城鄉醫保整合進程中圍繞基金情況的風險分析及思考

唐欣芽　王雋　王澤雨

城鄉醫療保險一體化是我國在推動醫療資源及公共服務均等化道路中的重要一步，在現階段存在的三種城鄉醫保制度中，城鎮居民醫保和新農合的并軌政策已在越來越多的地區得以推行，而因城鎮職工醫療保險的繳費模式和繳費水平明顯區別于城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險制度，故后兩者暫時還未達到與其并軌的條件。本文將圍繞城鎮居民醫療保險制度和新農合制度整合進程中醫?；鸬默F狀進行分析，并結合蘇南地區兩個典型區縣級城市的實際狀況，總結出城鄉醫保整合在區縣級城市推行所存在的問題，并提出相應的分析和思考。

一、城鄉居民醫保制度整合的現狀

（一）城鄉居民醫保制度在國家范圍內的推行

2016年01月12日，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，意見指出要統一基金管理，“城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理?；皙毩⒑怂恪艄芾恚魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用?！?/p>

（一）城鄉居民醫保制度在江蘇省的推行

2016年12月30日，江蘇省出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，意見指出“實行六個統一，統一后由人力資源社會保障部門承擔行政管理職能?！?/p>

（三）城鄉居民醫保制度整合前后的對比

城鄉居民醫保制度整合之前，急劇增加的醫療費用造成醫?；鸬闹Ц秹毫哟螅С鲈鲩L幅度大于收入增長幅度，很多地區甚至呈現了收不抵支的情況，基金存在“穿底”的風險。城鄉居民醫保制度整合之后，基金實行統一管理，雖然初期會導致資金缺口增大，但長期來看，參保人數將大大增加，參保人員年齡結構也得到了優化，使得醫?；鸬目癸L險能力和保障能力大大加強。

城鄉居民醫保制度整合之前，居民醫保和新農合分別隸屬人力資源社會保障部門和衛生部門管理，因為部門的管理方式和信息獲取時間存在差異化，且缺乏信息共享機制，造成了即使參保人以相同身份再次參合與參保，也不能識別的現象。城鄉居民醫保制度整合之后，其信息系統也將得到整合，減少了居民重復參保的情況，降低了政府的管理成本，避免了政府財政資源的浪費。

二、以蘇南典型區縣級城市為例分析城鄉醫保整合

在蘇南的區縣級城市中，我們選擇A、B兩市進行實地調研分析。A、B兩市地域相鄰，經濟發展水平相當，人口結構大致相同。其中，A市將在2017年6月中下旬對本地區全面推行城鎮居民醫保和新農合整合的醫保制度，而B市已完成城鄉醫保整合，并已運行近一年時間。

本文將以政策推行為界，將還未推行城鄉醫保整合政策的A市和已經推行城鄉醫保政策的B市進行對比，分析尚未推行城鄉醫保整合政策的A市需要作出的準備和已經推行城鄉醫保整合政策的B市可能面臨的風險，從而實現為蘇南地區其他區縣級城市推行城鄉醫保并軌提供借鑒經驗的最終目的。

（一）城鄉醫保并軌政策需要實現的四個統一——以A市為例

城鄉醫保整合政策的順利推行必須要滿足一定的要求，根據A 市的城鄉醫保整合政策，將對城鎮居民醫療保險和新農合在管理模式、籌資標準、報銷比例和醫保信息系統四個方面實現統一。

1.管理模式的統一。A市的城鎮居民醫療保險和新農合一直以來都是由不同部門分管，根據A市的實際經濟情況和人口分布情況，A市的農村人口遠遠大于城鎮居民人口，新農合的參保人數也遠高城鎮居民醫療保險的參保人數，城鎮居民的繳費標準和新農合的繳費標準較為接近，同時A市的上級城市已在2016年初在市區內實行城鄉醫保整合制度，由人社局統一管理?；谧陨韺嶋H情況和上級城市實施情況，A市計劃采取將城鄉醫保整合后劃歸到市人社局統一管理，從而使管理政策或政令在上下級部門中得到自上而下、協調一致地執行，實現城鄉醫療保險管理體制運行效率的提高。在統一管理模式的過程中，醫保中心負責人表示完整細致地對接流程是保證以后城鄉醫保并軌政策有效實施和規避醫?；鹗褂蔑L險的重要前提。

2.籌資標準和報銷比例的統一。對于A市來說，由于城鎮居民醫療保險的參保人數較少，根據“醫保待遇總體不降低，個人繳費不大幅度增加”的原則，總體上來看籌資的總標準沒有發生較大的變化。但是根據“醫保報銷就高不就低的”原則，城鄉醫保并軌后在的報銷比例將不低于原有的城鎮居民報銷比例。雖然并軌后中央和地方政府都會加大有財政補貼的力度，但對于類似于A市情況的城市來說，籌資金額沒有明顯提升但是由于報銷比例提升較大，醫保基金的支出將存在基金超支的風險。

對A市新農合運行情況進行數據分析：

從人數上來看，2012到1014年該市參合人數逐年上升，2014年到2016年度，參合人數基本在44.6萬左右，這應該才是A市的正常人口情況。其中2012年的39.43萬人誤差相對較大，數據處理中將2012年的數據舍棄，避免影響數據分析結果。對2013到2017年進行分析，參合人數的均值為44.11萬人，四年的基金支出呈現出增長的趨勢，這也是符合人們生活水平提高的社會事實的。到了2015年我們可以看出當年的基金結余呈現負值，原因在于2015年的各級籌資標準的總錢數下降了6.65%，結果就導致了結余為負。2016年各級籌資標準總量上升14.66，帶來了基金結余率的正向增長。分析四年的累計基金結余率，標準差為6.88，其中2016年的偏離程度最高。

根據國家衛計委在2014年在《關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》中規定控費的“數字”，即新農合基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年基金結余不得超過15%。由此看來A市在近五年內新農合基金情況總體來說較為良好，但在2015年新農合基金存在超支情況，而在2016年1～10月出現新農合基金結余過多的現象，存在不穩定因素，因此對于城鄉醫保整合過程中醫?；鸬幕I集和使用就更需慎重，既要防止過多結余現象的發生，同時還要盡量避免基金超支情況的出現。

3.醫保信息系統的統一。A市醫保信息系統的統一，主要是指與醫療機構HIS做接口的醫藥費用報銷系統和參保信息系統需要進行統一。原先城鎮居民和新農合參保人群的參保、籌資、報銷、統計口徑等信息都是分開的，在整合后將完全統一，對農民和城鎮居民不進行屬性上的區分，原先的城鎮居民一律按照普通農民的性質進行信息整理。以便實現醫療成本核算、就醫管理、費用支出等信息的統一管理。由于A是醫療信息系統處于初步發展層次，在醫保信息系統統一過程中應著重避免因系統設計不完善而造成醫?；鸫嬖陲L險，防止出現信息系統的不統一現象，制約城鄉醫保并軌實施的可能性。

（二）城鄉醫保并軌政策實施后的基金情況風險分析——以B市為例

城鄉醫保并軌政策在推行之后，必然會出現一定的問題和風險。經實地考察，B市確已實行城鄉居民醫保并軌政策，我們由此發現并軌政策實施后醫?；鹎闆r存在以下幾點風險點：

1.居民對并軌后基金使用方式及其具體流向存疑。對于并軌后的新型合作醫療保險基金使用方式及其流向問題，大多數被調查的B市群眾均表示并不了解。這其中，部分居民并不具有主動關注的態度，及即使心存疑惑但未主動進行深入了解；另一部分居民則抱怨途徑少且不夠便利，想了解卻不知如何了解。

2.電子信息系統及其配套設備建設不完善。在B市醫療機構中，我們對掛號系統進行了實際考察，發現雖然進入系統后顯示界面相同，但起始界面上依然存在農民醫保與城鎮居民醫保兩個入口。后經過調查得知該市目前仍是“雙卡制度”，存在著城鎮醫保與農民醫保兩套信息系統，信息系統的更新及配套設施的建設有些滯后，還未完善。

3.補償報銷不顯示明細，居民對于報銷是否公正公開存疑調查中，許多居民反映，雖然相較之前新農合“先墊付，后報銷”的方式，新型合作醫保所采取的“直接從就醫費用中扣除需報金額”，大大便利了百姓，但不能使居民們清楚地了解到報銷具體明細如報銷項目、報銷比例等。甚至有部分居民認為可能存在醫療機構故意多開藥、開貴藥的現象，因此對于報銷過程的公正與否存在著較大的質疑。

三、制度整合進程中醫?；鹚嬖诘娘L險分析

在對蘇南地區典型區縣級城市城鄉醫保整合為例做出分析研究之后，我們可以看到在進行城鎮居民醫療保險和新農合整合過程中，醫保基金的收繳、補助和使用等方面都會隨其并軌而發生變化，新變化帶來的基金使用風險和整合前遺留的基金使用風險，都要求整合政策的推行更加注重醫保基金的相關情況?？偨Y來說，存在的風險主要體現在以下三個方面。

（一）歸口管理部門的選擇具有復雜性

目前，在城鄉居民醫保整合進程中，各地區面臨著基金歸口管理部門的選擇問題，主要有以下三種管理方式：第一是劃歸人社部門統一管理；第二是劃歸衛生部門統一管理；第三是成立醫保管理委員會實行統一管理。

第一，劃歸人社部門統一管理。由于人社部門原本管理著職工基本醫療保險，將城鄉居民醫保統一到人社部門管理后，勢必會實現規模經濟、提高行政效率以及降低行政費用。但是人社部門大部分是專業管理人員，對于醫療知識的掌握程度有限，存在著制定政策與標準缺乏醫療專業性的風險。這種專業上風險性的存在就需要人社部門加大醫學人才的引進與培養力度，從而實現有效監管。

第二，劃歸衛生部門統一管理。由于衛計委在監管醫療服務上具有專業優勢，故有利于實現醫保服務方和籌資方的合作。但是衛生部門在管理醫療機構的同時管理醫?；穑瑫霈F既是“裁判員”又是“運動員”的情況，這不利于醫?；鸬牧己眠\作。

第三，成立醫保管理委員會實行統一管理。由于我國醫療保險制度的實質是保險制度，要適應市場經濟體制下人員流動性的要求，同時起到社會保護作用，而單獨建立醫保管理委員會不能適應流動性的要求。

（二）醫?；鹬С鍪褂们芬幏?/p>

經查閱2017年1月25日發布的《中華人民共和國審計署審計結果公告[2017年第一號]——醫療保險基金審計結果》，可以看到“2015年和2016年上半年，審計地區基本醫療保險基金收入12692.81億元，……基金支出10081.15億元，……期末基金累計結余9769.38億元，其中統籌基金6602.95億元，個人賬戶3166.43億元。”[1]從報告中我們可得知，部分地區存在一定程度的不正當使用醫保基金的情況，或用作其他社會保障支出，或被挪用作對外借款，這樣被不規范使用的基金總額高達25.46億元。

（三）存在騙、套取醫?；瓞F象

有部分醫療機構和零售藥店通過“虛假就醫、分解住院”[1]以及多開藥、開貴藥等方式對醫?；疬M行騙取與套取，以增加自身收入，還有些個人也以虛報異地就醫來騙取醫保基金。

（四）城鄉醫保并軌進程中前后制度的銜接不到位

由于是從城鄉醫保分離向城鄉并軌轉變，前后兩種制度在進行銜接時易出現交接不到位的問題，如有些地區的負責機構由醫保中心轉為人力資源與社會保障局，在責任交接以及基金移交時便會產生責任風險，總體統籌不夠有力，無法確實避免交接過程中貪污、中飽私囊等問題。

（五）城鄉醫保整合中面臨的巨大資金缺口

就現有數據來看，城鄉醫保并軌的整合過程中正面臨著產生巨大資金缺口這一問題，主要表現在以下兩個方面：

1.農民醫保與城鎮居民醫保個人繳費水平存在巨大差異。我國原本普遍實行農民醫保與城鎮居民醫保兩種制度分開的政策。這種情況下，由于城鎮居民普遍收入及生活水平高于農村居民，因此兩者籌資繳費水平差異較大。就調查得，B市（見下文詳細敘述）在2004年，實行的新農合籌資政策為政府補助120元，個人繳費30元；而城鎮居民醫保的籌資政策則為個人繳費170元。城鎮居民的繳費水平近6倍于農民。而城鄉并軌實行后，兩者籌資水平達到一致，必然傾向于更靠近農民原本繳費水平，因此每年的個人籌資大大減少，同時將農民的報銷比例和報銷范圍升至城鎮居民水平后，所需資金增加。這一增一減導致城鄉醫保整合后年結余基金的下降，甚至年使用多于年籌措，導致資金缺口的產生。

2.整合后的醫?；鸨O管制度不夠嚴格。我國目前尚處于由新型農民合作醫療保險向新型醫療合作保險（即城鄉醫保并軌）轉型的過渡階段，城鄉醫保并軌政策推行時日尚短，還未普及全國，因此對于整合后的基金使用與管理方面的監管制度也不夠完善，很可能會產生以公謀私、非法挪用侵占醫?；鸬葐栴}。這更加劇了資金缺口這一問題。

城鄉醫療保險的整合是有利于民生的大事，關乎社會醫療公共服務均等化?，F階段我國城鄉醫療保險的整合正處于起步階段，也是發展的重要階段。在這一階段中，面臨著較大的風險，還有許多亟待解決的棘手問題，比如歸口管理部門的多樣性和復雜性，再比如巨大的的資金缺口等等。

要想實現這些問題的解決，就必須要在城鄉醫保并軌中既要依靠國家的制度建設、財政支持和各級政府的因地制宜的實施辦法，也要依靠人民群眾，只有廣大人民群眾在享受醫保整合帶來的福利時，關注醫療保險基金的走向，了解醫保政策的變更并及時監督，才能最終實現城鄉醫保并軌進程的加快。

參考文獻

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基金項目：南京審計大學大學生實踐創新訓練計劃項目資助。