指導(dǎo)的文獻(xiàn)較少，出院評(píng)估和出院計(jì)劃尚不完善。出院后隨訪主要以電話隨訪為主，本研究發(fā)現(xiàn)采取電話隨訪和家庭隨訪相結(jié)合的方式比單一方式更有利于降低再入院率。分析干預(yù)持續(xù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)：3個(gè)月～6個(gè)月是最常見(jiàn)的干預(yù)時(shí)間，并且干預(yù)效果穩(wěn)定。這與相關(guān)研究表明干預(yù)2周～6周是過(guò)渡期護(hù)理模式最佳干預(yù)時(shí)間的結(jié)論一致[21]。因此，建議今后過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)做好出院前評(píng)估和出院計(jì)劃，重視病人的用藥指導(dǎo)，出院隨訪采用電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合的方式，并且干預(yù)時(shí)間持續(xù)2個(gè)月～6個(gè)月。

3.2 本研究的不足之處 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的9篇文獻(xiàn)的干預(yù)措施和樣本量可能存在異質(zhì)性，干預(yù)措施在內(nèi)容、干預(yù)頻次和干預(yù)持續(xù)時(shí)間方面差異較大，且研究對(duì)象均來(lái)自我國(guó)不同地區(qū)，樣本量相差較大。在方法學(xué)質(zhì)量方面，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍偏低，文獻(xiàn)質(zhì)量均未達(dá)到A級(jí)，有4篇文獻(xiàn)未報(bào)道隨機(jī)分配方法，且均未報(bào)道使用盲法和分配隱藏。同時(shí)，由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能因?yàn)槲墨I(xiàn)收錄不全而存在結(jié)果偏倚。

3.3 啟示 隨著老齡化趨勢(shì)和患慢性病老年人比例逐漸增大，老年慢性病管理顯得尤為重要，特別是出院后的過(guò)渡期護(hù)理。為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，今后的研究應(yīng)注重試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，進(jìn)行多中心的大樣本研究，使研究結(jié)果更具臨床指導(dǎo)性，以形成適合我國(guó)老年慢性病病人的過(guò)渡期護(hù)理模式。

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Asystematicreviewoftransitionalcaremodeltoreducethere-admissionrateofelderlypatientswithchronicdiseasesinChina

NiYuanyuan，JiXuan，ShiLei，etal

(The First Hospital of Jilin University，Jilin 130000 China )

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.017

1009-6493(2017)29-3684-04

2016-10-30；

2017-09-01)

(本文編輯 崔曉芳)

倪圓圓，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：130000，吉林大學(xué)第一醫(yī)院；冀璇、石磊、李宏偉、李虹彥(通訊作者)單位：130000，吉林大學(xué)第一醫(yī)院。

信息倪圓圓，冀璇，石磊，等.過(guò)渡期護(hù)理模式降低我國(guó)老年慢性病病人再入院率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2017，31(29)：3684-3687.