支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應用及灌洗液培養結果分析

于珊玲 劉菲菲 劉豐遂 徐淑鳳 趙磊

支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應用及灌洗液培養結果分析

于珊玲1劉菲菲2劉豐遂1徐淑鳳2趙磊3

目的研究纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗在重癥肺部感染中的臨床應用價值，并分析肺泡灌洗液病原菌及耐藥性情況。方法86例重癥肺部感染患者隨機分為治療組和對照組各43例，兩組均給予常規治療，治療組在其基礎上采用經纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗術進行治療，對照組用普通吸痰機常規吸痰，觀察兩組臨床治療效果，并對治療組肺泡灌洗進行細菌培養和藥敏試驗。結果治療后兩組患者PaO2和SpO2水平均升高，而PaCO2水平均明顯降低，兩組治療后比較(P<0.05)，治療組患者在咳嗽消失時間、喘息消失時間、體溫恢復正常時間、肺部啰音消失時間、胸部X線陰影消失時間和住院時間明顯低于對照組(P<0.01)，重癥肺部感染患者以革蘭氏陰性桿菌感染最為主要，其中鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見，并且對臨床上常用的抗生素耐藥性均較高。結論支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應用效果較為理想，灌洗注入抗生素應當選擇敏感的藥物，以提高臨床治療效果。

支氣管肺泡灌洗；重癥肺部感染；病原菌；耐藥性

重癥肺部感染是呼吸內科常見的危重癥之一，常是由一種致病力較強病原菌或多種病原菌混合感染所致，患者的支氣管存在大量的粘稠分泌物，導致患者的呼吸功能嚴重受阻，部分患者會發生呼吸衰竭，從而危及生命安全[1-2]，因此及時有效的清除氣管內的分泌物，解除氣道阻塞，成為治療重癥肺部感染的關鍵措施，為此在全身用藥的同時，本研究同時采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進行治療，并分析灌洗液中細菌分類及耐藥情況，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月到2016年9月間來我院呼吸內科進行治療的86例重癥肺部感染患者為研究對象，均符合下列標準：① 重癥肺部感染的診斷標準符合美國感染性疾病和胸科會的相關診斷標準[3]；② 年齡≥18歲，<65歲；③ 理解本研究的目的，簽署知情同意書，同意參加本研究。排除：① 伴有免疫功能低下或者使用免疫抑制劑的；② 治療過程中發生死亡的；③ 有纖維支氣管鏡禁忌證的；④ 排除伴有呼吸衰竭的患者。按照數字表隨機分組的方案分為治療組和對照組各43例，其中治療組男性30 例，女性13 例;平均年齡( 45.35±8.32) 歲;平均病程(6.36 ± 2 31) d，對照組: 男性31例，女性 12例;平均年齡( 46.37±8.44 ) 歲;平均病程( 6.31±2.39) d，兩組患者一般資料比較(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1 治療方案：所有患者均給予抗感染、吸氧、霧化吸入糾正機體水、電解質平衡等常規治療，必要時給予人工氣道通氣治療，對照組在給予普通吸痰機常規吸痰，治療組則用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，采用2% 利多卡因進行霧化吸入麻醉，用PENTAX T40纖支鏡從鼻腔入路，在直視下清除氣管、支氣管以及葉段支氣管的分泌物，在病變部位給予37℃ 生理鹽水進行沖洗，10-20mL∕次，反復多次沖洗，直至吸入的液體清澈，將灌洗過程中灌洗液收集送細菌培養，然后注入抗生素，每周2次,連續治療2周。

2 灌洗液培養：細菌培養和藥敏試驗均由我院檢驗科經驗豐富的檢驗醫師完成，采用法國生物梅里埃公司生產的血藥敏瓊脂培養基,采用紙片擴散法進行藥敏試驗,判讀標準依據美國臨床實驗室標準化研究所的標準進行判斷[4]，采用肺炎鏈球菌(ATCC 49619) 為質控菌株。

三、觀察指標

1 觀察兩組患者治療前和治療兩周后氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓( PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)和PH值變化情況。

2 觀察兩組患者咳嗽消失時間，體溫恢復正常時間，啰音消失時間，白細胞恢復時間，胸片恢復時間，住院時間等情況。

四、觀察指標

結 果

一、兩組治療前后血氣指標

治療前PaO2，PaCO2，SpO2和PH值水平兩組比較(P>0.05)，治療后兩組患者PaO2和SpO2水平均升高，而PaCO2水平均明顯降低，兩組治療后比較，P<0.05，(見表1)。

二、兩組臨床指標改善時間比較

治療組患者在咳嗽消失時間、喘息消失時間、體溫恢復正常時間、肺部啰音消失時間、胸部X線陰影消失時間和住院時間明顯低于對照組，P<0.01，(見表2)。

表1 兩組治療前后血氣指標

與治療后比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：#P<0.05

表2 兩組臨床指標改善時間比較

三、病原菌分布情況

43例肺部感染分離出病原菌72株，其中革蘭陰性菌52株(72.22%)，以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌較為常見；革蘭陽性菌18株(25.00%)，以金黃色葡菌菌、表皮葡萄球菌最為常見；真菌2例(2.78%)，(見表3)。

表3 肺部感染患者病原菌分布

四、常用抗菌藥物的耐藥率

鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌對大部分抗生素均具有較高的耐藥性，而對于多粘霉素及阿米卡星較為敏感，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對阿米卡星，頭孢吡肟敏感性較高，(見表4)。

討 論

一、重癥肺部感染的治療

重癥肺部感染主要是由一種或者多種致病力較強的耐藥細菌感染導致患者支氣管黏膜局部發生炎癥，患者氣道內分泌物增多，容易發生氣道堵塞以及局部水腫，同時感染等因素會導致肺泡表面活性物質減少，因此患者常伴有肺不張的發生，容易導致呼吸衰竭的而危及生命安全[5], 因此對于重癥肺部感染的治療關鍵是迅速有效的清除氣道內的分泌物，改善患者的通氣功能，但是臨床上常規的全身應用抗生素結合吸痰治療，存在抗生素濃度無法在病灶處達到最低抑菌濃度，因此全身用藥療效欠佳，存在一定的局限性[2],本研究在內科治療的基礎上采用纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進行治療，結果顯示：采用支氣管肺泡灌洗治療的患者治療后PaO2和SpO2水平明顯高于采用常規治療的對照組患者， PaCO2水平明顯低于常規治療的患者，并且在臨床指標改善時間及住院時間均明顯低于內科常規治療的患者，這一結果說明支氣管肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床效果明顯，這可能因為：纖維支氣管鏡可以在直視下操作，相對于內科的吸痰術更為直觀，可以直達病灶處，徹底清除氣道分泌物，從而有效的改善患者通氣換氣功能[6-8]。傳統的全身使用抗生素，因為存在血-支氣管屏障和肺泡-毛細血管屏障，同時因為分泌物對病灶組織的包裹等因素，導致病灶局部的抗生素濃度遠遠達不到最低的抑菌濃度，存在明顯的局限性，而纖支鏡不但可以有效的清除分泌物，而且在清除分泌物后可以將抗生素灌注到病變支氣管及肺泡內，從而避免了全身用藥的局限性，使病灶組織內的抗生素濃度達到有效的抑菌濃度[9]，因此臨床療效較為明顯。

表4 主要致病菌病原體的耐藥性檢驗結果

二、重癥肺部感染的病原菌及耐藥性分析

纖維支氣管鏡在清除分泌物后可以將抗生素直接注入病灶內， 但是隨著越來越多廣譜抗菌藥物的應用，肺部感染病原菌的構成比發生了明顯的改變，特別是重癥肺部感染患者常常已經經過多種抗生素治療，耐藥菌的比例較高，因此有必要分析重癥肺部感染的病原菌及耐藥性分析，在藥敏培養之前進行經驗性的抗生素治療，目前常規的血液和痰液培養敏感性低，并且存在上呼吸道的細菌對標本的污染，而支氣管肺泡灌洗進行細菌培養和藥敏試驗，能有效避免上述標本的局限性[10]，因此本研究采用支氣管肺泡灌洗進行相關培養，結果顯示：重癥肺部感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌比例高達72.22%，其中以鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見，并且耐藥情況較為嚴重，存在多重耐藥。本研究的結果顯示鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星和多粘霉素較為敏感，而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對阿米卡星，頭孢吡肟敏感性較高，本研究結果顯示阿米卡星在重癥肺部感染的常見病原菌中均具有較高的敏感性，這與以往的李泰階等[11]的研究結果相近，該研究顯示鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮‐舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等的耐藥率不斷升高，而對阿米卡星的耐藥率逐年下降,因此可以在藥敏結果出來前作為注射用藥的備選藥物之一，但它屬氨基糖苷類抗菌藥物，因此存在腎功能障礙的患者需謹慎使用。

綜上所述，本研究認為纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗進行治療重癥肺部感染，臨床療效確切，重癥肺部感染患者以革蘭氏陰性桿菌感染最為常見，并且耐藥情況較為嚴重，需要引起臨床高度重視。

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Applicationofbronchoalveolarlavagefluidtoseverepulmonaryinfectionandanalysisoflavagesolutionculturing

YUShan-ling,LIUFei-fei,LIUFeng-sui,XUShu-feng,ZHAOLei

DepartmentofSevereMedicine,QinhuangdaoMunicipalFirstHospital,Qinhuangdao,Hebei066000,China

ObjectiveTo research the clinical application value of bronchoalveolar lavage fluid by fibrobronchoscopy on severe pulmonary infection and to analyze distribution and drug resistance of pathogenic bacteria.Methods86 patients with severe pulmonary infection were divided into the treatment group and the control group with 43 cases in each group. The conventional treatment was given to all patients, and sputum aspiration by fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage fluid were additionally given to the treatment group, while routine sputum aspiration machine to control group. Their treatment effect and implement bacterial culture as well as drug sensitive test on bronchoalveolar lavage fluid were compared.ResultsThe levels of PaO2and SpO2increased, while PaCO2decreased obviously in the two groups after treatment, and the improvement was more pronounced in the treatment group than in the control group (P<0.05). The time of disappearance of cough, time of recovery of body temperature,time of disappearance of pulmonary rales, time of disappearance of chest X-ray shadow, and hospital stay in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.01). Patients with severe pulmonary infection mostly were gram-negative bacillus, among which Acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae and escherichia coli were common with strong drug resistance against clinical common antibiotics.ConclusionThe application effect of bronchoalveolar lavage fluid on severe pulmonary infection is better, and the lavage injected antibiotics shall be sensitive drug to enhance clinical treatment effect.

bronchoalveolar lavage; severe pulmonary infection; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.002

河北省2016年度醫學科學研究重點課題計劃(No 20160788)

066000 河北 秦皇島，秦皇島市第一醫院 1. 重癥醫學科 2.呼吸內科3. 050000 河北 石家莊，石家莊市第五醫院內二科

2017-02-04]