試論腹腔鏡膽囊切除手術中單病種的限價管理

邱梅，周華

德陽市人民醫院，四川德陽 618000

試論腹腔鏡膽囊切除手術中單病種的限價管理

邱梅，周華

德陽市人民醫院，四川德陽 618000

目的在現如今的生活中，人民老百姓面臨著一個非常棘手的問題—看病難，為了相應的解決一部分看病難的問題，該文就腹腔鏡膽囊切除手術的臨床路徑可以在其單病種限價管理中所起到的作用來進行一系列探討。方法通過對300例手術患者進行分組研究，得出“優化臨床路徑”這個方法，是否切實可行。進行平均分組，每組150例患者，男女沒有特定分配，一組為實驗組，在原有的術后護理的基礎上，加入制定的術后特定恢復計劃另一組為對照組，按原有護理方法進行護理。結果觀察兩組患者最后的康復情況，自理能力，醫療費的多少，然后發現實驗組的患者對這次住院的滿意程度遠遠高于對照組。結論通過該文研究，其主要結論為根據上述實驗結果可以證明，“優化臨床路徑”對于患者來說，一方面便宜了醫療費，另一方面還進行了更為完善的術后護理，因此這個方法不但切實可行，而且在以后，還會受到各大醫院的爭相引進。

臨床路徑；膽囊手術；限價管理

臨床路徑就是臨床路徑小組的成員，根據自己所負責的患者的病情，進行研究探討，得到比原來的護理方法更加精確和完善的新型護理方法，以便于使患者在得到恢復治療的同時，又可以適當減免醫療費用[1]。為了解決"看病難，看病貴"這一惡劣現象，該院對腹腔鏡膽囊切除手術進行研究，決定實施單病種限價醫療護理服務，從而使患者不但得到更為優良的護理服務，也供他們減免了一些，本不該花的冤枉錢。為保證“優化臨床路徑”這一方法的有效實施，醫院人員進行了專門的研究，并且取得令人滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2016年3—10月，在該院微創中心治療過膽結石，膽囊息肉的消化道疾病患者300例，平均年紀50歲，患病時間最長的長達20年，其中女性患者居多，占65%，男性患者占35%。這些患者均符合以下情況：①相關癥狀：無法吃含脂肪量高的食物，經常惡心嘔吐，并且消化不良，并伴隨腹痛；②患者體征：右上腹壓痛，并反復發作；③血常規檢查:白細胞異常；④彩超診斷：膽結石或患有膽囊息肉等。

將這300例患者進行平均分組，每組150例。其中男女混合，一組為實驗組，一組為對照組。實驗組在進行常規術后回復護理的基礎上，加入“臨床最優路徑”這一方法，對照組進行常規護理。

2 進度安排

2.1 準備階段

對2016年6—10月的醫院有關腹腔鏡膽囊切除手術的手術相關費用指標，進行收集整理，然后按照四川省手術費的最高限價進行估價，從而進行臨床路徑的最優化路徑的制定，對手術費用，進行依次減免[2]。醫院成立:①臨床最優路徑專家委員會；②成立單病種限價醫療臨床路徑實施管理小組，并且以科室為單位。

2.2 設計階段

“優化臨床路徑”也就是指醫護人員，在患者手術以后，通過對病情的了解，制定一系列的護理流程，而可以使患者減少不必要的費用，并且還可以得到更加切合患者本身情況的恢復治療，使得患者還可以縮短住院時間，減免住院費用[3]。在此過程中專家會根據近5年來，所有的相關患者的恢復情況，記錄會出現的術后并發癥，并且依據患者的飲食、康復訓練等一系列術后恢復的項目進行流程制定和恢復安排。當然，還應該制定相關的協議書和記錄表等。

2.3 執行階段

患者在入院手術以后，接受術后恢復治療的時候，采用“臨床最優路徑”標準化的護理流程進行恢復護理，這個時候醫院的相關護理人員，不僅要進行流程規范操作，更要跟患者講解什么是“臨床最優路徑”，因為這個方法對于患者來說還是一個新鮮名稱[4]。一定要進行充分講解，得到患者認可，患者才會積極配合治療。相關醫生，護士，應該聯合放射科，手術科等科室，進行治療表的制定，每天按照表格內容進行恢復檢查訓練。

在制定了相關表格以后，護士應該起到一個監督指導的作用，使得患者可以嚴格按照規范的流程得到護理。在表格上，每一項專業恢復訓練以后，都會有對應的健康情況指標，護士應該嚴格檢測數據，然后在選項欄后面，進行“打勾”或者“畫叉”，以便于醫生對患者情況更好的了解。這所有的一切，都應該在患者家屬的參與下進行，以防出現其他情況，如需要繳納額外的費用，患者家屬不愿意拿錢，而出現醫患糾紛。

2.4 評價指標

評價指標包括醫療指標和護理指標。醫療指標分為：患者的住院時間，患者每天的平均費用，患者對治療情況的滿意度[5]。護理指標分為4個：①患者術后有無并發癥；②患者經過一段時間的恢復護理以后的自理能力；③根據基礎護理質量評價表，來計算基礎護理質量是否合格（基礎護理質量合格率=檢查項目合格數/檢查總項目數×100%≥90%）；④對患者普及健康知識，使其可以積極配合治療。以健康教育評價為基礎制定評價表，以術后相關護理知識為基礎，制定健康教育的評分表。

3 研究效果對比

2015年該院普外科（肝膽外科、胃腸甲狀腺外科、胃腸血管外科）行膽囊切除術（包括開腹膽囊切除、開腹膽囊切除＋腹腔引流、腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除＋腹腔引流）患者的人均費用為12 520元，比四川大學華西醫院高出近4 000元。為探究該院膽囊切除手術患者總費用上升的原因，故將2015年普外科膽囊切除手術患者費用從費用結構、費用流向及個案費用明細等方面進行分析說明,希望能為單病種醫療費用控制提供參考依據。

3.1 住院時間對費用結構的影響

對于病患的術后恢復處理，實施“優化臨床路徑”管理前后，恢復指標比較見表1和表2。

對不同住院時間的患者費用進行分析可看出，在費用結構中，受住院時間的長短影響最大的是藥品費。見表1。

表1 不同住院時間的人均費用結構情況（元）

3.2 腔鏡手術與開腹手術費用對比

2015年膽囊切除患者共計1 422臺次，腔鏡手術1 272臺次，占89%，開腹手術150臺次，占11%。總費用差異不大，這與開腹膽囊切除多為解剖條件不佳無法使用腔鏡的病例有關，也必然使費用增加。從費用結構來看，腔鏡手術較開腹手術材料費及手術費增幅較大。見表2。

表2 不同手術方式的人均費用結構情況（元）

4 討論

4.1 有效管理了單病種限價醫療

一項新的成果出臺，有好處也會有風險，雖然醫生和護士對護理流程計劃的都非常好，可是患者到底能不能得到更好的恢復，也是醫生比較擔心的問題，因為畢竟是一個理想化的方案，患者的身體一旦出現其他意外情況，將會出現怎樣的后果，誰也無法估量[6]。所以，這就要求，相關的醫生和護士，在患者進行恢復的時候，密切關注健康值和恢復值，一旦出現沒有按照臨床路徑所指的未來方向發展的情況，一定要做詳細記錄，并且與其家屬做溝通交流，然后結合醫師的指導方案，做下一步的治療。“優化臨床路徑”的應用為單病種限價醫療起到了一個監督管理的作用，保證了患者可以得到更加優質的服務，并且產生醫患之間的信任關系，提高醫院的名譽，并且取得更好的社會效益，從而進一步打造質量品牌。

4.2 很好減免了患者的住院費用

隨著住院人口的不斷增加，醫院外科室有時候醫生和護士不夠用，每天掛號預約的人絡繹不絕，為了解決患者久病得不到治療的這一現象，只能從其他部門臨時借調醫生和護士[7]。由于其他科室的護士不是專業了解這一病情的，所以很多病患，在術后都沒有得到專業的術后恢復護理，從而導致醫院呈現工作效率低下這樣的局面，為了保證醫患關系，醫院采取"臨床最優路徑"，縮短病患住院時間，減免了醫療費用，并且采用更加規范的護理。

4.3 成功保證了較高的護理質量

為了給予患者最好的護理方式，使得患者可以即得到了最好的護理流程，又減免了不必要的檢查費和醫藥費，所以醫院相關人員，根據患者的情況，進行大量研究，得出來了“臨床最優路徑”，這一方法不僅在我國得到了大力使用，早在美國，就已經有多家醫院進行了此方法的使用[8]。“臨床最優路徑”有規范的流程，這樣既避免了護理人員在做術后恢復的過程的時候出現漏洞，影響了病人的正常恢復，又因為合理的價錢使得客戶可以接受這樣的治療方案，從而積極配合治療，這樣就可以得到事半功倍的效果，并且減少術后并發癥的發生。同時，這樣互相配合的優化方案，也可以得到醫生與護士之間因為醫術相差，而完成不了的事件的互補，讓術后護理變得更加規范化[9]。

5 結語

單病種控費作為深入開展“合理檢查、合理治療、合理用藥、規范收費”活動的重要舉措，醫務部、護理部、普外科、手術室、麻醉科多部門聯動，將快速康復理念貫穿于患者住院治療特對是圍手術期全過程，優化和細化臨床路徑、制定標準手術流程和麻醉方案，規范藥品耗材使用并達成院內共識[10]。總之，通過該文研究為了解膽囊切除單病種手術的價格管理問題提供了一些參考，也為患者節約開支，減少經濟負擔具有一定的現實指導意義。

[1]周建玲.單病種質量管理與費用控制的幾點體會[J].中國現代醫學雜志，2010(14):2218-2220.

[2]康海燕.單病種限價實施中的問題與思考[J].中國衛生事業管理，2008(6):367-368.

[3]龍秀紅，胡艷寧，岑潔霞，等.臨床路徑在單病種限價管理中的應用[J].護士進修雜志，2007(19):1751-1752.

[4]郭娟，李起棟，鄭章清.單病種限價收費中臨床護理路徑的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2007(10):751-752.

[5]麻立娟，黃曉嶺，韓磊.臨床護理路徑在單病種護理質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2007(12):59.

[6]盧章云.臨床路徑在單病種醫療護理管理中的應用[J].中國實用護理雜志，2006(7):66.

[7]任愛玲,尚培中,周鳳桐,等.單病種限價收費與臨床路徑管理[J].河北北方學院學報，2006(5):65-66.

[8]李敏娜，李樹貞.臨床路徑是全面提高服務質量的有效途徑[J].護理學雜志，2003(3):240.

[9]楊天桂，劉芳，黃勇.臨床路徑(Clinical pathways)—一種單病種質量管理的現代新模式[J].中國衛生事業管理，2002(8):498-499.

[10]張曉明.臨床路徑是培養護理專家的重要途徑[J].護士進修雜志，2002(6):431-432.

R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2017）08（c）-0155-03

2017-05-27）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.155

邱梅（1980－），女，四川德陽人，本科，主管護師，主要從事醫院運營管理工作。